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关键词：肩手综合征；脑卒中；赤凤迎源；针刺手法；血流速度
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.03.031
中圖分类号：R277.733；R277.75 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）03-0076-02
肩手综合征（shoulder-hands syndrome，SHS）又称反射性交感神经性营养不良，临床表现为患肢疼痛、水肿及上肢活动功能受限等[1]，严重妨碍患肢功能康复。目前，本病的治疗较为棘手，迄今为止尚无疗效确切的治疗方法。2009年6月以来，笔者采用赤凤迎源针法治疗本病，取得了较好的疗效，并采用经颅超声多普勒（TCD）检测观察其对患者上肢血流速度的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
80例观察病例为2009年6月-2012年6月就诊的本院门诊及住院患者，均符合纳入标准。采用PEMSR软件按1∶1对照产生的随机数字，将患者分为治疗组和对照组各40例，观察期间共脱落3例（1例因不能耐受针刺手法、2例因无法保证连续治疗），最后治疗组39例、对照组38例纳入统计。2组患者性别、年龄、病程、病情等分布情况经χ2检验和t检验，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 诊断标准
脑卒中的诊断参照1995年中华医学会全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[2]，结合头颅CT或MRI检查结果确诊。SHS诊断根据《脑卒中的康复评定和治疗》[3]中SHS诊断和分期标准。诊断标准：患者有脑血管疾病；单侧肩手痛，皮肤潮红，皮温上升，手部肿胀，手指屈曲受限；局部无外伤、感染的证据，也无周围血管病的证据。分期标准：Ⅰ期为肩部疼痛，活动受限，同侧手腕、手指肿胀，出现发红、皮温上升等血管运动性改变，手指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲时引起剧痛；Ⅱ期为肩、手的自发痛和手的肿胀消失，皮肤萎缩，手的小肌肉萎缩日趋明显，手指活动范围日益受限；Ⅲ期为肩、手的皮肤和肌肉明显萎缩，手指完全挛缩。
1.3 纳入标准
①符合上述脑卒中及SHS诊断标准；②属SHSⅠ期患者；③病程<3个月；④年龄在40～70岁之间；⑤生命体征平稳，神志清楚，配合查体；⑥自愿参加本次研究，并签署知情同意书。
1.4 排除标准
①SHS属Ⅱ、Ⅲ期患者；②由外伤、肩周炎、风湿病或丘脑病变等引起的肩痛、活动受限者；③合并心、肝、肾、造血系统和内分泌系统严重疾病者；④不能配合诊治者，如失语、痴呆、严重的精神或情绪障碍者；⑤肿瘤患者；⑥3个月内参加了其他临床试验者。
1.5 治疗方法
2组患者均给予脑卒中常规药物治疗，包括控制血压、血糖、血脂，营养神经，防治并发症以及必要的营养支持等。
1.5.1 治疗组 采用赤凤迎源针法治疗。取穴：肩髃、肩髎、肩贞、曲池、手三里、外关、合谷、后溪。针具：苏州针灸用品有限公司生产的环球牌一次性无菌针灸针，规格0.40 mm×40 mm。具体操作：患者取仰卧位，皮肤用75%酒精常规消毒，进针后施赤凤迎源针法，每隔10 min行针法1次，留针30 min。每日治疗1次，每周5次（周末休息），连续治疗4周。
赤凤迎源针法：先直刺进针至腧穴深层，得气后退针至腧穴浅层，待针下得气，针体自摇，再插至腧穴中层，然后边提插，边捻转，右手拇、食指呈交互状，拇指头向前，食指头向后，将两指弯曲，由根部用拇指肚及食指第一节桡侧由下而上沿针柄呈螺旋式搓摩，两指一搓一放，如凤凰展翅状，使针感向腧穴周围甚至远端传导。
