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摘 要：[目的]公立医院改革是中国医药卫生体制建设中的重要环节，本文旨在探究如何完善现有的公立医院改革制度中取消药品加成与医疗服务价格调整两项措施，促进医疗卫生服务的可及性和公平性。[方法]经实地调研分析目前江苏省城市公立医院改革的问题，结合相关国内外的实践经验，提出相应的建议。[结论]我国应结合已经实施医药价格改革的地区的实施情况来完善改革的制度，建立科学的医疗服务价格调整制度，进一步规范医药价格体系。
关键词：公立医院；医药价格；医疗改革
中图分类号：D9
文献标识码：A
doi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.14.067
1 引言
从2015年10月31日开始，江苏省所有城市公立医院（包括三甲医院）全面推行医药价格改革，具体内容包括不再实行药品加成、重新制定医疗服务价格、调整政府在财政上的投入、调整医保支付方式、改革药品集中采购模式、制定出符合医疗改革要求的编制和人事薪酬制度、加强医院监督和考核以及强化医务人员执业行为管理等八个方面。医药价格改革的全面推行，目的在于使公立医院回归其公益性，有效控制医药费用的不合理增长。
公立医院医药价格包括两方面，一是指医院以及医务人员运用各种医疗卫生资源和技术手段，根据患者的实际情况有计划，有目的地提供检查，疾病診疗、手术，以及术后护理和用药等服务的价格，二是由医生开出处方，患者在医院药房购买的药品的价格。两者并称为医药价格。本文通过分析目前医药价格改革措施中取消药品加成和调整医疗服务价格两项措施的实施现状，对我国城市公立医院医药价格改革策略提出建议。
2 研究方法及资料来源
公立医院改革的最终目的，是为了切实满足人民群众的就医需求，通过调整和改进目前现有医疗政策，更好地服务于患者。及时了解就医市民对于改革的反馈可以更好的推进改革，由此，此次调研选取了南京鼓楼医院，江苏省人民医院以及江苏省中医院三家三甲城市公立医院作为调研地点，对前来问诊的病人及其家属进行随机调查。回收有效调查问卷共100份，并与其中部分受访者进行了深度访谈。此次调研主要围绕此次江苏省城市公立医院改革中取消药品加成与调整医疗服务价格两项措施，了解市民目前的就医情况及对于改革后医药价格的满意程度。根据调查问卷的结果，分析目前医药改革的效果以及患者在就医时真实的需求。
调查中男女比例较为均衡，男性市民共52人，女性市民48人。年龄主要集中在40至59岁，其次为60岁以上的市民，占22%。大部分参与此次调查的市民都购买了医疗保险，城镇居民和城镇职工医疗保险总数占到86%。基本情况如下图。本文对回收的有效调查问卷进行统计学分析，并对访谈结果进行整理，归类，由此对目前江苏省城市公立医院改革的实施情况做出评价，分析目前亟待解决的问题，以及讨论如何能够更好的推进改革工作的开展。
3 研究结果
3.1 就医流向的改变加重“看病难”，诊疗服务满意度较低
随着公立医院取消药品加成措施的推进，就医患者存在从基层医院上涌的现象。实地调研中有部分患者表示，在医院开药比在药房买药更加实惠，调查结果中，只有28%的患者表示药品价格较高。接受调查的市民中有64%的人表示在生病时会选择公立医院进行就医，其中大部分都购买了医疗保险。同时，在被问到目前公立医院存在的主要问题时，有84%的市民认为是在医院排队的时间过长，就医患者太多（见表1）。根据调查结果，目前患者对公立医院服务的满意度仅有28%，还有38%患者表示对目前的诊疗服务质量不太满意。由此可见，药品价格的降低在一定程度上缓解了患者在药品支出上的负担，但与此同时也加重了公立医院超负荷运营的情况，导致患者对医院服务的满意度较低，不利于良好医患关系的建立。
3.2 设定药占比标准，医生存在增加检查项目的行为
