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摘要：目的：探讨胸腔镜手术（VATS）治疗胸部疾病的围术期护理。方法：回顾性分析100例行VATS治疗胸部疾病病人临床资料。结果：100例均1次手术治愈，术后平均住院日16.1天，未出现严重并发症。结论：VATS在胸外科中的应用具有创伤小、恢复快、安全可靠的优点。围术期护理对提高手术的成功率，减少手术并发症有重要意义。
关键词：胸部疾病；胸腔镜手术；并发症；护理【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2014）02-0119-02
电视胸腔镜是近几年开展的一种新的手术方式，具有切口小，疗效可靠，住院时间短，符合美容要求，正逐步得到临床的重视和普及。自2011年1月～2013年11月，我科用电视胸腔镜手术治愈胸部疾病共100例。本文就电视胸腔镜手术围手术期的护理总结如下。
1临床资料
自2011年1月～2013年11月100例胸部疾病患者在我院接受VATS术，其中，男59例，女41例，年龄14～77岁，平均45.72岁。100例中，肺癌23例，食道癌8例，肺大疱破裂13例，胸外伤10例，自发性气胸16例，支气管扩张5例，局限性多汗症2例，肺结核6例，肺错构瘤5例，肺囊肿6例，胸腺囊肿2例，支气管囊肿2例，肺血管瘤1例，胸膜间皮瘤1例。住院6～44天，平均16.1天，均1次手术治愈，未出现严重并发症。
2护理措施
2.1术前护理
2.1.1心理护理：胸腔镜手术在国内尤其是我院开展的时间不长，尚未得到广泛应用和推广。病人和家属存在各种顾虑，担心手术费用，治疗效果及预后等问题。因此，对准备实施胸腔镜手术的病人进行心理疏导，让病人和家属对胸腔镜手术适应症、优点，基本步骤，术术后注意事项有所了解，同时阐明术中可能并发血、气胸改为开胸术，获得病人及家属的签字同意后方可作术前准备。例如：一位自发性气胸患者担心胸腔镜手术后效果，认为自己是被当作实验品而拒绝手术。针对患者具体情况，向患者解释：其一般情况好，肺压缩20%，是胸腔镜手术的良好适应症。如果普遍开胸术，要2周才能出院，而且创口长达6cm，胸腔镜只需作3个直径1.0cm创口，术后3天可出院。普遍开胸术患者肺会大量萎缩，需要长期功能锻炼，胸腔镜虽然开展时间不长，但我院是派遣教授、副教授在北京学习1年时间，经过反复操作研究后才正式开展的，技术和设备都非常过硬。并请已治愈的胸腔镜手术病人现身说法后，患者欣然接受手术。
2.1.2术前指导：术前戒烟1周，注意保暖，避免感冒。有肺部并发症者给予抗生素治疗同时辅以雾化吸入，每日3次，预防术后并发症。教会病人有效咳嗽排痰，吹气球，深呼吸，独自翻身，坐起的要领。
2.1.3术前准备：积极完善各项化验检查，发现问题及时告知医生处理，以为手术做充分准备。术前备皮、备血；遵医嘱给药；行术前宣教：向患者及家属讲解疾病的相关知识，术前检查的目的及注意事项，给药给氧的目的及意义，手术的目的及方法，以及术前术后各种管道的目的及意义，以及患者如何更好的配合治疗护理以利于疾病的康复；还有饮食、卧床、早下床活动的注意事项及意义。
2.2术中配合： 巡回护士协助患者健侧卧，固定好姿势，粗针头建立足背静脉通道。协助麻醉师行双胸腔插管全麻。洗手护士常规打开开胸包，协助医生常规皮肤消毒，铺无菌巾，传递无菌器械，协助医生作患侧胸腔切口，当第一直径1.0cm切口作好时，洗手护士递血管钳止血。将胸腔镜接通电视系统递给手术医师，然后再作两个同样大小切口，三切口呈三角形，用小拉钩拉开皮肤充分暴露患肺后，递两长镊进行镜下分离切除，结扎。术毕，点物无误后关胸，留置闭式胸腔引流瓶。