1.5.2 对照组 进行康复训练。具体方案参照《康复医学》[4]制定。①体位摆放：仰卧位时患侧上肢放在身旁枕头上，肩关节前伸，伸肘、伸腕、手指伸展；患侧卧位时患侧肩关节前伸，肘关节伸展，前臂旋后，指关节伸展；健侧卧位时患侧肩关节前伸，肘、腕、指关节伸展，放在胸前枕头上；坐位时患侧上肢放于身前枕头上，保持肩胛骨前伸。②上肢主动活动训练：仰卧位时，练习上肢上举动作；在确保肩胛骨正确位置的前提下，帮助患者进行患肢抓握训练，包括抓握木棒、握球、握胶圈等。③Bobath握手训练：患者双手手指交叉，拇指置于健指之上，肘关节伸展，健手带动患手做肩关节各方向的主动活动。④关节被动活动：按从近端到远端的顺序进行，动作轻柔缓慢，以不产生疼痛为度。给予患肢各关节各运动方向的被动活动，防止关节的挛缩变形。多做抗痉挛模式的活动，如肩关节外旋、外展，肘关节伸展，前臂旋后，腕和手指伸展等。以上康复训练每次30 min，每日治疗1次，每周5次（周末休息），连续治疗4周。
1.6 观察指标
①观察治疗后患肢水肿、疼痛及功能活动等改善情况，评定疗效。②TCD检测：患者在安静恒温的检查室平卧10 min后，由固定专业人员采用德国VIASYS牌TC-8080型TCD仪依次对患肢肱动脉、桡动脉、尺动脉、肱静脉、桡静脉、尺静脉进行逐段扫查，计算机自动记录各血管平均血流速度，以“cm/s”表示。治疗前后各检测1次。
1.7 疗效标准
参照《神经康复学》[5]拟定。显效：患肢水肿、疼痛消失， 关节活动功能无明显受限，手部小肌肉无萎缩；有效：患肢水肿基本消失，疼痛基本缓解，关节活动轻度受限，手部小肌肉萎缩不明显；无效：临床症状、体征无明显改善、关节活动功能明显受限，肌肉萎缩逐渐加重。
1.8 统计学方法
所有数据录入和分析均在SPSS13.0统计软件上由专人（第二作者）完成。计量资料以—x±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；等级资料采用Ridit分析。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率为89.7%，对照组总有效率为68.4%，2组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结果见表2。
2.2 2组治疗前后各血管平均血流速度比较
治疗组治疗后各动静脉平均血流速度均较治疗前显著增快（P<0.05，P<0.01）；对照组治疗后各动脉平均血流速度与治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后各静脉平均血流速度均较治疗前增快（P<0.05）；2组治疗后比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结果见表3、表4。
3 讨论
SHS是脑卒中后仅次于跌倒、精神错乱的第三大并发症，常在脑卒中后1～3个月内发生，如不及时治疗可能進入Ⅱ期甚至Ⅲ期，最后导致关节挛缩变形，严重妨碍患者上肢功能的康复，给家庭和社会带来沉重负担。
本病中医无相应病名，根据其临床表现，应属于“中风”、“痹病”范畴。中医学认为，中风后患侧肩手气血阻滞，经络不通，不通则痛，故见肩手疼痛；“血不利则为水”，水性趋下，泛溢肌肤，故见手腕、手指肿胀。针刺治疗当以行气活血、疏经通络为法，取手阳明经穴为主，辅以手太阳、少阳经穴，包括肩髃、肩髎、肩贞、曲池、手三里、外关、合谷、后溪。缘于中风病多犯阳经，故取阳经腧穴，以调和经络、疏通气血。阳明为多气多血之经，阳明经气血通畅，使正气得以扶助，则患肢功能可逐渐恢复。
