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【摘 要】 目的 探讨急性胆源性胰腺炎的最佳外科手术治疗时机。方法 回顾性分析我院2003年7月-2013年6月收治的59 例胆源性胰腺炎的临床资料。将59 例按入院后的手术时间分为早期手术组（A 组） 和延期手术组（B 组） 。结果 早期手术组（32例）较延期手术组（27例）并发症发生率高；并发症发生率分别为31.25%和 3.70% ，差异具有统计学意义（p<0.05）； 死亡率分别为 6.25%和0，差异具有统计学意义（p<0.05） 。早期手术组的胆总管探查率 90.62%明显高于延期手术组。 并发症发生率及死亡率与手术时机有关， 即早期手术组明显高于延期手术组。 结论 急性胆源性胰腺炎应采用以延期手术为主， 并与个体化相结合的处理原则。
【关键词】 胰腺炎 外科手术 胆石症 并发症
【中图分类号】 R657.5+1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）04-0287-01
目前，对于急性胆源性胰腺炎的手术时机一直存在着争议。正确掌握AGP的手术时机对其预后有着重要意义，我们通过回顾性分析我院2002 年7 月～2013年6月间收治的59 例患者的治疗方法和结果，结合国内外文献，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男23 例，女36 例，年龄15～74 岁，平均47. 8 岁 。胆道疾病分别为单纯胆囊结石15 例，胆囊结石伴胆总管结石29例，胆总管结石10例，十二指肠乳头狭窄结石嵌顿5 例。诊断标准为（1）胆绞痛病史； （2） 体格检查：上腹部、腰部压痛，皮肤、巩膜不同程度黄染及腰部、季肋部、腹部青紫色瘀斑； （3） 血尿淀粉酶升高； （4） CT 扫描提示胰腺明显增大，局部有不同程度出血坏死，胰周积液；（5）B 超或MRCP 显示胆管、肝内胆管扩张，胆总管不同程度梗阻、胆囊充盈结石。一般均能显示性质及梗阻程度（结石、十二指肠狭窄结石嵌顿，完全梗阻、部分梗阻） ； （6） 胆红素升高以直接胆红素为主。根据发病至手术的时间分为早期手术组和延期手术组， 两组之间的年龄、性别、病情轻重程度对比差异无显著意义（ P>0.05） 。
1.2 手术方法
住院后均采用非手术性对症治疗，非手术性对症治疗的原则为：禁食、禁饮、持续胃肠减压、使用5 - 氟脲嘧啶，甲氰咪胍或奥美拉唑、生长抑素（善宁） 等减少胰液及胃液分泌。预防性使用可透过血胰屏障的抗生素。①早期手术组： 发病后1周内手术32例， 其中行单纯胆囊切除3例， 胆囊切除、胆总管探查23例， 胆囊切除、胆总管探查加胰包膜切开引流或坏死组织清除6例。②延期手术组： 在严密监测下行系统非手术治疗使症状控制、病情稳定2周-4周后手术27例， 根据术前B超与临床及生化检查结果及术中经胆囊管胆管造影情况决定是否行胆总管切开， 其中行单纯胆囊切除12例 ， 胆囊切除、胆总管切开探查取石11例 ， 胆囊切除、胆总管切开探查取石、胰包膜切开或坏死组织清除引流4例。
1.3 统计学处理：采用χ2检验。
2 结果
本组共有11例出现并发症， 其中早期手术组10例（ 31.25%） ，延期手術组1例（ 3.70%） ， 两组间差异具有统计学意义（ P<0.05） 。2例死亡， 均在早期手术组（ 6.25%） ， 两组间差异具有统计学意义（ P<0.05） 。行胆总管探查44例， 其中早期手术组29例（ 90.62%） ， 延期手术组15例（ 55.56%） ， 两组间差异具有统计学意义（ P<0.01） 。
3 讨论