为了降低医院药品成本的支出，许多公立医院都将药占比和门诊处方金额作为考核的项目，不仅将其与当月绩效奖金联系起来，还要对照医院的目标值，对科室或者医生超过部分按比例进行扣除。于是，临床科室的医生将会十分注重药占比，甚至将此作为第一考虑因素。但为了保证医疗服务的总收入，有的医生可能会增加医疗服务检查项目，而不从检查的必要性和患者的经济性上全面的考虑。在此次调查中，有48%的患者感觉在以往的就医过程中医生存在开大处方（见表1）、使用高价药和增加不必要的检查项目的行为。但由于信息的高度不对称，医生与患者之间很难形成有效的监督制约机制。
3.3 总体诊疗费用没有明显下降
实行药品零差率政策之后，药费的增长得到了一定程度的控制，但依然无法有效遏制总体的医疗费用上涨的趋势。目前医疗费用仍然是市民生活中较重的负担之一。在此次调查结果中，只有34%的患者认为当前能够负担自己的医疗费用，其中大部分都购买了医疗保险，在这部分人的医疗费用支出中，有50%到70%不等的费用是能够得到报销的，实际支出的费用相对而言能够负担。还有将近三分之二的人认为当前的医疗负担较重，对自己的生活质量有一定的影响，其中也包含了已购买医疗保险的患者，但是仍然感觉医疗负担较重。在对城市公立医院医药价格改革的实施效果进行调查时，虽然有接近40%的患者认为药占比有所下降，但只有10%的被调查者表示医疗费用有所降低，可见单一的控制药品费用并不能够完全达到医药价格改革的效果。
3.4 医疗服务价格缺乏层次
医疗服务可以按照不同的标准分为很多类型，它们的成本计算方式也不尽相同，但是现在医疗服务价格差距较小，存在“一刀切”的现象，医疗服务价格缺乏层次。主要体现在以下两个方面：第一，不同级别的医院医疗服务价格的差距较小。随着我国医保制度的不断完善，人们更加愿意去设备更加先进，服务更加完善的医疗机构就医，也就是以上提到的就医流向改变的现象。这使得大医院的运营处于超负荷状态，社区医疗服务机构的就诊率不足。 第二，不同消费层次医疗服务价格差距不明显。居民的消费结构根据个人的消费习惯和水平可以分为底层，中层，亚高层，高层四个类型。消费层次也不尽相同，目前江苏省政府统一定价的模式很难满足这一需求。在调研中有部分患者表示，虽然在大医院需要耗费很长的时间排队，但是由于他们更加信任公立医院（三甲医院）的治疗效果和质量，加上目前医疗服务价格相差很小，大部分患者更加愿意选择到鼓楼医院、省人民医院等三甲医院进行治疗。
4 对策与建议
城市公立医院医药价格改革并不是一个独立的政策，它的顺利实施需要各项措施的配合。改革的成败关键在于能否给患者带来切身利益的增加，能否得到公众的认可。调整医疗服务价格是取消药品加成之后对公立医院重要的补偿措施之一，两项措施的协调应该更加科学合理化，才能推进公立医院改革工作顺利开展。因此，通过整合调研中反映出的问题以及所获取的建议，本文对城市公立医院的改革提出一些参考建议。
4.1 增加政府投入，落实对公立医院的补偿
卫生总费用占本国总GDP的百分比可以在一定程度上反映一个国家对社会医疗服务的投入水平，国际上通行的基本要求是卫生费用占该国的GDP比重不低于百分之五。从我国2009年开始推行公立医院改革以来，在卫生事业的投入上有了一定比例的提高。即使如此，在调研的访谈过程中，仍然有许多地方医院管理人员表示，医院运行存在资金问题。因此，政府应进一步加大对公立医院的财政投入，通过优化公立医院的财政补贴提高医院的成本效率，缓解取消药品加成之后所带来的医院运行成本问题。
4.2 大力推行分级诊疗机制，合理配置医疗资源
在就医需求不断增加的今天，传统的就医模式已经不能满足公众的需求，并且大大降低了医疗资源的使用效率。我国应借鉴欧美国家的分级诊疗模式，根据公共卫生资源的实际情况以及居民的基本医疗需求，确立公立医疗机构的规模，整合资源，合理分配医疗服务体系。居民看病先到附近的社区卫生服务机构进行治疗，如果有需要的话，再根据实际情况进行转院。同时，发挥区域医疗联合体（医联体）的资源共享作用，缩小地区之间医疗服务水平的差异。
4.3 规范医疗服务价格的制定标准
