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摘要：目的 构建艾滋病淋巴结肿大中医临床诊疗操作规程。方法 搜集和分析艾滋病淋巴结肿大中医诊疗相关国内外文献，经过专家组论证等方法，设计艾滋病淋巴结肿大中医临床诊疗操作规程问卷，并在全国范围内遴选专家，进行2轮问卷调查。结果 通过2轮专家问卷，初步建立了艾滋病淋巴结肿大中医临床诊断、治疗、调护及疗效评价规程。结论 该规程明确了艾滋病淋巴结肿大病症含义与病因病机，突出了中医诊疗服务的标准化，同时体现宣教、随访及院内外连续性诊治的特点。
关键词：艾滋病淋巴结肿大；中医诊疗规程；问卷
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.03.006
中图分类号：R259.129.1 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）03-0011-03
艾滋病淋巴结肿大为感染艾滋病毒（HIV）的患者出现淋巴结肿大，多出现在颌下、腹股沟、颈后、耳后、腋下、锁骨上窝、枕骨后[1-2]。艾滋病淋巴结肿大属中医“瘰疬”、“痰核”范畴。HIV感染者约55%～74%出现淋巴结肿大[3-5]。为此，我们构建艾滋病淋巴结肿大中医临床诊疗操作规程，以期探讨艾滋病淋巴结肿大最佳中医诊疗方案，提高艾滋病淋巴结肿大患者的生存质量和治疗依从性，降低医疗成本，提高治疗效果。
1 资料与方法
1.1 研究方法
依据循证医学的原理，广泛搜集资料，采用循证医学的定性研究方法制订艾滋病淋巴结肿大中医临床诊疗操作规程。
1.1.1 文献调研 中文文献通过中国期刊全文数据库（CNKI， 1979-2009年）、维普中文科技期刊数据库（1989-2009年）检索全文，外文文献通过EMCC、MEDLINE（1979-2009年）进行检索，查阅有关艾滋病淋巴结肿大相关临床指南及中医诊疗规范。以“艾滋病”、“淋巴结肿大”、“HIV/AIDS”、“中医”、“lymph nodes”等为关键词进行查询。
1.1.2 制定调查问卷 通过文献的收集和学习，综述艾滋病淋巴结肿大中医诊疗概况，在对流行病学研究、病因病机、辨证治疗、疗效评价有一定认识的基础上，结合临床，对其进行总结和修改，经过课题组内讨论，撰写艾滋病淋巴结肿大中医临床诊疗操作规程草案。内容包括：概述（概念、临床特征、发病率、中医病证），病因病机（主要病因病机、病机关键、病位、涉及脏腑、转归），四诊及辅助检查（病史、症状及辅助检查），四诊及辨证（诊断标准、辨证标准），治疗（辨证用药、外用药物治疗），调护（饮食、心理）。
1.1.3 专家咨询 邀请本院及在京中医艾滋病专家及从事艾滋病临床的一线医生组成艾滋病淋巴结肿大中医诊疗操作规程研制小组。经过专家会议，对草案进行讨论和修订，形成艾滋病淋巴结肿大中医诊疗标准操作规程第1轮问卷。
1.1.4 问卷调查 通过电话、邮寄、会议，根据地域分布及艾滋病患者集中区域情况，在全国范围内遴选从事艾滋病诊疗工作2年以上、有一线治疗经验、具有副高级以上职称的中医临床专家开展问卷调查，回收问卷后资料集中管理。参加每轮问卷的专家不少于20位。
1.1.5 数据库建立及录入 根据问卷条目建立数据库。第1轮问卷条目包括：概念，病因病机，病位与转归，病史及体检，辅助检查，诊断标准，辨证痰瘀互结，辨证脾肾两虚，痰瘀互结证用药，脾肾两虚用药，局部用药，起居及饮食，心理，疗程，疗效评价标准，诊疗标准规程图。各条目分级赋值：不同意=1分，不确定=2分，同意=3分。调查问卷采用双人录入，数据核查后进行锁定，由有统计资质的第三方统计，汇总分析专家意见，对艾滋病淋巴结肿大中医诊疗规程进行修订并形成第2轮问卷。对不同意或不确定者，专家提出修订意见。