赤凤迎源针法是临床常用催气、行气的复式针刺手法，为“飞经走气”四法之一。其因手法操作如飞鸟展翅之状而名，首载于明代徐凤所著《针灸大全·金针赋》：“若夫过关过节，催运气，以飞经走气，其法有四……四曰赤凤迎源，展翅之仪，入针至地，提针至天，候针自摇，复进其原，上下左右，四围飞旋。”赤凤迎源针法以其催气、行气的神奇效果而被历代医家所广泛推崇，并在其基础上，根据各自经验进行发挥，操作手法略有不同。其作用在于行气、加强针感，通过飞法的一搓一放，使针感持续，以留气针下，促进气至病所。选穴以具有行气活血、疏经通络作用的穴位为主，对各种痛症、痹证、积聚等疑难杂症具有独特疗效。SHS是一种缠绵难愈的顽症痼疾，常规针法较难奏效，采用赤凤迎源针法可增强针灸刺激量，促使针感通经过关而达病所，以起沉疴。
目前关于SHS的发病机制尚未完全明确，大多数认为与自主神经系统功能异常及血管运动和腺体分泌功能紊乱等有关。TCD是一种无创伤的血管疾病诊断技术，具有科学、直观、简便、可重复操作、定位定量准确等优点。目前，国内外广泛应用TCD技术检测血管的血流动力学特征及血管反应性，以推测血管的功能状态，为临床诊断及治疗提供重要依据。
本研究结果表明，赤凤迎源针法与康复训练比较，能取得更好的临床疗效。TCD检测显示，经赤凤迎源针法治疗后，患肢各动脉、静脉的平均血流速度均显著增快，效果均明显优于康复训练，尤其对静脉的平均血流速度的改善更为显著。表明赤凤迎源针法能更好地促进患肢静脉回流，减轻水肿和疼痛；促进患肢动脉血液循环和营养供给，改善患肢功能活动。
参考文献：
[1] Pertooldi S， Di Benedetto P. Shoulder-hand syndrome after stroke. A complex regional pain syndrome[J]. Eura Medicophys，2005，41：283.
[2] 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-381.
[3] 缪鸿石.脑卒中的康复评定和治疗[M].北京：华夏出版社，1996：149-150.
[4] 南登昆.康复医学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2004：202-208.
[5] 朱槦连.神经康复学[M].北京：人民军医出版社，2003：330.
（收稿日期：2012-12-03，编辑：蔡德英）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.03.031
中圖分类号：R277.733；R277.75 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）03-0076-02
肩手综合征（shoulder-hands syndrome，SHS）又称反射性交感神经性营养不良，临床表现为患肢疼痛、水肿及上肢活动功能受限等[1]，严重妨碍患肢功能康复。目前，本病的治疗较为棘手，迄今为止尚无疗效确切的治疗方法。2009年6月以来，笔者采用赤凤迎源针法治疗本病，取得了较好的疗效，并采用经颅超声多普勒（TCD）检测观察其对患者上肢血流速度的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
80例观察病例为2009年6月-2012年6月就诊的本院门诊及住院患者，均符合纳入标准。采用PEMSR软件按1∶1对照产生的随机数字，将患者分为治疗组和对照组各40例，观察期间共脱落3例（1例因不能耐受针刺手法、2例因无法保证连续治疗），最后治疗组39例、对照组38例纳入统计。2组患者性别、年龄、病程、病情等分布情况经χ2检验和t检验，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 诊断标准
脑卒中的诊断参照1995年中华医学会全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[2]，结合头颅CT或MRI检查结果确诊。SHS诊断根据《脑卒中的康复评定和治疗》[3]中SHS诊断和分期标准。诊断标准：患者有脑血管疾病；单侧肩手痛，皮肤潮红，皮温上升，手部肿胀，手指屈曲受限；局部无外伤、感染的证据，也无周围血管病的证据。分期标准：Ⅰ期为肩部疼痛，活动受限，同侧手腕、手指肿胀，出现发红、皮温上升等血管运动性改变，手指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲时引起剧痛；Ⅱ期为肩、手的自发痛和手的肿胀消失，皮肤萎缩，手的小肌肉萎缩日趋明显，手指活动范围日益受限；Ⅲ期为肩、手的皮肤和肌肉明显萎缩，手指完全挛缩。
