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【摘要】 目的 探索在高原地区治疗初到高原患急腹症患者的方法。方法 选择在2008年6月~2011年6月初到高原不足6个月的急腹症患者为研究对象，针对高原地区高寒缺氧及初到高原患者病理生理改变的特点，有针对性地采取综合治疗方法。
结果 三年来，所有患者均治愈出院，无死亡患者，无脑水肿、肺水肿和右心衰竭的并发症发生，无术后再出血患者。切口感染2例，其中急性阑尾炎1例，急性肠梗阻1例。结论 在高原地区治疗初到高原患急腹症患者，必须考虑到高原地区高寒缺氧及初到高原患者病理生理改变的特点，然后有针对性地采取综合治疗方法，这样才能减少患者的死亡率和并发症的发生率。
【关键词】 高原； 急腹症； 缺氧
Clinical research on neuly arrived acute abdomen patients in the plateau region ZHANG Hua-li，WANG Liang，DU Jin-yu，et al.The Seda Peoples Hospital，Seda 626600，China
【Abstract】 Objective To discuss the method of curing the acute abdomen patients who had just arrived plateau.Methods Patients who had just arrived plateau less than 6 months from June 2008 to June 2011 were chosen as investigated subject， according to the high-cold and oxygen deficit in plateau and the characteristics of the change of pathology and physiological on patients， having comprehensive curing method.Results In the three years， all of the patients recovered， without one case dead or having COMP of BE， edema of lung or RHF， and rehaemorrhagia. 2 cases had infections of incisional wound， among them one case of acute appendicitis， and one case of acute ileus.Conclusion The high-cold and oxygen deficit in plateau and the characteristics of the change of pathology and physiological on patients must be considered in treatment of acute abdomen， to reduce the death rate and incident rate of COMP.
【Key words】 Plateau； Acute abdomen； Oxygen deficit
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.05.072
我国在海拔3000米以上的高原地区总面积达200万平方公里， 居住着1000多万人，是世界上高原人口最多的国家。这里空气稀薄、寒冷、干燥，紫外线辐射强、风速大。其中，对人体影响最大的是空气稀薄所造成的缺氧。高原地区基层医疗机构离海拔较低的医疗卫生中心较远，一般均有6~8 h的车程，而且道路经常被堵，给患者的转运带来很大困难。外科急腹症是外科临床的常见病、多发病，其特点是起病急骤，腹痛剧烈，病情发展很快，有时需要进行紧急手术治疗。本病如能及时正确诊断和治疗，可转危为安，否则常增加患者痛苦，延长病程，甚至危及患者生命。初到高原的人一旦患急腹症，治疗的困难和风险就很高，因此，如何处理此类患者就成了高原地区基层医疗机构的一个重要课题，笔者所在医院正确面对，采用科学的方法，取得了良好的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 一般平原人进入高原7 d后，高原反应症状就基本消失，生命体征基本恢复到进入高原前的水平，此时机体基本进入初步习服状态。进入高原1个月以后，机体进入基本习服状态，这时血压稳定，红细胞计数及血红蛋白量趋于稳定，呼吸、心率基本恢复正常，中度劳动作业可无明显不适。进入高原6个月以后，机体达到完全习服状态。笔者选择初到高原不足6个月的患者为研究对象，在2008年6月~2011年6月本院共收治符合该研究对象的患者共56例，其中急性阑尾炎21例，外伤性脾破裂10例，外伤性肝破裂8例，胃十二指肠穿孔9例，急性肠梗阻8例。
