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【摘要】目的：探讨动脉栓塞术治疗难治性产后出血的临床效果。方法：对16例采用双侧子宫动脉和(或)髂内动脉栓塞术治疗产后大出血的患者临床资料进行回顾性分析。结果：11例有效止血，5例失败：其中3例行B-Lynch子宫缝扎术，其中1例仍无效而行子宫切除术，另有2例直接行子宫切除术。结论：介入治疗产后大出血具有止血迅速、创伤小、可保留子宫等特点，应作为首选治疗方法。而在介入治疗效果不佳的情况下，应果断地实行手术治疗甚至切除子宫。
【关键词】产后出血；栓塞；子宫动脉；髂内动脉
难治性产后出血是胎儿娩出后产妇出血经各种保守治疗无效，出血超过1500 ml或已导致凝血功能障碍、多器官功能障碍的一种病症，是产科严重的并发症，是导致孕产妇死亡的首位原因。而经导管动脉内栓塞术已成为治疗产后出血的首选方法。一般认为，髂内动脉子宫动脉栓塞术的成功率和安全性都很高，而治疗失败方面的报道在国内外均较少。笔者所在医院2007年7月-2011年12月采用介入栓塞术治疗难治性产后出血患者16例，失败5例，报道如下，旨在评价栓塞术的安全性和疗效。
1资料与方法
1.1一般资料产后大出血患者16例，年龄21~44岁，平均29.8岁。初产妇11例，经产妇5例。其中剖宫产9例，顺产7例。宫缩乏力引起者14例，前置胎盘合并胎盘植入2例。栓塞前出血量1150~5600 ml，出血至栓塞治疗时间3~8 h，14例出现休克。所有病例介入术前均经促宫缩、输血、扩容等积极保守治疗。
1.2方法采用Seldinger技术穿刺股动脉，分别插管至双侧髂内动脉造影，明确子宫动脉走行及出血部位后，用明胶海绵颗粒(约1 mm×1 mm×1 mm)行末稍性栓塞，随后用明胶海绵条或弹簧圈行主干栓塞，直至血流停滞，和(或)采用明胶海绵条和弹簧圈栓塞髂内动脉。共11例行子宫动脉栓塞术，2例行髂内动脉栓塞术，3例行子宫动脉联合髂内动脉栓塞术。术中监测生命体征。
2结果
2.1造影表現16例血管造影均可见子宫动脉增粗、造影剂外渗等出血征象。
2.2止血效果共11例获有效止血。其中8例出血立即停止，3例术后12 h渐止。成功率为68.8%。其余5例术后出血量仍多(此5例中行子宫动脉栓塞术2例，髂内动脉栓塞术1例，子宫动脉联合髂内动脉栓塞术2例)，术后3~5 h出血达600~1100 ml，考虑栓塞不彻底，3例开腹行B-Lynch子宫缝扎术，其中1例仍无效而行子宫切除术。另有2例直接行子宫切除术。
2.3并发症所有栓塞成功者无一出现技术相关性的严重并发症，子宫动脉联合髂内动脉栓塞术3例术后诉臀部轻度麻木不适，1周内恢复正常。所有栓塞成功者随访12个月，均未再发生出血，月经恢复正常。
3讨论
3.1难治性产后出血的定义产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血>500 ml。但目前对于严重的产后出血，国内外均缺乏明确、统一的标准。黄瑾等[1]提出难治性产后出血是从产后出血治疗方面考虑的，认为难治性产后出血具有以下特点：(1)经按摩子宫，使用宫缩剂，静脉推注钙剂，阴道分娩后检查软产道和胎盘、剖宫产术后热盐水湿敷子宫等保守治疗无效。(2)出血速度快，胎儿娩出后1 h内出血量超过1500 ml。(3)出血已导致DIC或多器官功能衰竭。符合(1)(2)或(1)(3)均可诊断。而动脉栓塞术治疗产后出血具有创伤小、止血迅速、副作用小、可保留生育功能等优点，易被患者接受，近年来成为控制难治性产后出血的可选治疗模式。
3.2介入治疗的术式选择产科出血来源于髂内动脉前干，以子宫动脉最为常见。根据患者的具体情况分别采用髂内动脉栓塞或子宫动脉栓塞术。在紧急情况下以髂内动脉栓塞术为好。在条件允许情况下如患者生命体征稳定时可行子宫动脉栓塞术，以减少并发症的发生。大多数并发症是轻微的。本研究中2例行髂内动脉栓塞术，术后无明显并发症发生。3例行子宫动脉联合髂内动脉栓塞术，术后诉臀部轻度麻木不适，1周内恢复正常。而且所有栓塞成功者随访12个月，均未再发生出血，月经恢复正常。可见髂内动脉栓塞术安全程度高，创伤小。
3.3栓塞失败的原因盆腔动脉栓塞术失败的定义为需要进一步的手术操作以控制产后出血。产后出血经皮动脉栓塞治疗的成功率是很高的，很多文献报道成功率大约是97%[2-3]。但也有报道，髂内动脉-子宫动脉栓塞术有一定的失败率(4%~19%)[4]。而本资料的有效率为68.8%，与后者相近。