1.3 纳入标准
①符合上述脑卒中及SHS诊断标准；②属SHSⅠ期患者；③病程<3个月；④年龄在40～70岁之间；⑤生命体征平稳，神志清楚，配合查体；⑥自愿参加本次研究，并签署知情同意书。
1.4 排除标准
①SHS属Ⅱ、Ⅲ期患者；②由外伤、肩周炎、风湿病或丘脑病变等引起的肩痛、活动受限者；③合并心、肝、肾、造血系统和内分泌系统严重疾病者；④不能配合诊治者，如失语、痴呆、严重的精神或情绪障碍者；⑤肿瘤患者；⑥3个月内参加了其他临床试验者。
1.5 治疗方法
2组患者均给予脑卒中常规药物治疗，包括控制血压、血糖、血脂，营养神经，防治并发症以及必要的营养支持等。
1.5.1 治疗组 采用赤凤迎源针法治疗。取穴：肩髃、肩髎、肩贞、曲池、手三里、外关、合谷、后溪。针具：苏州针灸用品有限公司生产的环球牌一次性无菌针灸针，规格0.40 mm×40 mm。具体操作：患者取仰卧位，皮肤用75%酒精常规消毒，进针后施赤凤迎源针法，每隔10 min行针法1次，留针30 min。每日治疗1次，每周5次（周末休息），连续治疗4周。
赤凤迎源针法：先直刺进针至腧穴深层，得气后退针至腧穴浅层，待针下得气，针体自摇，再插至腧穴中层，然后边提插，边捻转，右手拇、食指呈交互状，拇指头向前，食指头向后，将两指弯曲，由根部用拇指肚及食指第一节桡侧由下而上沿针柄呈螺旋式搓摩，两指一搓一放，如凤凰展翅状，使针感向腧穴周围甚至远端传导。
1.5.2 对照组 进行康复训练。具体方案参照《康复医学》[4]制定。①体位摆放：仰卧位时患侧上肢放在身旁枕头上，肩关节前伸，伸肘、伸腕、手指伸展；患侧卧位时患侧肩关节前伸，肘关节伸展，前臂旋后，指关节伸展；健侧卧位时患侧肩关节前伸，肘、腕、指关节伸展，放在胸前枕头上；坐位时患侧上肢放于身前枕头上，保持肩胛骨前伸。②上肢主动活动训练：仰卧位时，练习上肢上举动作；在确保肩胛骨正确位置的前提下，帮助患者进行患肢抓握训练，包括抓握木棒、握球、握胶圈等。③Bobath握手训练：患者双手手指交叉，拇指置于健指之上，肘关节伸展，健手带动患手做肩关节各方向的主动活动。④关节被动活动：按从近端到远端的顺序进行，动作轻柔缓慢，以不产生疼痛为度。给予患肢各关节各运动方向的被动活动，防止关节的挛缩变形。多做抗痉挛模式的活动，如肩关节外旋、外展，肘关节伸展，前臂旋后，腕和手指伸展等。以上康复训练每次30 min，每日治疗1次，每周5次（周末休息），连续治疗4周。
1.6 观察指标
①观察治疗后患肢水肿、疼痛及功能活动等改善情况，评定疗效。②TCD检测：患者在安静恒温的检查室平卧10 min后，由固定专业人员采用德国VIASYS牌TC-8080型TCD仪依次对患肢肱动脉、桡动脉、尺动脉、肱静脉、桡静脉、尺静脉进行逐段扫查，计算机自动记录各血管平均血流速度，以“cm/s”表示。治疗前后各检测1次。
1.7 疗效标准
参照《神经康复学》[5]拟定。显效：患肢水肿、疼痛消失， 关节活动功能无明显受限，手部小肌肉无萎缩；有效：患肢水肿基本消失，疼痛基本缓解，关节活动轻度受限，手部小肌肉萎缩不明显；无效：临床症状、体征无明显改善、关节活动功能明显受限，肌肉萎缩逐渐加重。
1.8 统计学方法
所有数据录入和分析均在SPSS13.0统计软件上由专人（第二作者）完成。计量资料以—x±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；等级资料采用Ridit分析。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率为89.7%，对照组总有效率为68.4%，2组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结果见表2。