2.3术后护理
2.3.1保持呼吸道通畅：术后麻醉未醒时，例行呼吸机辅助呼吸，平卧，头偏向一侧，防止呕吐物或分泌物误吸。积极有效的吸痰，痰粘稠时行气道湿化，雾化吸入后再吸。患者清醒后拔出气管导管，协助坐起，叩背，咳嗽排痰，防止痰阻塞。
2.3.2观察病情变化：术后回ICU监护，专人护理。持续心电图监护，氧饱和度监测。每2h记录1次血压，脉搏，呼吸，随时记录好特护单，出入量。每日测体温3次，腋温超过38.5℃时，物理降温，避免高热引起浅快呼吸。保持尿管通畅。观察鼻导管用氧疗效，伤口情况，保持床单、被服清洁干燥，及时更换湿敷料。
2.3.3闭式胸腔引流管的护理：检查整个装置是否密闭，妥善固定，使水封瓶低于胸腔切口60cm，经常挤压胸腔引流管，防止堵塞或折叠和扭曲。观察水封瓶内水柱波动情况，记录引流液性状、颜色、量。双肺呼吸音基本对称，引流量每天小于50ml，胸片提示肺膨胀良好可拔管。本组病例平均48h拔管，平均住院时间6天。
2.3.4并发症观察：胸腔镜因切口小、视野小、术后容易并发血、气胸等。因此要加强观察是否发生并发症，水封瓶内有气泡逸出，气管偏向患侧，患侧呼吸音消失，氧饱和度<90%，经给氧患者仍呼吸困难、紫绀则提示气胸，切口周围出现红肿现象，捻发感提示皮下气肿。并发症一旦发生，应及时告知医生，本组无1例并发症发生。
2.3.5锻炼肺功能，促进肺复张： 胸腔镜术中患肺萎陷。如果膨胀不好易造成肺不张和低氧血症。对此除在术前进行正确的呼吸训练外，术后脱离呼吸机，血压平稳后，每2h协助病人坐起叩背，咳嗽，对因疼痛而拒绝咳嗽者要充分止痛，术后第2天鼓励患者作深呼吸运动：吹气球、吹瓶，并发了肺泡漏气者需嘱患者有痰咯出，不能鼓励咳嗽。本组17例患者能及早锻炼肺功能，咳嗽好，肺复张良好。其中1例双肺活动性结核行左上肺叶切除术后因对疼痛过分敏感，频繁使用止痛泵，咳嗽不好造成肺膨胀不全。经过撤离止痛泵，延长胸引管拔管时间，反复强调咳嗽锻炼肺功能的作用，协助患者坐起排痰，捂住创口，让其放心咳嗽。作环甲膜穿刺刺激后，患者能够正确咳嗽。于2天后胸片提示肺膨胀良好，拔管出院。
2.3.6鼓励病人早期活动：早期在床上伸屈四肢，翻身。脱离呼吸机后，坐起。拔管第2天扶病人下床活动，逐渐增加活动量，促进心肺功能恢复，增强体质，减少并发症。本组病例6例术后6～8h即在床上坐起。术后18～20h即下床活动，平均为24～48h。
3结果
全组病人胸腔引流量50～80ml，平均60ml。胸腔引流管留置时间24h～5d，平均48h。除1例双肺活动性结核行左上肺叶切除术后肺膨胀不全外，其余病例均治愈，平均住院时间6天。
4体会
胸腔镜手术是近几年刚兴起的全新手术方式。病人及家属往往会担心费用，手术疗效，甚至恐惧手术，故细致的心理护理可缓解病人紧张情绪，减少应激。术前戒烟，深呼吸训练，有效
咳嗽排痰等呼吸道准备可改善分泌物的清除能力，解除支气管痉挛。减少呼吸道分泌物。胸腔镜手术破坏了胸膜腔负压状态，患肺萎陷，加之全麻副作用，术后确保呼吸道通畅尤为重要。及时吸痰不仅防窒息还可防肺部感染。及早鼓励病人活动，咳嗽，深呼吸是促进肺复张的重要措施。闭式胸腔引流可减少手术后胸膜腔内积液、积气、积血，恢复负压状态。同时也是血、气胸，肺不张的观察窗，加强上述几方面的护理是体现胸腔镜手术优点的关键所在。
参考文献
[1]史晋红，刘新凤.16侧胸腔镜下肺大泡结扎术的护理.实用护理杂志，1999，15（2）：16-17.