Bros等[5]认为初产和凝血功能障碍是增加子宫动脉栓塞术后再次出血的风险因素。Sentilhes等[6]认为，与盆腔动脉栓塞术发生失败显著相关的因素是估计的失血量多(超过1500 ml)和输血量超过5个单位的红细胞。而在本资料中，5例栓塞失败的患者中均出现凝血功能障碍，失血量达3300~9210 ml。由于例数较少，尚不能得出具有统计学意义的结论。
由于子宫出血引起的产后出血，在理论上行双侧子宫动脉栓塞术即可达到止血目的。但可能存在髂内动脉其他脏支参与供血，故单纯的双侧子宫动脉栓塞有时不能达到彻底止血的目的，且休克期血管明显收缩，尽管栓塞后造影显示子宫动脉已完全栓塞，但随着休克的纠正，血管重新开放而再次出血，导致二次手术。而髂内动脉栓塞的缺点在于髂内动脉远端没有闭锁，血流可以通过其余交通支进入髂内动脉未闭锁的管腔，继而子宫发生再次出血。此外，子宫的血供还来自卵巢动脉。有作者报道了髂内动脉栓塞术治疗严重产后出血8例失败，再行卵巢动脉造影，发现血供来源于卵巢动脉，补充行卵巢动脉栓塞术而成功止血[7]。另有作者也有相似的看法，认为由于卵巢动脉或变异动脉供血到子宫，而导致子宫动脉栓塞术可能发生失败[8]。
在本资料中，无论是单纯子宫动脉或髂内动脉栓塞术，还是子宫动脉联合髂内动脉栓塞术都存在失败的可能。因为例数有限，也未能对栓塞失败者进行卵巢动脉造影及栓塞方面的研究。但总体而言，动脉栓塞术可作为治疗难治性产后出血的有效手段。一旦失败，要果断地采取进一步的手术治疗，甚至切除子宫，以挽救产妇的生命。
参考文献
[1] 黄瑾，顾美皎，方玲.难治性产后出血干预治疗方法的对比研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20(6)：343-345.
[2] Vedantham S，Goodwin S C，McLucas B，et al.Uterine artery embolization：an underused method of controlling pelvichemorrhage[J].Am J Obstet Gynecol，1997，176(4)：938-948.
[3] Pelage J P，Le Dref O，Mateo J，et al.Life-threatening primary postpartum hemorrhage： treatment with emergencyselective arterial embolization[J].Radiology，1998，208(2)：359-362.
[4] Pelage J P，Cazejust J，Pluot E，et al.Uterine fibroid vascularization and clinical relevance to uterine fibroidemboli-zation[J].Radiographics，2005，25(Suppl 1)：99-117.
[5] Bros S，Chabrot P，Kastler A，et，al.Recurrent bleeding within 24 hours after uterine artery embolization for severe postpartum hemorrhage：are there predictive factors[J].cardiovasc Intervent Radiol，2011，26(1)：52.
[6] Sentilhes L，Gromez A，Clavier E，et al.Predictors of failed pelvic arterial embolization for severe postpartum hemorrhage[J].Obstet Gynecol，2009，113(5)：992-999.
[7] Wang M Q，Liu F Y，Duan F，et，al.Ovarian artery embolization supplementing hypogastric-uterine artery embolization for control of severe postpartum hemorrhage： report of eight cases[J].J Vasc Interv Radiol，2009，20(7)：971-976.