江苏省目前正在使用的医疗服务价格是以《江苏省医疗服务项目价格手册》为依据。这本价格手册是根据2001年的成本测算出来的，距今时间已经十分久远。随着医疗改革的推进，对于医疗服务价格的设定也应作出相应的调整，在日本，国内的医疗服务的价格均统一制定，以点数的形式表现（10日元/点）。即医疗保险认定的医疗机构的收费基准，必须按照中央社会保险医疗协议的诊疗报酬基准，以诊疗过程中难易程度作为评点的标准，制定成“诊疗报酬点数表”。对照点数表进行计算，每点分值为十日元。收费标准中详细规定了每一项治疗措施所收取的“点数”，最后患者在结算医疗费用时，按照累积的点数进行付费。在医疗价格制定之后，日本政府还会对其进行两年一次的调整，保证现行的医药价格标准能够与日本的经济情况以及医疗机构的运营情况相适应。诊疗报酬制度极大的控制了乱收费的行为，我国在调整医疗服务价格时同样可以参照这种形式，进一步规范医疗服务价格的制定。
4.4 进一步规范、调整医疗服务价格体系，分级别制定医疗服务价格
本轮公立医院医药价格改革仅仅依据取消药品加成的损失额度来测算医疗服务价格调整的幅度，也就是用医疗服务价格的上涨来弥补药品价格下降带来的损失。未与实际医疗服务价格的劳动价值相联系，调整的方式过于单一。今后政府在进行医疗服务价格调整的过程中，可以适当引入市场竞争机制，对医院和医生的服务进行评价分级，按照服务级别制定指导价格。其目的是科学合理的对医疗服务进行定价，同时达到引导病患根据自身实际情况选择医院和医生，达到分流病人的目的。
参考文献
[1]余奕卉.广东省取消药品加成后医疗服务价格调整专题研究[D].北京：电子科技大学，2012.
[2]城市公立医院医药价格综合改革的指导意见（苏价医[2015]234号）[Z].
[3]王炳毅.政府医疗管理模式重构研究[M].北京：人民出版社，2008：2.
[4]张艺.成都市医疗服务价格规制研究[D].北京：电子科技大学，2003.
[5]胡晓，周典，吴丹等.公立醫院取消药品加成利弊分析[J].中国卫生事业管理，2011，（01）：3235.
[6]Chen Z，Barros C P，Hou X.Has the medical reform improved the cost efficiency of Chinese hospitals？[J].Social Science Journal，2016，53（4）：510520.
[7]吕学静.日本医疗点数付费方式及借鉴[J].中国医疗保险，2010，（06）：5859.
关键词：公立医院；医药价格；医疗改革
中图分类号：D9
文献标识码：A
doi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.14.067
1 引言
从2015年10月31日开始，江苏省所有城市公立医院（包括三甲医院）全面推行医药价格改革，具体内容包括不再实行药品加成、重新制定医疗服务价格、调整政府在财政上的投入、调整医保支付方式、改革药品集中采购模式、制定出符合医疗改革要求的编制和人事薪酬制度、加强医院监督和考核以及强化医务人员执业行为管理等八个方面。医药价格改革的全面推行，目的在于使公立医院回归其公益性，有效控制医药费用的不合理增长。
公立医院医药价格包括两方面，一是指医院以及医务人员运用各种医疗卫生资源和技术手段，根据患者的实际情况有计划，有目的地提供检查，疾病診疗、手术，以及术后护理和用药等服务的价格，二是由医生开出处方，患者在医院药房购买的药品的价格。两者并称为医药价格。本文通过分析目前医药价格改革措施中取消药品加成和调整医疗服务价格两项措施的实施现状，对我国城市公立医院医药价格改革策略提出建议。
2 研究方法及资料来源
公立医院改革的最终目的，是为了切实满足人民群众的就医需求，通过调整和改进目前现有医疗政策，更好地服务于患者。及时了解就医市民对于改革的反馈可以更好的推进改革，由此，此次调研选取了南京鼓楼医院，江苏省人民医院以及江苏省中医院三家三甲城市公立医院作为调研地点，对前来问诊的病人及其家属进行随机调查。回收有效调查问卷共100份，并与其中部分受访者进行了深度访谈。此次调研主要围绕此次江苏省城市公立医院改革中取消药品加成与调整医疗服务价格两项措施，了解市民目前的就医情况及对于改革后医药价格的满意程度。根据调查问卷的结果，分析目前医药改革的效果以及患者在就医时真实的需求。