[2]Thabut G，Vinatier I，Stern J B，et al. Primary graft failure following lung transplantation：predictive factors of mortality＼[J＼]. Chest， 2002，121（6）：17361738.
关键词：胸部疾病；胸腔镜手术；并发症；护理【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2014）02-0119-02
电视胸腔镜是近几年开展的一种新的手术方式，具有切口小，疗效可靠，住院时间短，符合美容要求，正逐步得到临床的重视和普及。自2011年1月～2013年11月，我科用电视胸腔镜手术治愈胸部疾病共100例。本文就电视胸腔镜手术围手术期的护理总结如下。
1临床资料
自2011年1月～2013年11月100例胸部疾病患者在我院接受VATS术，其中，男59例，女41例，年龄14～77岁，平均45.72岁。100例中，肺癌23例，食道癌8例，肺大疱破裂13例，胸外伤10例，自发性气胸16例，支气管扩张5例，局限性多汗症2例，肺结核6例，肺错构瘤5例，肺囊肿6例，胸腺囊肿2例，支气管囊肿2例，肺血管瘤1例，胸膜间皮瘤1例。住院6～44天，平均16.1天，均1次手术治愈，未出现严重并发症。
2护理措施
2.1术前护理
2.1.1心理护理：胸腔镜手术在国内尤其是我院开展的时间不长，尚未得到广泛应用和推广。病人和家属存在各种顾虑，担心手术费用，治疗效果及预后等问题。因此，对准备实施胸腔镜手术的病人进行心理疏导，让病人和家属对胸腔镜手术适应症、优点，基本步骤，术术后注意事项有所了解，同时阐明术中可能并发血、气胸改为开胸术，获得病人及家属的签字同意后方可作术前准备。例如：一位自发性气胸患者担心胸腔镜手术后效果，认为自己是被当作实验品而拒绝手术。针对患者具体情况，向患者解释：其一般情况好，肺压缩20%，是胸腔镜手术的良好适应症。如果普遍开胸术，要2周才能出院，而且创口长达6cm，胸腔镜只需作3个直径1.0cm创口，术后3天可出院。普遍开胸术患者肺会大量萎缩，需要长期功能锻炼，胸腔镜虽然开展时间不长，但我院是派遣教授、副教授在北京学习1年时间，经过反复操作研究后才正式开展的，技术和设备都非常过硬。并请已治愈的胸腔镜手术病人现身说法后，患者欣然接受手术。
2.1.2术前指导：术前戒烟1周，注意保暖，避免感冒。有肺部并发症者给予抗生素治疗同时辅以雾化吸入，每日3次，预防术后并发症。教会病人有效咳嗽排痰，吹气球，深呼吸，独自翻身，坐起的要领。
2.1.3术前准备：积极完善各项化验检查，发现问题及时告知医生处理，以为手术做充分准备。术前备皮、备血；遵医嘱给药；行术前宣教：向患者及家属讲解疾病的相关知识，术前检查的目的及注意事项，给药给氧的目的及意义，手术的目的及方法，以及术前术后各种管道的目的及意义，以及患者如何更好的配合治疗护理以利于疾病的康复；还有饮食、卧床、早下床活动的注意事项及意义。
2.2术中配合： 巡回护士协助患者健侧卧，固定好姿势，粗针头建立足背静脉通道。协助麻醉师行双胸腔插管全麻。洗手护士常规打开开胸包，协助医生常规皮肤消毒，铺无菌巾，传递无菌器械，协助医生作患侧胸腔切口，当第一直径1.0cm切口作好时，洗手护士递血管钳止血。将胸腔镜接通电视系统递给手术医师，然后再作两个同样大小切口，三切口呈三角形，用小拉钩拉开皮肤充分暴露患肺后，递两长镊进行镜下分离切除，结扎。术毕，点物无误后关胸，留置闭式胸腔引流瓶。
2.3术后护理