再次在全国范围内遴选专家开展调查，重复上述“1.1.4”和“1.1.5”步骤，按专家意见再次修订，形成《艾滋病淋巴结肿大中医诊疗规程》（试用），供中医临床科研参考。第2轮问卷条目包括：概述，病因病机，病史及体检，辅助检查，诊断标准，辨证，痰瘀互结用药，脾肾两虚用药，起居及饮食，心理，疗程，疗效评价标准。赋值及数据处理同第1轮问卷。
1.2 质量控制
①通过事先填写专家信息表，遴选有权威性和代表性的专家进行理论研究。②充分收集国内外有关艾滋病淋巴结肿大的研究资料，寻找证据水平高的中医临床诊疗方式制定操作规程。③选择和培训有经验、业务水平高、责任心强的从事艾滋病的中医临床医生、统计专家组成课题组。④每月召开1次操作规程情况汇报会。⑤使用格式和内容统一的艾滋病淋巴结肿大中医临床操作问卷， 并印发填表说明书。⑥问卷发放与回收落实到人，通过专家信息确认、电话联系发送问卷，确认专家接收、填写及返回问卷，并及时对问卷进行核查，以保证资料收集的完整性、真实性和可靠性。⑦保证各专家之间不发生横向联系，只能与调查人员发生关系，使问卷的修改意见无倾向性，保证资料的真实性和可靠性。
1.3 统计学方法
使用SPSS19.0軟件进行统计分析。对专家的性别、年龄、专业、从事专业的年限等进行描述性分析，以了解专家的基本情况。计算问卷的应答率，分析专家的积极情况。通过统计算术均数（均值）、标准差、满分率、等级总和、等级均值、中位数、四分位数间距等，分析专家意见的集中程度。通过变异系数、协调系数（肯德尔和谐系数，Kendall’s W）分析专家意见的协调程度。通过权重系数=均数/均数和，反映各个指标对总体综合评价结果所作出的贡献。
2 结果
2.1 专家基本情况
2.1.1 第1轮专家基本情况 共24名，其中男性16 名，女性8名；平均年龄（45.1±7.6）岁；主任医师10名，副主任医师14 名；专业包括中西结合传染病12名，中医内科12名；从事艾滋病工作时间（7.0±3.3）年；来自北京11名、河南6名、浙江2名、广州1名、云南2名、广西1名、安徽1名。 2.1.2 第2轮专家基本情况 共24名，其中男性15名，女性9名；平均年龄（49.4±10.9）岁；主任医师15 名，副主任医师9名；专业包括中医内科10名、中西医结合传染病13 名、中医皮科1名；从事艾滋病工作时间（5.4±2.0）年；来自河南11名、河北2名、湖北2名、云南5名、重庆3名、新疆1名。
2.2 问卷调查结果
2.2.1 第1轮问卷各指标分析 2010年8-12月在全国范围内共发放专家问卷24份，回收23份。问卷应答率为95.3%，最低为91.7%。均值、满分率、等级总和、等级均值较大的变量有病史及体检、辅助检查、辨证脾肾两虚、起居及饮食、心理、疗效评价标准、诊疗标准规程图，说明这几个变量在问卷中重要性较大，专家的认可度较高。变异系数较大的变量依次为诊断标准、病因病机、疗程等，这些变量专家认识的差异较大，专家意见的一致性较低。协调系数Kendall's W为0.083，P=0.025，说明专家意见协调性好。见表1。专家补充修订意见主要有：艾滋病淋巴结肿大的病因病机的主要涉及脏腑添加肝脏，艾滋病淋巴结肿大的采集病史加入淋巴结肿大质地的详细描述。
2.2.2 第2轮问卷各指标分析 2011年4-10月共发放专家问卷24份，回收24份。问卷应答率为100.00%，表明专家的积极性高。均数、满分比、等级总和、等级均值均相等，变异系数为0，整份问卷专家填写完全相同。见表2。
2.3 艾滋病淋巴结肿大中医诊疗规程修订结果（见图1）
3 讨论