调查中男女比例较为均衡，男性市民共52人，女性市民48人。年龄主要集中在40至59岁，其次为60岁以上的市民，占22%。大部分参与此次调查的市民都购买了医疗保险，城镇居民和城镇职工医疗保险总数占到86%。基本情况如下图。本文对回收的有效调查问卷进行统计学分析，并对访谈结果进行整理，归类，由此对目前江苏省城市公立医院改革的实施情况做出评价，分析目前亟待解决的问题，以及讨论如何能够更好的推进改革工作的开展。
3 研究结果
3.1 就医流向的改变加重“看病难”，诊疗服务满意度较低
随着公立医院取消药品加成措施的推进，就医患者存在从基层医院上涌的现象。实地调研中有部分患者表示，在医院开药比在药房买药更加实惠，调查结果中，只有28%的患者表示药品价格较高。接受调查的市民中有64%的人表示在生病时会选择公立医院进行就医，其中大部分都购买了医疗保险。同时，在被问到目前公立医院存在的主要问题时，有84%的市民认为是在医院排队的时间过长，就医患者太多（见表1）。根据调查结果，目前患者对公立医院服务的满意度仅有28%，还有38%患者表示对目前的诊疗服务质量不太满意。由此可见，药品价格的降低在一定程度上缓解了患者在药品支出上的负担，但与此同时也加重了公立医院超负荷运营的情况，导致患者对医院服务的满意度较低，不利于良好医患关系的建立。
3.2 设定药占比标准，医生存在增加检查项目的行为
为了降低医院药品成本的支出，许多公立医院都将药占比和门诊处方金额作为考核的项目，不仅将其与当月绩效奖金联系起来，还要对照医院的目标值，对科室或者医生超过部分按比例进行扣除。于是，临床科室的医生将会十分注重药占比，甚至将此作为第一考虑因素。但为了保证医疗服务的总收入，有的医生可能会增加医疗服务检查项目，而不从检查的必要性和患者的经济性上全面的考虑。在此次调查中，有48%的患者感觉在以往的就医过程中医生存在开大处方（见表1）、使用高价药和增加不必要的检查项目的行为。但由于信息的高度不对称，医生与患者之间很难形成有效的监督制约机制。
3.3 总体诊疗费用没有明显下降
实行药品零差率政策之后，药费的增长得到了一定程度的控制，但依然无法有效遏制总体的医疗费用上涨的趋势。目前医疗费用仍然是市民生活中较重的负担之一。在此次调查结果中，只有34%的患者认为当前能够负担自己的医疗费用，其中大部分都购买了医疗保险，在这部分人的医疗费用支出中，有50%到70%不等的费用是能够得到报销的，实际支出的费用相对而言能够负担。还有将近三分之二的人认为当前的医疗负担较重，对自己的生活质量有一定的影响，其中也包含了已购买医疗保险的患者，但是仍然感觉医疗负担较重。在对城市公立医院医药价格改革的实施效果进行调查时，虽然有接近40%的患者认为药占比有所下降，但只有10%的被调查者表示医疗费用有所降低，可见单一的控制药品费用并不能够完全达到医药价格改革的效果。
3.4 医疗服务价格缺乏层次
医疗服务可以按照不同的标准分为很多类型，它们的成本计算方式也不尽相同，但是现在医疗服务价格差距较小，存在“一刀切”的现象，医疗服务价格缺乏层次。主要体现在以下两个方面：第一，不同级别的医院医疗服务价格的差距较小。随着我国医保制度的不断完善，人们更加愿意去设备更加先进，服务更加完善的医疗机构就医，也就是以上提到的就医流向改变的现象。这使得大医院的运营处于超负荷状态，社区医疗服务机构的就诊率不足。 第二，不同消费层次医疗服务价格差距不明显。居民的消费结构根据个人的消费习惯和水平可以分为底层，中层，亚高层，高层四个类型。消费层次也不尽相同，目前江苏省政府统一定价的模式很难满足这一需求。在调研中有部分患者表示，虽然在大医院需要耗费很长的时间排队，但是由于他们更加信任公立医院（三甲医院）的治疗效果和质量，加上目前医疗服务价格相差很小，大部分患者更加愿意选择到鼓楼医院、省人民医院等三甲医院进行治疗。
4 对策与建议