1.2 快速的准确诊断 初到高原的人对缺氧的耐受力差，身体抵抗力也差，一旦患急腹症，病情就会快速进展，一旦耽误了最佳治疗时机，病情就会恶化，后果严重，因此，必须作出快速的准确诊断。对此类患者，本院医护人员高度重视，给予最快的处理和观察，B超室、放射科和检验科都会以急诊对待，快速出检查结果。
1.3 高效的应急机制和组织管理 针对这类患者的抢救，本院成立了以院长为组长，业务副院长、医务科科长和护理部主任为副组长，各科室主任为成员的应急小组，一旦有这类患者，就会快速高效地调动全院力量来抢救。
1.4 评估机体对补液的承受能力 高原创伤失血性休克患者或感染性休克患者对液体的承受量较小， 过快、过多补液易发生脑水肿、肺水肿和右心衰竭，因此，一定要尽量精确估计患者所需的液体量，在治疗过程中密切观察病情变化，随时作出必要的调整。
1.5 注意输液速度和量 对于严重缺水的患者，补液时将输液过程分为三个阶段，在第一阶段，可按平原的快速补液以迅速抗休克。在第二阶段，严密观察就显得非常重要，必要时中心静脉压监测，根据监测结果调整补液速度，同时应采取预防脑水肿、肺水肿的措施。在第三阶段，当血压接近正常，生命体征稳定，尿量正常时，就应放慢输液速度，并继续采用防治肺水肿、脑水肿的措施。
1.6 氧气吸入与保暖 高原创伤失血性休克患者或感染性休克患者均存在严重缺氧，手术麻醉会进一步加重机体缺氧，因此，在高原环境导致机体缺氧的状态下，硬膜外麻醉手术给氧就非常必要。机体缺氧越严重，哪怕少量出血，也容易造成失血性休克，这就增加了手术的难度。早期采取大流量面罩给氧，6~8 L/ min，必要时行气管插管呼吸机支持，以维持氧分压及血氧饱和度。由于高原气温低，昼夜温差大，因此，要加强保暖。保持室温22 ℃，可采用空调升温，手术床上可加电热毯，所有的液体及血制品均放入30 ℃左右的恒温箱中。
1.7 术后采用湿化吸氧的同时超声雾化吸入给药 笔者在临床上对外科术后及危重昏迷患者采用湿化吸氧的同时超声雾化吸入给药、拍背排痰等措施，使患者呼吸道保持充分湿化，提高患者血氧饱和度，降低了肺部感染率。
1.8 少食多餐，进易消化的食物。
2 结果
三年来，所有患者均治愈出院，无死亡患者，无脑水肿、肺水肿和右心衰竭的并发症发生，无术后再出血患者。切口感染2例，其中急性阑尾炎1例，该病例是坏疽性阑尾炎穿孔伴有弥漫性腹膜炎，急性肠梗阻1例，该病例已有肠管坏死，做了肠切除肠吻合术。
3 讨论
高原环境是一个特殊的生态环境系统，具有低氧、高寒、高风速、高蒸发、高辐射、气候多变等气候、地理特点[1]，容易对机体多器官系统产生不利影响，引发呼吸、心血管、神经、消化等多系统的病理反应。医学上的高原是指在海拔3000米以上，在此高度，机体会出现一系列缺氧反应，超过机体代偿时可引起病理生理改变而产生相应的症状。轻者出现胸闷、气促、呼吸和心跳加快、头晕、失眠、恶心、呕吐、食欲减退等，重者发生急性高原病，严重时甚至会危及生命。急性高原病的始动因素是缺氧，缺氧会导致高原肺水肿、高原脑水肿和右心衰竭等严重病变。主要的病理生理改变有：（1）心肺功能改变；（2）肺动脉高压；（3）肺微血栓形成；（4）呼吸性碱中毒；（5）水钠潴留；（6）血管内皮细胞严重损伤；（7）血管活性物质（ET、CGRP、NO、ALD、ANP、CNP、VEGF等）失衡或升降压活性物失衡、ATP下降，Na泵功能下降，钙内流等改变，在急性高原病发病机理起了非常重要的作用[2]。初到高原的患者都可能会面临这样的病理生理改变，一旦患急腹症又会加重缺氧和这些病理生理改变，因此，在高原处理这些患者，就不能完全像在平原地带一样，必须考虑到高原地区高寒缺氧及初到高原患者病理生理改变的特点，然后有针对性地采取综合治疗方法，这样才能减少患者的死亡率和并发症的发生率。
缺氧是高原地区导致患者病理生理改变的最主要因素，所以在救治初到高原患急腹症患者的过程中，必须自始至终注意纠正并防止缺氧，否则会继发高原肺水肿、高原脑水肿和右心衰竭。鉴于高原反应所致的心肺功能改变、肺动脉高压、肺微血栓形成、呼吸性碱中毒、水钠潴留和血管内皮细胞严重损伤等严重病理生理改变，对患者补液就不能像在平原地带一样，必须要尽量精确估计患者所需的液体量，在治疗过程中密切观察病情变化，随时对补液量和滴速作出必要的调整。高原地区空气干燥，相对湿度低，同时外科术后患者呼吸道分泌物增多，呼吸道极为干燥，因此，吸入湿化氧是很重要的。研究证明，气道温度降低为3%以下时，血培养率和死亡率均明显高于高湿度（100%）组，而给予吸入高度湿化氧气，肺部感染率明显降低[3]。术后超声雾化吸入给药，在持续湿化吸氧的同时有效安全范围内控释样吸入给药，宜采用小雾量，避免加重缺氧，雾化量宜由小到大，直到患者可以耐受为止，雾化后给予定时拍背排痰。