本次研究专家遴选，考虑到性别、年龄、从事相关工作的年限及性质、职称、地域分布、艾滋病患者集中区域情况等多方面影响因素，全部具有副高以上职称，经验丰富，既具有深厚的中医底蕴，又接受现代医学教育，分布于全国各地，具有一定的權威性、学科代表性和地区代表性。为保证专家能及时收到问卷，避免漏填，提高应答率，首先由课题负责人与各专家联系，告知本次研究的意义及重要性，然后由专人负责联系回收工作，本次研究的回收率较高，专家们对本研究积极响应，说明本研究具有必要性。但由于中医艾滋病临床整体力量薄弱，专家较少，特别是第2轮问卷，专家同意率过高，而建议较少，不利于本规程的修订。因此，本规程还需结合今后中医临床科研实践进一步研究，不断完善和提高。
本研究旨在建立艾滋病淋巴结肿大中医诊疗标准操作规程，不仅为制定疗效确切、应用方便、价格合理、科学规范的治疗方案服务，为中医开展治疗该病的临床研究打下基础，更重要的是发掘和整理中医学治疗艾滋病淋巴结肿大的精华，不断丰富和完善中医学辨证医学体系，为中医传染病诊疗标准化的研究奠定基础，促进中医疗效评价方法的科学化，促进中医行业规范。该中医诊疗操作规程将在本研究实施过程中继续探索、不断调整，以期使临床的诊治工作有纲可依、有理可循，提高艾滋病淋巴结肿大的诊疗水平，改善其中长期预后，使患者得到最有效和优质的治疗。
参考文献：
[1] 王亮，李哲，李梅君，等.淋巴结肿大100例病因分析[J].临床误诊误治，2006，19（12）：67-68.
[2] 杨俊超，李丽，李艳云.浅表淋巴结肿大的病因诊断思维程序及处理[J].中国全科医学，2005，8（4）：295-306.
[3] 王凝芳，陈菊梅.传染病学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000：247-257.
[4] 王健，黄世敬.艾滋病中西医结合临床与研究[M].北京：人民卫生出版社，2007：300-301.
[5] 李兴旺，王健，王玉光.艾滋病中西医结合临床科研实用教程[M].北京：科学出版社，2010：163-164.
（收稿日期：2012-10-29，编辑：陈静）
关键词：艾滋病淋巴结肿大；中医诊疗规程；问卷
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.03.006
中图分类号：R259.129.1 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）03-0011-03
艾滋病淋巴结肿大为感染艾滋病毒（HIV）的患者出现淋巴结肿大，多出现在颌下、腹股沟、颈后、耳后、腋下、锁骨上窝、枕骨后[1-2]。艾滋病淋巴结肿大属中医“瘰疬”、“痰核”范畴。HIV感染者约55%～74%出现淋巴结肿大[3-5]。为此，我们构建艾滋病淋巴结肿大中医临床诊疗操作规程，以期探讨艾滋病淋巴结肿大最佳中医诊疗方案，提高艾滋病淋巴结肿大患者的生存质量和治疗依从性，降低医疗成本，提高治疗效果。
1 资料与方法
1.1 研究方法
依据循证医学的原理，广泛搜集资料，采用循证医学的定性研究方法制订艾滋病淋巴结肿大中医临床诊疗操作规程。
1.1.1 文献调研 中文文献通过中国期刊全文数据库（CNKI， 1979-2009年）、维普中文科技期刊数据库（1989-2009年）检索全文，外文文献通过EMCC、MEDLINE（1979-2009年）进行检索，查阅有关艾滋病淋巴结肿大相关临床指南及中医诊疗规范。以“艾滋病”、“淋巴结肿大”、“HIV/AIDS”、“中医”、“lymph nodes”等为关键词进行查询。