2.3.1保持呼吸道通畅：术后麻醉未醒时，例行呼吸机辅助呼吸，平卧，头偏向一侧，防止呕吐物或分泌物误吸。积极有效的吸痰，痰粘稠时行气道湿化，雾化吸入后再吸。患者清醒后拔出气管导管，协助坐起，叩背，咳嗽排痰，防止痰阻塞。
2.3.2观察病情变化：术后回ICU监护，专人护理。持续心电图监护，氧饱和度监测。每2h记录1次血压，脉搏，呼吸，随时记录好特护单，出入量。每日测体温3次，腋温超过38.5℃时，物理降温，避免高热引起浅快呼吸。保持尿管通畅。观察鼻导管用氧疗效，伤口情况，保持床单、被服清洁干燥，及时更换湿敷料。
2.3.3闭式胸腔引流管的护理：检查整个装置是否密闭，妥善固定，使水封瓶低于胸腔切口60cm，经常挤压胸腔引流管，防止堵塞或折叠和扭曲。观察水封瓶内水柱波动情况，记录引流液性状、颜色、量。双肺呼吸音基本对称，引流量每天小于50ml，胸片提示肺膨胀良好可拔管。本组病例平均48h拔管，平均住院时间6天。
2.3.4并发症观察：胸腔镜因切口小、视野小、术后容易并发血、气胸等。因此要加强观察是否发生并发症，水封瓶内有气泡逸出，气管偏向患侧，患侧呼吸音消失，氧饱和度<90%，经给氧患者仍呼吸困难、紫绀则提示气胸，切口周围出现红肿现象，捻发感提示皮下气肿。并发症一旦发生，应及时告知医生，本组无1例并发症发生。
2.3.5锻炼肺功能，促进肺复张： 胸腔镜术中患肺萎陷。如果膨胀不好易造成肺不张和低氧血症。对此除在术前进行正确的呼吸训练外，术后脱离呼吸机，血压平稳后，每2h协助病人坐起叩背，咳嗽，对因疼痛而拒绝咳嗽者要充分止痛，术后第2天鼓励患者作深呼吸运动：吹气球、吹瓶，并发了肺泡漏气者需嘱患者有痰咯出，不能鼓励咳嗽。本组17例患者能及早锻炼肺功能，咳嗽好，肺复张良好。其中1例双肺活动性结核行左上肺叶切除术后因对疼痛过分敏感，频繁使用止痛泵，咳嗽不好造成肺膨胀不全。经过撤离止痛泵，延长胸引管拔管时间，反复强调咳嗽锻炼肺功能的作用，协助患者坐起排痰，捂住创口，让其放心咳嗽。作环甲膜穿刺刺激后，患者能够正确咳嗽。于2天后胸片提示肺膨胀良好，拔管出院。
2.3.6鼓励病人早期活动：早期在床上伸屈四肢，翻身。脱离呼吸机后，坐起。拔管第2天扶病人下床活动，逐渐增加活动量，促进心肺功能恢复，增强体质，减少并发症。本组病例6例术后6～8h即在床上坐起。术后18～20h即下床活动，平均为24～48h。
3结果
全组病人胸腔引流量50～80ml，平均60ml。胸腔引流管留置时间24h～5d，平均48h。除1例双肺活动性结核行左上肺叶切除术后肺膨胀不全外，其余病例均治愈，平均住院时间6天。
4体会
胸腔镜手术是近几年刚兴起的全新手术方式。病人及家属往往会担心费用，手术疗效，甚至恐惧手术，故细致的心理护理可缓解病人紧张情绪，减少应激。术前戒烟，深呼吸训练，有效
咳嗽排痰等呼吸道准备可改善分泌物的清除能力，解除支气管痉挛。减少呼吸道分泌物。胸腔镜手术破坏了胸膜腔负压状态，患肺萎陷，加之全麻副作用，术后确保呼吸道通畅尤为重要。及时吸痰不仅防窒息还可防肺部感染。及早鼓励病人活动，咳嗽，深呼吸是促进肺复张的重要措施。闭式胸腔引流可减少手术后胸膜腔内积液、积气、积血，恢复负压状态。同时也是血、气胸，肺不张的观察窗，加强上述几方面的护理是体现胸腔镜手术优点的关键所在。
参考文献
[1]史晋红，刘新凤.16侧胸腔镜下肺大泡结扎术的护理.实用护理杂志，1999，15（2）：16-17.
[2]Thabut G，Vinatier I，Stern J B，et al. Primary graft failure following lung transplantation：predictive factors of mortality＼[J＼]. Chest， 2002，121（6）：17361738.