胆源性胰腺炎的手术时机选择一直以来尚未达成一致意见。目前临床上尚存在许多争论。主张早期手术者认为，早期去除嵌顿于胆总管结石，能防止胰腺进行性坏死，提高生存率。提倡延期手术者则认为，急性胰腺炎尤其是重症胰腺炎，在炎症早期，由于机体受到各种物理、化学、感染等损害的侵袭，引起机体的应激反应，表现出超强的全身炎症反应综合症，进而造全身多脏器功能障碍甚至衰竭；因此，急性期施行手术，往往导致炎症反应加重，病情恶化[1]。
而更多的学者则倾向于延期手术。急诊手术并发症多， 病死率高， 容易对胆管造成不必要的探查， 早期手术并不会改变胰腺炎的病程， 应待急性炎症消退后手术，其理由是绝大多数嵌顿的细小结石最终将自然排出， 不会影响病程结果， 其严重性是由发作时组织破坏程度及血流动力学的稳定性决定的。前瞻性随机研究结果表明：早期手术组并发症发生率及死亡率均高于延期手术组，认为早期手术不能改变胰腺炎的转归， 还认为非梗阻性胆源性胰腺炎病人在病程中胆结石仅为诱发因素，早期手术治疗对胰腺炎的逆转弊大于利， 故宜先行非手术治疗控制胰腺炎症后延期手术。在病程早期手术不仅不能阻断胰腺炎的病程发展， 反而会加重机体应激反应， 增加并发症的发生，甚至加重器官衰竭的发展[2]。且会增加不必要的胆管探查，从而加重机体损伤，不利病情恢复。
但不能对所有急性胆源性胰腺炎都一味地追求保守治疗而使部分病人丧失最佳的手术时机， 尤其对部分重症AGP病人， 应采用延期与个体化相结合的处理原则。如有明确的胆囊结石颈部嵌顿或胆总管下端结石嵌顿伴扩张者应早期手术治疗， 以防发生胆囊坏疽、穿孔或急性梗阻性化脓性胆管炎 。对于保守治疗过程中出现下列情况者也宜早期手术： （ 1） 若CT（气泡征）及CT引导下穿刺明确胰腺坏死及胰外侵犯有感染（涂片找到细菌）；（ 2） 临床体温>38℃，WBC>20×109/L和腹膜炎体征范围≥2个象限者；（3） 在加强24小时的非手术治疗无效时；（4）囊性改变逐渐增大或出现临床症状及体征加重者。
因此，究竟选择早期手术还是择期手术， 我们认为应根据具体病情实施“个体化”治疗 ， 即对重症胰腺炎病人有急诊手术指征或保守治疗无效应立即手术治疗； 反之， 应有计划地做非手术治疗，渡过急性期后再采取择期手术。
参考文献
[1] 严律南. 重症急性胰腺炎手术指征和时机的选择[J] .中国实用外科杂志，1999 ，10 （9） ：134 - 135.
[2] 张建新， 杨家红， 王旭青. 重症胆源性胰腺炎手术时机的选择[J].中国普通外科杂志， 2000， 9（ 3） ： 213.
【关键词】 胰腺炎 外科手术 胆石症 并发症
【中图分类号】 R657.5+1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）04-0287-01
目前，对于急性胆源性胰腺炎的手术时机一直存在着争议。正确掌握AGP的手术时机对其预后有着重要意义，我们通过回顾性分析我院2002 年7 月～2013年6月间收治的59 例患者的治疗方法和结果，结合国内外文献，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男23 例，女36 例，年龄15～74 岁，平均47. 8 岁 。胆道疾病分别为单纯胆囊结石15 例，胆囊结石伴胆总管结石29例，胆总管结石10例，十二指肠乳头狭窄结石嵌顿5 例。诊断标准为（1）胆绞痛病史； （2） 体格检查：上腹部、腰部压痛，皮肤、巩膜不同程度黄染及腰部、季肋部、腹部青紫色瘀斑； （3） 血尿淀粉酶升高； （4） CT 扫描提示胰腺明显增大，局部有不同程度出血坏死，胰周积液；（5）B 超或MRCP 显示胆管、肝内胆管扩张，胆总管不同程度梗阻、胆囊充盈结石。一般均能显示性质及梗阻程度（结石、十二指肠狭窄结石嵌顿，完全梗阻、部分梗阻） ； （6） 胆红素升高以直接胆红素为主。根据发病至手术的时间分为早期手术组和延期手术组， 两组之间的年龄、性别、病情轻重程度对比差异无显著意义（ P>0.05） 。
1.2 手术方法