1.1.2 制定调查问卷 通过文献的收集和学习，综述艾滋病淋巴结肿大中医诊疗概况，在对流行病学研究、病因病机、辨证治疗、疗效评价有一定认识的基础上，结合临床，对其进行总结和修改，经过课题组内讨论，撰写艾滋病淋巴结肿大中医临床诊疗操作规程草案。内容包括：概述（概念、临床特征、发病率、中医病证），病因病机（主要病因病机、病机关键、病位、涉及脏腑、转归），四诊及辅助检查（病史、症状及辅助检查），四诊及辨证（诊断标准、辨证标准），治疗（辨证用药、外用药物治疗），调护（饮食、心理）。
1.1.3 专家咨询 邀请本院及在京中医艾滋病专家及从事艾滋病临床的一线医生组成艾滋病淋巴结肿大中医诊疗操作规程研制小组。经过专家会议，对草案进行讨论和修订，形成艾滋病淋巴结肿大中医诊疗标准操作规程第1轮问卷。
1.1.4 问卷调查 通过电话、邮寄、会议，根据地域分布及艾滋病患者集中区域情况，在全国范围内遴选从事艾滋病诊疗工作2年以上、有一线治疗经验、具有副高级以上职称的中医临床专家开展问卷调查，回收问卷后资料集中管理。参加每轮问卷的专家不少于20位。
1.1.5 数据库建立及录入 根据问卷条目建立数据库。第1轮问卷条目包括：概念，病因病机，病位与转归，病史及体检，辅助检查，诊断标准，辨证痰瘀互结，辨证脾肾两虚，痰瘀互结证用药，脾肾两虚用药，局部用药，起居及饮食，心理，疗程，疗效评价标准，诊疗标准规程图。各条目分级赋值：不同意=1分，不确定=2分，同意=3分。调查问卷采用双人录入，数据核查后进行锁定，由有统计资质的第三方统计，汇总分析专家意见，对艾滋病淋巴结肿大中医诊疗规程进行修订并形成第2轮问卷。对不同意或不确定者，专家提出修订意见。
再次在全国范围内遴选专家开展调查，重复上述“1.1.4”和“1.1.5”步骤，按专家意见再次修订，形成《艾滋病淋巴结肿大中医诊疗规程》（试用），供中医临床科研参考。第2轮问卷条目包括：概述，病因病机，病史及体检，辅助检查，诊断标准，辨证，痰瘀互结用药，脾肾两虚用药，起居及饮食，心理，疗程，疗效评价标准。赋值及数据处理同第1轮问卷。
1.2 质量控制
①通过事先填写专家信息表，遴选有权威性和代表性的专家进行理论研究。②充分收集国内外有关艾滋病淋巴结肿大的研究资料，寻找证据水平高的中医临床诊疗方式制定操作规程。③选择和培训有经验、业务水平高、责任心强的从事艾滋病的中医临床医生、统计专家组成课题组。④每月召开1次操作规程情况汇报会。⑤使用格式和内容统一的艾滋病淋巴结肿大中医临床操作问卷， 并印发填表说明书。⑥问卷发放与回收落实到人，通过专家信息确认、电话联系发送问卷，确认专家接收、填写及返回问卷，并及时对问卷进行核查，以保证资料收集的完整性、真实性和可靠性。⑦保证各专家之间不发生横向联系，只能与调查人员发生关系，使问卷的修改意见无倾向性，保证资料的真实性和可靠性。
1.3 统计学方法
使用SPSS19.0軟件进行统计分析。对专家的性别、年龄、专业、从事专业的年限等进行描述性分析，以了解专家的基本情况。计算问卷的应答率，分析专家的积极情况。通过统计算术均数（均值）、标准差、满分率、等级总和、等级均值、中位数、四分位数间距等，分析专家意见的集中程度。通过变异系数、协调系数（肯德尔和谐系数，Kendall’s W）分析专家意见的协调程度。通过权重系数=均数/均数和，反映各个指标对总体综合评价结果所作出的贡献。
2 结果
2.1 专家基本情况