肠黏膜屏障由肠黏膜机械屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障组成。各屏障具有不同的结构、不同的分子调控机制和不同的生物学功能，同时又通过各自的信号通路有机地结合在一起，共同防御外来抗原物质对机体的侵袭。在缺氧状态下，肠黏膜屏障会遭到破坏，进一步加重原发疾病的病情，甚至诱发多脏器功能不全、全身炎症反应综合征，形成恶性循环，危及生命[4]。此时肠道内处于紊乱状态，细菌/内毒素移位发生肠源性内毒素血症（intestinal endotoxemia，IETM），IETM又加重肠道黏膜损伤，促使细菌/内毒素进一步扩散，进一步增加了细菌移位，形成恶性循环[5]。因此，在高原缺氧条件下应注意保护肠黏膜屏障，患者应当少食多餐，进易消化的食物。
总之，在高原地区治疗初到高原患急腹症患者，必须考虑到高原地区高寒缺氧及初到高原患者病理生理改变的特点，然后有针对性地采取综合治疗方法，这样才能减少患者的死亡率和并发症的发生率。
参 考 文 献
［1］ Len-velarde F，Maggiorini M，Reeves JT，et al.Consensus statement on chronicand subacute high altitude diseases［J］.High Alt MedBiol，2005，6:147-157.
［2］ 王洪斌，李素芝，蔡志祥.西藏军区总医院高原病的研究成果与展望［J］.西南军医，2005，7（1）:30-34.
［3］ 方之扬，关中力.烧伤理论与实践［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社，1989:491.
［4］ 武金宝，王继德，张亚历.肠黏膜屏障研究进展［J］.世界华人消化杂志，2003，11（5）:619-623.
［5］ Bellot P，Frances R，Such J.Bacterial translocationin cirrhosis［J］.Gastroenterol Hepatol，2008，31:508-514.
（收稿日期：2011-12-16）
（本文编辑：连胜利）
结果 三年来，所有患者均治愈出院，无死亡患者，无脑水肿、肺水肿和右心衰竭的并发症发生，无术后再出血患者。切口感染2例，其中急性阑尾炎1例，急性肠梗阻1例。结论 在高原地区治疗初到高原患急腹症患者，必须考虑到高原地区高寒缺氧及初到高原患者病理生理改变的特点，然后有针对性地采取综合治疗方法，这样才能减少患者的死亡率和并发症的发生率。
【关键词】 高原； 急腹症； 缺氧
Clinical research on neuly arrived acute abdomen patients in the plateau region ZHANG Hua-li，WANG Liang，DU Jin-yu，et al.The Seda Peoples Hospital，Seda 626600，China
【Abstract】 Objective To discuss the method of curing the acute abdomen patients who had just arrived plateau.Methods Patients who had just arrived plateau less than 6 months from June 2008 to June 2011 were chosen as investigated subject， according to the high-cold and oxygen deficit in plateau and the characteristics of the change of pathology and physiological on patients， having comprehensive curing method.Results In the three years， all of the patients recovered， without one case dead or having COMP of BE， edema of lung or RHF， and rehaemorrhagia. 2 cases had infections of incisional wound， among them one case of acute appendicitis， and one case of acute ileus.Conclusion The high-cold and oxygen deficit in plateau and the characteristics of the change of pathology and physiological on patients must be considered in treatment of acute abdomen， to reduce the death rate and incident rate of COMP.