[8] Maassen M S，Lambers M D，Tutein Nolthenius R P et，al.Complications and failure of uterine artery embolization for intractable postpartum haemorrhage[J].BJOG，2009，116(1)：55-61.
(收稿日期：2012-03-09)(本文编辑：连胜利)
【关键词】产后出血；栓塞；子宫动脉；髂内动脉
难治性产后出血是胎儿娩出后产妇出血经各种保守治疗无效，出血超过1500 ml或已导致凝血功能障碍、多器官功能障碍的一种病症，是产科严重的并发症，是导致孕产妇死亡的首位原因。而经导管动脉内栓塞术已成为治疗产后出血的首选方法。一般认为，髂内动脉子宫动脉栓塞术的成功率和安全性都很高，而治疗失败方面的报道在国内外均较少。笔者所在医院2007年7月-2011年12月采用介入栓塞术治疗难治性产后出血患者16例，失败5例，报道如下，旨在评价栓塞术的安全性和疗效。
1资料与方法
1.1一般资料产后大出血患者16例，年龄21~44岁，平均29.8岁。初产妇11例，经产妇5例。其中剖宫产9例，顺产7例。宫缩乏力引起者14例，前置胎盘合并胎盘植入2例。栓塞前出血量1150~5600 ml，出血至栓塞治疗时间3~8 h，14例出现休克。所有病例介入术前均经促宫缩、输血、扩容等积极保守治疗。
1.2方法采用Seldinger技术穿刺股动脉，分别插管至双侧髂内动脉造影，明确子宫动脉走行及出血部位后，用明胶海绵颗粒(约1 mm×1 mm×1 mm)行末稍性栓塞，随后用明胶海绵条或弹簧圈行主干栓塞，直至血流停滞，和(或)采用明胶海绵条和弹簧圈栓塞髂内动脉。共11例行子宫动脉栓塞术，2例行髂内动脉栓塞术，3例行子宫动脉联合髂内动脉栓塞术。术中监测生命体征。
2结果
2.1造影表現16例血管造影均可见子宫动脉增粗、造影剂外渗等出血征象。
2.2止血效果共11例获有效止血。其中8例出血立即停止，3例术后12 h渐止。成功率为68.8%。其余5例术后出血量仍多(此5例中行子宫动脉栓塞术2例，髂内动脉栓塞术1例，子宫动脉联合髂内动脉栓塞术2例)，术后3~5 h出血达600~1100 ml，考虑栓塞不彻底，3例开腹行B-Lynch子宫缝扎术，其中1例仍无效而行子宫切除术。另有2例直接行子宫切除术。
2.3并发症所有栓塞成功者无一出现技术相关性的严重并发症，子宫动脉联合髂内动脉栓塞术3例术后诉臀部轻度麻木不适，1周内恢复正常。所有栓塞成功者随访12个月，均未再发生出血，月经恢复正常。
3讨论
3.1难治性产后出血的定义产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血>500 ml。但目前对于严重的产后出血，国内外均缺乏明确、统一的标准。黄瑾等[1]提出难治性产后出血是从产后出血治疗方面考虑的，认为难治性产后出血具有以下特点：(1)经按摩子宫，使用宫缩剂，静脉推注钙剂，阴道分娩后检查软产道和胎盘、剖宫产术后热盐水湿敷子宫等保守治疗无效。(2)出血速度快，胎儿娩出后1 h内出血量超过1500 ml。(3)出血已导致DIC或多器官功能衰竭。符合(1)(2)或(1)(3)均可诊断。而动脉栓塞术治疗产后出血具有创伤小、止血迅速、副作用小、可保留生育功能等优点，易被患者接受，近年来成为控制难治性产后出血的可选治疗模式。
3.2介入治疗的术式选择产科出血来源于髂内动脉前干，以子宫动脉最为常见。根据患者的具体情况分别采用髂内动脉栓塞或子宫动脉栓塞术。在紧急情况下以髂内动脉栓塞术为好。在条件允许情况下如患者生命体征稳定时可行子宫动脉栓塞术，以减少并发症的发生。大多数并发症是轻微的。本研究中2例行髂内动脉栓塞术，术后无明显并发症发生。3例行子宫动脉联合髂内动脉栓塞术，术后诉臀部轻度麻木不适，1周内恢复正常。而且所有栓塞成功者随访12个月，均未再发生出血，月经恢复正常。可见髂内动脉栓塞术安全程度高，创伤小。
3.3栓塞失败的原因盆腔动脉栓塞术失败的定义为需要进一步的手术操作以控制产后出血。产后出血经皮动脉栓塞治疗的成功率是很高的，很多文献报道成功率大约是97%[2-3]。但也有报道，髂内动脉-子宫动脉栓塞术有一定的失败率(4%~19%)[4]。而本资料的有效率为68.8%，与后者相近。
Bros等[5]认为初产和凝血功能障碍是增加子宫动脉栓塞术后再次出血的风险因素。Sentilhes等[6]认为，与盆腔动脉栓塞术发生失败显著相关的因素是估计的失血量多(超过1500 ml)和输血量超过5个单位的红细胞。而在本资料中，5例栓塞失败的患者中均出现凝血功能障碍，失血量达3300~9210 ml。由于例数较少，尚不能得出具有统计学意义的结论。