2.2 2组治疗前后各血管平均血流速度比较
治疗组治疗后各动静脉平均血流速度均较治疗前显著增快（P<0.05，P<0.01）；对照组治疗后各动脉平均血流速度与治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后各静脉平均血流速度均较治疗前增快（P<0.05）；2组治疗后比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结果见表3、表4。
3 讨论
SHS是脑卒中后仅次于跌倒、精神错乱的第三大并发症，常在脑卒中后1～3个月内发生，如不及时治疗可能進入Ⅱ期甚至Ⅲ期，最后导致关节挛缩变形，严重妨碍患者上肢功能的康复，给家庭和社会带来沉重负担。
本病中医无相应病名，根据其临床表现，应属于“中风”、“痹病”范畴。中医学认为，中风后患侧肩手气血阻滞，经络不通，不通则痛，故见肩手疼痛；“血不利则为水”，水性趋下，泛溢肌肤，故见手腕、手指肿胀。针刺治疗当以行气活血、疏经通络为法，取手阳明经穴为主，辅以手太阳、少阳经穴，包括肩髃、肩髎、肩贞、曲池、手三里、外关、合谷、后溪。缘于中风病多犯阳经，故取阳经腧穴，以调和经络、疏通气血。阳明为多气多血之经，阳明经气血通畅，使正气得以扶助，则患肢功能可逐渐恢复。
赤凤迎源针法是临床常用催气、行气的复式针刺手法，为“飞经走气”四法之一。其因手法操作如飞鸟展翅之状而名，首载于明代徐凤所著《针灸大全·金针赋》：“若夫过关过节，催运气，以飞经走气，其法有四……四曰赤凤迎源，展翅之仪，入针至地，提针至天，候针自摇，复进其原，上下左右，四围飞旋。”赤凤迎源针法以其催气、行气的神奇效果而被历代医家所广泛推崇，并在其基础上，根据各自经验进行发挥，操作手法略有不同。其作用在于行气、加强针感，通过飞法的一搓一放，使针感持续，以留气针下，促进气至病所。选穴以具有行气活血、疏经通络作用的穴位为主，对各种痛症、痹证、积聚等疑难杂症具有独特疗效。SHS是一种缠绵难愈的顽症痼疾，常规针法较难奏效，采用赤凤迎源针法可增强针灸刺激量，促使针感通经过关而达病所，以起沉疴。
目前关于SHS的发病机制尚未完全明确，大多数认为与自主神经系统功能异常及血管运动和腺体分泌功能紊乱等有关。TCD是一种无创伤的血管疾病诊断技术，具有科学、直观、简便、可重复操作、定位定量准确等优点。目前，国内外广泛应用TCD技术检测血管的血流动力学特征及血管反应性，以推测血管的功能状态，为临床诊断及治疗提供重要依据。
本研究结果表明，赤凤迎源针法与康复训练比较，能取得更好的临床疗效。TCD检测显示，经赤凤迎源针法治疗后，患肢各动脉、静脉的平均血流速度均显著增快，效果均明显优于康复训练，尤其对静脉的平均血流速度的改善更为显著。表明赤凤迎源针法能更好地促进患肢静脉回流，减轻水肿和疼痛；促进患肢动脉血液循环和营养供给，改善患肢功能活动。
参考文献：
[1] Pertooldi S， Di Benedetto P. Shoulder-hand syndrome after stroke. A complex regional pain syndrome[J]. Eura Medicophys，2005，41：283.
[2] 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-381.
[3] 缪鸿石.脑卒中的康复评定和治疗[M].北京：华夏出版社，1996：149-150.
[4] 南登昆.康复医学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2004：202-208.
[5] 朱槦连.神经康复学[M].北京：人民军医出版社，2003：330.
（收稿日期：2012-12-03，编辑：蔡德英）