【Key words】 Plateau； Acute abdomen； Oxygen deficit
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.05.072
我国在海拔3000米以上的高原地区总面积达200万平方公里， 居住着1000多万人，是世界上高原人口最多的国家。这里空气稀薄、寒冷、干燥，紫外线辐射强、风速大。其中，对人体影响最大的是空气稀薄所造成的缺氧。高原地区基层医疗机构离海拔较低的医疗卫生中心较远，一般均有6~8 h的车程，而且道路经常被堵，给患者的转运带来很大困难。外科急腹症是外科临床的常见病、多发病，其特点是起病急骤，腹痛剧烈，病情发展很快，有时需要进行紧急手术治疗。本病如能及时正确诊断和治疗，可转危为安，否则常增加患者痛苦，延长病程，甚至危及患者生命。初到高原的人一旦患急腹症，治疗的困难和风险就很高，因此，如何处理此类患者就成了高原地区基层医疗机构的一个重要课题，笔者所在医院正确面对，采用科学的方法，取得了良好的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 一般平原人进入高原7 d后，高原反应症状就基本消失，生命体征基本恢复到进入高原前的水平，此时机体基本进入初步习服状态。进入高原1个月以后，机体进入基本习服状态，这时血压稳定，红细胞计数及血红蛋白量趋于稳定，呼吸、心率基本恢复正常，中度劳动作业可无明显不适。进入高原6个月以后，机体达到完全习服状态。笔者选择初到高原不足6个月的患者为研究对象，在2008年6月~2011年6月本院共收治符合该研究对象的患者共56例，其中急性阑尾炎21例，外伤性脾破裂10例，外伤性肝破裂8例，胃十二指肠穿孔9例，急性肠梗阻8例。
1.2 快速的准确诊断 初到高原的人对缺氧的耐受力差，身体抵抗力也差，一旦患急腹症，病情就会快速进展，一旦耽误了最佳治疗时机，病情就会恶化，后果严重，因此，必须作出快速的准确诊断。对此类患者，本院医护人员高度重视，给予最快的处理和观察，B超室、放射科和检验科都会以急诊对待，快速出检查结果。
1.3 高效的应急机制和组织管理 针对这类患者的抢救，本院成立了以院长为组长，业务副院长、医务科科长和护理部主任为副组长，各科室主任为成员的应急小组，一旦有这类患者，就会快速高效地调动全院力量来抢救。
1.4 评估机体对补液的承受能力 高原创伤失血性休克患者或感染性休克患者对液体的承受量较小， 过快、过多补液易发生脑水肿、肺水肿和右心衰竭，因此，一定要尽量精确估计患者所需的液体量，在治疗过程中密切观察病情变化，随时作出必要的调整。
1.5 注意输液速度和量 对于严重缺水的患者，补液时将输液过程分为三个阶段，在第一阶段，可按平原的快速补液以迅速抗休克。在第二阶段，严密观察就显得非常重要，必要时中心静脉压监测，根据监测结果调整补液速度，同时应采取预防脑水肿、肺水肿的措施。在第三阶段，当血压接近正常，生命体征稳定，尿量正常时，就应放慢输液速度，并继续采用防治肺水肿、脑水肿的措施。
1.6 氧气吸入与保暖 高原创伤失血性休克患者或感染性休克患者均存在严重缺氧，手术麻醉会进一步加重机体缺氧，因此，在高原环境导致机体缺氧的状态下，硬膜外麻醉手术给氧就非常必要。机体缺氧越严重，哪怕少量出血，也容易造成失血性休克，这就增加了手术的难度。早期采取大流量面罩给氧，6~8 L/ min，必要时行气管插管呼吸机支持，以维持氧分压及血氧饱和度。由于高原气温低，昼夜温差大，因此，要加强保暖。保持室温22 ℃，可采用空调升温，手术床上可加电热毯，所有的液体及血制品均放入30 ℃左右的恒温箱中。
1.7 术后采用湿化吸氧的同时超声雾化吸入给药 笔者在临床上对外科术后及危重昏迷患者采用湿化吸氧的同时超声雾化吸入给药、拍背排痰等措施，使患者呼吸道保持充分湿化，提高患者血氧饱和度，降低了肺部感染率。
1.8 少食多餐，进易消化的食物。
2 结果
三年来，所有患者均治愈出院，无死亡患者，无脑水肿、肺水肿和右心衰竭的并发症发生，无术后再出血患者。切口感染2例，其中急性阑尾炎1例，该病例是坏疽性阑尾炎穿孔伴有弥漫性腹膜炎，急性肠梗阻1例，该病例已有肠管坏死，做了肠切除肠吻合术。
3 讨论