住院后均采用非手术性对症治疗，非手术性对症治疗的原则为：禁食、禁饮、持续胃肠减压、使用5 - 氟脲嘧啶，甲氰咪胍或奥美拉唑、生长抑素（善宁） 等减少胰液及胃液分泌。预防性使用可透过血胰屏障的抗生素。①早期手术组： 发病后1周内手术32例， 其中行单纯胆囊切除3例， 胆囊切除、胆总管探查23例， 胆囊切除、胆总管探查加胰包膜切开引流或坏死组织清除6例。②延期手术组： 在严密监测下行系统非手术治疗使症状控制、病情稳定2周-4周后手术27例， 根据术前B超与临床及生化检查结果及术中经胆囊管胆管造影情况决定是否行胆总管切开， 其中行单纯胆囊切除12例 ， 胆囊切除、胆总管切开探查取石11例 ， 胆囊切除、胆总管切开探查取石、胰包膜切开或坏死组织清除引流4例。
1.3 统计学处理：采用χ2检验。
2 结果
本组共有11例出现并发症， 其中早期手术组10例（ 31.25%） ，延期手術组1例（ 3.70%） ， 两组间差异具有统计学意义（ P<0.05） 。2例死亡， 均在早期手术组（ 6.25%） ， 两组间差异具有统计学意义（ P<0.05） 。行胆总管探查44例， 其中早期手术组29例（ 90.62%） ， 延期手术组15例（ 55.56%） ， 两组间差异具有统计学意义（ P<0.01） 。
3 讨论
胆源性胰腺炎的手术时机选择一直以来尚未达成一致意见。目前临床上尚存在许多争论。主张早期手术者认为，早期去除嵌顿于胆总管结石，能防止胰腺进行性坏死，提高生存率。提倡延期手术者则认为，急性胰腺炎尤其是重症胰腺炎，在炎症早期，由于机体受到各种物理、化学、感染等损害的侵袭，引起机体的应激反应，表现出超强的全身炎症反应综合症，进而造全身多脏器功能障碍甚至衰竭；因此，急性期施行手术，往往导致炎症反应加重，病情恶化[1]。
而更多的学者则倾向于延期手术。急诊手术并发症多， 病死率高， 容易对胆管造成不必要的探查， 早期手术并不会改变胰腺炎的病程， 应待急性炎症消退后手术，其理由是绝大多数嵌顿的细小结石最终将自然排出， 不会影响病程结果， 其严重性是由发作时组织破坏程度及血流动力学的稳定性决定的。前瞻性随机研究结果表明：早期手术组并发症发生率及死亡率均高于延期手术组，认为早期手术不能改变胰腺炎的转归， 还认为非梗阻性胆源性胰腺炎病人在病程中胆结石仅为诱发因素，早期手术治疗对胰腺炎的逆转弊大于利， 故宜先行非手术治疗控制胰腺炎症后延期手术。在病程早期手术不仅不能阻断胰腺炎的病程发展， 反而会加重机体应激反应， 增加并发症的发生，甚至加重器官衰竭的发展[2]。且会增加不必要的胆管探查，从而加重机体损伤，不利病情恢复。
但不能对所有急性胆源性胰腺炎都一味地追求保守治疗而使部分病人丧失最佳的手术时机， 尤其对部分重症AGP病人， 应采用延期与个体化相结合的处理原则。如有明确的胆囊结石颈部嵌顿或胆总管下端结石嵌顿伴扩张者应早期手术治疗， 以防发生胆囊坏疽、穿孔或急性梗阻性化脓性胆管炎 。对于保守治疗过程中出现下列情况者也宜早期手术： （ 1） 若CT（气泡征）及CT引导下穿刺明确胰腺坏死及胰外侵犯有感染（涂片找到细菌）；（ 2） 临床体温>38℃，WBC>20×109/L和腹膜炎体征范围≥2个象限者；（3） 在加强24小时的非手术治疗无效时；（4）囊性改变逐渐增大或出现临床症状及体征加重者。
因此，究竟选择早期手术还是择期手术， 我们认为应根据具体病情实施“个体化”治疗 ， 即对重症胰腺炎病人有急诊手术指征或保守治疗无效应立即手术治疗； 反之， 应有计划地做非手术治疗，渡过急性期后再采取择期手术。
参考文献
[1] 严律南. 重症急性胰腺炎手术指征和时机的选择[J] .中国实用外科杂志，1999 ，10 （9） ：134 - 135.
[2] 张建新， 杨家红， 王旭青. 重症胆源性胰腺炎手术时机的选择[J].中国普通外科杂志， 2000， 9（ 3） ： 213.