2.1.1 第1轮专家基本情况 共24名，其中男性16 名，女性8名；平均年龄（45.1±7.6）岁；主任医师10名，副主任医师14 名；专业包括中西结合传染病12名，中医内科12名；从事艾滋病工作时间（7.0±3.3）年；来自北京11名、河南6名、浙江2名、广州1名、云南2名、广西1名、安徽1名。 2.1.2 第2轮专家基本情况 共24名，其中男性15名，女性9名；平均年龄（49.4±10.9）岁；主任医师15 名，副主任医师9名；专业包括中医内科10名、中西医结合传染病13 名、中医皮科1名；从事艾滋病工作时间（5.4±2.0）年；来自河南11名、河北2名、湖北2名、云南5名、重庆3名、新疆1名。
2.2 问卷调查结果
2.2.1 第1轮问卷各指标分析 2010年8-12月在全国范围内共发放专家问卷24份，回收23份。问卷应答率为95.3%，最低为91.7%。均值、满分率、等级总和、等级均值较大的变量有病史及体检、辅助检查、辨证脾肾两虚、起居及饮食、心理、疗效评价标准、诊疗标准规程图，说明这几个变量在问卷中重要性较大，专家的认可度较高。变异系数较大的变量依次为诊断标准、病因病机、疗程等，这些变量专家认识的差异较大，专家意见的一致性较低。协调系数Kendall's W为0.083，P=0.025，说明专家意见协调性好。见表1。专家补充修订意见主要有：艾滋病淋巴结肿大的病因病机的主要涉及脏腑添加肝脏，艾滋病淋巴结肿大的采集病史加入淋巴结肿大质地的详细描述。
2.2.2 第2轮问卷各指标分析 2011年4-10月共发放专家问卷24份，回收24份。问卷应答率为100.00%，表明专家的积极性高。均数、满分比、等级总和、等级均值均相等，变异系数为0，整份问卷专家填写完全相同。见表2。
2.3 艾滋病淋巴结肿大中医诊疗规程修订结果（见图1）
3 讨论
本次研究专家遴选，考虑到性别、年龄、从事相关工作的年限及性质、职称、地域分布、艾滋病患者集中区域情况等多方面影响因素，全部具有副高以上职称，经验丰富，既具有深厚的中医底蕴，又接受现代医学教育，分布于全国各地，具有一定的權威性、学科代表性和地区代表性。为保证专家能及时收到问卷，避免漏填，提高应答率，首先由课题负责人与各专家联系，告知本次研究的意义及重要性，然后由专人负责联系回收工作，本次研究的回收率较高，专家们对本研究积极响应，说明本研究具有必要性。但由于中医艾滋病临床整体力量薄弱，专家较少，特别是第2轮问卷，专家同意率过高，而建议较少，不利于本规程的修订。因此，本规程还需结合今后中医临床科研实践进一步研究，不断完善和提高。
本研究旨在建立艾滋病淋巴结肿大中医诊疗标准操作规程，不仅为制定疗效确切、应用方便、价格合理、科学规范的治疗方案服务，为中医开展治疗该病的临床研究打下基础，更重要的是发掘和整理中医学治疗艾滋病淋巴结肿大的精华，不断丰富和完善中医学辨证医学体系，为中医传染病诊疗标准化的研究奠定基础，促进中医疗效评价方法的科学化，促进中医行业规范。该中医诊疗操作规程将在本研究实施过程中继续探索、不断调整，以期使临床的诊治工作有纲可依、有理可循，提高艾滋病淋巴结肿大的诊疗水平，改善其中长期预后，使患者得到最有效和优质的治疗。
参考文献：
[1] 王亮，李哲，李梅君，等.淋巴结肿大100例病因分析[J].临床误诊误治，2006，19（12）：67-68.
[2] 杨俊超，李丽，李艳云.浅表淋巴结肿大的病因诊断思维程序及处理[J].中国全科医学，2005，8（4）：295-306.
[3] 王凝芳，陈菊梅.传染病学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000：247-257.
[4] 王健，黄世敬.艾滋病中西医结合临床与研究[M].北京：人民卫生出版社，2007：300-301.
[5] 李兴旺，王健，王玉光.艾滋病中西医结合临床科研实用教程[M].北京：科学出版社，2010：163-164.
（收稿日期：2012-10-29，编辑：陈静）