城市公立医院医药价格改革并不是一个独立的政策，它的顺利实施需要各项措施的配合。改革的成败关键在于能否给患者带来切身利益的增加，能否得到公众的认可。调整医疗服务价格是取消药品加成之后对公立医院重要的补偿措施之一，两项措施的协调应该更加科学合理化，才能推进公立医院改革工作顺利开展。因此，通过整合调研中反映出的问题以及所获取的建议，本文对城市公立医院的改革提出一些参考建议。
4.1 增加政府投入，落实对公立医院的补偿
卫生总费用占本国总GDP的百分比可以在一定程度上反映一个国家对社会医疗服务的投入水平，国际上通行的基本要求是卫生费用占该国的GDP比重不低于百分之五。从我国2009年开始推行公立医院改革以来，在卫生事业的投入上有了一定比例的提高。即使如此，在调研的访谈过程中，仍然有许多地方医院管理人员表示，医院运行存在资金问题。因此，政府应进一步加大对公立医院的财政投入，通过优化公立医院的财政补贴提高医院的成本效率，缓解取消药品加成之后所带来的医院运行成本问题。
4.2 大力推行分级诊疗机制，合理配置医疗资源
在就医需求不断增加的今天，传统的就医模式已经不能满足公众的需求，并且大大降低了医疗资源的使用效率。我国应借鉴欧美国家的分级诊疗模式，根据公共卫生资源的实际情况以及居民的基本医疗需求，确立公立医疗机构的规模，整合资源，合理分配医疗服务体系。居民看病先到附近的社区卫生服务机构进行治疗，如果有需要的话，再根据实际情况进行转院。同时，发挥区域医疗联合体（医联体）的资源共享作用，缩小地区之间医疗服务水平的差异。
4.3 规范医疗服务价格的制定标准
江苏省目前正在使用的医疗服务价格是以《江苏省医疗服务项目价格手册》为依据。这本价格手册是根据2001年的成本测算出来的，距今时间已经十分久远。随着医疗改革的推进，对于医疗服务价格的设定也应作出相应的调整，在日本，国内的医疗服务的价格均统一制定，以点数的形式表现（10日元/点）。即医疗保险认定的医疗机构的收费基准，必须按照中央社会保险医疗协议的诊疗报酬基准，以诊疗过程中难易程度作为评点的标准，制定成“诊疗报酬点数表”。对照点数表进行计算，每点分值为十日元。收费标准中详细规定了每一项治疗措施所收取的“点数”，最后患者在结算医疗费用时，按照累积的点数进行付费。在医疗价格制定之后，日本政府还会对其进行两年一次的调整，保证现行的医药价格标准能够与日本的经济情况以及医疗机构的运营情况相适应。诊疗报酬制度极大的控制了乱收费的行为，我国在调整医疗服务价格时同样可以参照这种形式，进一步规范医疗服务价格的制定。
4.4 进一步规范、调整医疗服务价格体系，分级别制定医疗服务价格
本轮公立医院医药价格改革仅仅依据取消药品加成的损失额度来测算医疗服务价格调整的幅度，也就是用医疗服务价格的上涨来弥补药品价格下降带来的损失。未与实际医疗服务价格的劳动价值相联系，调整的方式过于单一。今后政府在进行医疗服务价格调整的过程中，可以适当引入市场竞争机制，对医院和医生的服务进行评价分级，按照服务级别制定指导价格。其目的是科学合理的对医疗服务进行定价，同时达到引导病患根据自身实际情况选择医院和医生，达到分流病人的目的。
参考文献
[1]余奕卉.广东省取消药品加成后医疗服务价格调整专题研究[D].北京：电子科技大学，2012.
[2]城市公立医院医药价格综合改革的指导意见（苏价医[2015]234号）[Z].
[3]王炳毅.政府医疗管理模式重构研究[M].北京：人民出版社，2008：2.
[4]张艺.成都市医疗服务价格规制研究[D].北京：电子科技大学，2003.
[5]胡晓，周典，吴丹等.公立醫院取消药品加成利弊分析[J].中国卫生事业管理，2011，（01）：3235.
[6]Chen Z，Barros C P，Hou X.Has the medical reform improved the cost efficiency of Chinese hospitals？[J].Social Science Journal，2016，53（4）：510520.
[7]吕学静.日本医疗点数付费方式及借鉴[J].中国医疗保险，2010，（06）：5859.