由于子宫出血引起的产后出血，在理论上行双侧子宫动脉栓塞术即可达到止血目的。但可能存在髂内动脉其他脏支参与供血，故单纯的双侧子宫动脉栓塞有时不能达到彻底止血的目的，且休克期血管明显收缩，尽管栓塞后造影显示子宫动脉已完全栓塞，但随着休克的纠正，血管重新开放而再次出血，导致二次手术。而髂内动脉栓塞的缺点在于髂内动脉远端没有闭锁，血流可以通过其余交通支进入髂内动脉未闭锁的管腔，继而子宫发生再次出血。此外，子宫的血供还来自卵巢动脉。有作者报道了髂内动脉栓塞术治疗严重产后出血8例失败，再行卵巢动脉造影，发现血供来源于卵巢动脉，补充行卵巢动脉栓塞术而成功止血[7]。另有作者也有相似的看法，认为由于卵巢动脉或变异动脉供血到子宫，而导致子宫动脉栓塞术可能发生失败[8]。
在本资料中，无论是单纯子宫动脉或髂内动脉栓塞术，还是子宫动脉联合髂内动脉栓塞术都存在失败的可能。因为例数有限，也未能对栓塞失败者进行卵巢动脉造影及栓塞方面的研究。但总体而言，动脉栓塞术可作为治疗难治性产后出血的有效手段。一旦失败，要果断地采取进一步的手术治疗，甚至切除子宫，以挽救产妇的生命。
参考文献
[1] 黄瑾，顾美皎，方玲.难治性产后出血干预治疗方法的对比研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20(6)：343-345.
[2] Vedantham S，Goodwin S C，McLucas B，et al.Uterine artery embolization：an underused method of controlling pelvichemorrhage[J].Am J Obstet Gynecol，1997，176(4)：938-948.
[3] Pelage J P，Le Dref O，Mateo J，et al.Life-threatening primary postpartum hemorrhage： treatment with emergencyselective arterial embolization[J].Radiology，1998，208(2)：359-362.
[4] Pelage J P，Cazejust J，Pluot E，et al.Uterine fibroid vascularization and clinical relevance to uterine fibroidemboli-zation[J].Radiographics，2005，25(Suppl 1)：99-117.
[5] Bros S，Chabrot P，Kastler A，et，al.Recurrent bleeding within 24 hours after uterine artery embolization for severe postpartum hemorrhage：are there predictive factors[J].cardiovasc Intervent Radiol，2011，26(1)：52.
[6] Sentilhes L，Gromez A，Clavier E，et al.Predictors of failed pelvic arterial embolization for severe postpartum hemorrhage[J].Obstet Gynecol，2009，113(5)：992-999.
[7] Wang M Q，Liu F Y，Duan F，et，al.Ovarian artery embolization supplementing hypogastric-uterine artery embolization for control of severe postpartum hemorrhage： report of eight cases[J].J Vasc Interv Radiol，2009，20(7)：971-976.
[8] Maassen M S，Lambers M D，Tutein Nolthenius R P et，al.Complications and failure of uterine artery embolization for intractable postpartum haemorrhage[J].BJOG，2009，116(1)：55-61.
(收稿日期：2012-03-09)(本文编辑：连胜利)