高原环境是一个特殊的生态环境系统，具有低氧、高寒、高风速、高蒸发、高辐射、气候多变等气候、地理特点[1]，容易对机体多器官系统产生不利影响，引发呼吸、心血管、神经、消化等多系统的病理反应。医学上的高原是指在海拔3000米以上，在此高度，机体会出现一系列缺氧反应，超过机体代偿时可引起病理生理改变而产生相应的症状。轻者出现胸闷、气促、呼吸和心跳加快、头晕、失眠、恶心、呕吐、食欲减退等，重者发生急性高原病，严重时甚至会危及生命。急性高原病的始动因素是缺氧，缺氧会导致高原肺水肿、高原脑水肿和右心衰竭等严重病变。主要的病理生理改变有：（1）心肺功能改变；（2）肺动脉高压；（3）肺微血栓形成；（4）呼吸性碱中毒；（5）水钠潴留；（6）血管内皮细胞严重损伤；（7）血管活性物质（ET、CGRP、NO、ALD、ANP、CNP、VEGF等）失衡或升降压活性物失衡、ATP下降，Na泵功能下降，钙内流等改变，在急性高原病发病机理起了非常重要的作用[2]。初到高原的患者都可能会面临这样的病理生理改变，一旦患急腹症又会加重缺氧和这些病理生理改变，因此，在高原处理这些患者，就不能完全像在平原地带一样，必须考虑到高原地区高寒缺氧及初到高原患者病理生理改变的特点，然后有针对性地采取综合治疗方法，这样才能减少患者的死亡率和并发症的发生率。
缺氧是高原地区导致患者病理生理改变的最主要因素，所以在救治初到高原患急腹症患者的过程中，必须自始至终注意纠正并防止缺氧，否则会继发高原肺水肿、高原脑水肿和右心衰竭。鉴于高原反应所致的心肺功能改变、肺动脉高压、肺微血栓形成、呼吸性碱中毒、水钠潴留和血管内皮细胞严重损伤等严重病理生理改变，对患者补液就不能像在平原地带一样，必须要尽量精确估计患者所需的液体量，在治疗过程中密切观察病情变化，随时对补液量和滴速作出必要的调整。高原地区空气干燥，相对湿度低，同时外科术后患者呼吸道分泌物增多，呼吸道极为干燥，因此，吸入湿化氧是很重要的。研究证明，气道温度降低为3%以下时，血培养率和死亡率均明显高于高湿度（100%）组，而给予吸入高度湿化氧气，肺部感染率明显降低[3]。术后超声雾化吸入给药，在持续湿化吸氧的同时有效安全范围内控释样吸入给药，宜采用小雾量，避免加重缺氧，雾化量宜由小到大，直到患者可以耐受为止，雾化后给予定时拍背排痰。
肠黏膜屏障由肠黏膜机械屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障组成。各屏障具有不同的结构、不同的分子调控机制和不同的生物学功能，同时又通过各自的信号通路有机地结合在一起，共同防御外来抗原物质对机体的侵袭。在缺氧状态下，肠黏膜屏障会遭到破坏，进一步加重原发疾病的病情，甚至诱发多脏器功能不全、全身炎症反应综合征，形成恶性循环，危及生命[4]。此时肠道内处于紊乱状态，细菌/内毒素移位发生肠源性内毒素血症（intestinal endotoxemia，IETM），IETM又加重肠道黏膜损伤，促使细菌/内毒素进一步扩散，进一步增加了细菌移位，形成恶性循环[5]。因此，在高原缺氧条件下应注意保护肠黏膜屏障，患者应当少食多餐，进易消化的食物。
总之，在高原地区治疗初到高原患急腹症患者，必须考虑到高原地区高寒缺氧及初到高原患者病理生理改变的特点，然后有针对性地采取综合治疗方法，这样才能减少患者的死亡率和并发症的发生率。
参 考 文 献
［1］ Len-velarde F，Maggiorini M，Reeves JT，et al.Consensus statement on chronicand subacute high altitude diseases［J］.High Alt MedBiol，2005，6:147-157.
［2］ 王洪斌，李素芝，蔡志祥.西藏军区总医院高原病的研究成果与展望［J］.西南军医，2005，7（1）:30-34.
［3］ 方之扬，关中力.烧伤理论与实践［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社，1989:491.
［4］ 武金宝，王继德，张亚历.肠黏膜屏障研究进展［J］.世界华人消化杂志，2003，11（5）:619-623.
［5］ Bellot P，Frances R，Such J.Bacterial translocationin cirrhosis［J］.Gastroenterol Hepatol，2008，31:508-514.
（收稿日期：2011-12-16）
（本文编辑：连胜利）