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摘要：报告了1例喉癌除术后18小时并发感染性休克患者的观察及护理。患者在喉全切除术后18小时出现感染性休克，通过密切观察病情变化，早期发现感染性休克征象，尽早给予足量液体复苏，有针对性的抗感染治疗，并做好心理护理。通过精心治疗与护理，患者痊愈出院。此病例重点在于早期发现、早期治疗，这是救治感染性休克的关键。
关键词： 喉全切除术；感染性休克；治疗；护理【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2014）02-0112-01
感染性休克（septic shock，SS）是较常见的危重急症，其以高心排血量、低外周血管阻力及组织灌注不足为特征，是发病率、死亡率较高的一种循环障碍综合征，对患者的生命构成极大的威胁 [1]。喉癌是喉部常见的恶性肿瘤，发病率占全身恶性肿瘤的1%-2%，为耳鼻喉科恶性肿瘤的11.7%-22.0%[2]。喉癌术后出现感染性休克的报道极少见，我科于2012年3月收治一例喉癌患者，在喉全切除术后18小时出现感染性休克，通过密切观察病情，早期发现，经过液体复苏，抗感染治疗，救治获得成功，患者痊愈出院。现将护理体会报告如下：
1临床资料
患者，男，56岁，因声音嘶哑3年余，加重伴活动后气急2月余，拟诊喉肿瘤、喉梗阻Ⅰ度于2012年3月7日入院。完善各项检查后于2012年3月10日全麻支撑喉镜下行喉新生物活检术。病理报告示：高分化鳞状细胞癌。患者因害怕手术于3月16日选择放射治疗，放疗3次后患者出现明显气促、咽痛、发热，最高体温达39.7℃，患者放弃放疗，决定行手术治疗，转回我科。入科时患者有活动后气急，体温38.5℃，血压131/78mmHg，脉搏110次/分，给予抗炎治疗后体温逐渐下降至正常。于2012年3月24日在全麻下行气管切开、右侧选择性颈淋巴结清扫（Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ区）、全喉切除、气管造口、右侧甲状腺部分切除术。术后第一天5时出现发热，体温达39.2℃，呼吸增快27～32次/分。至10时体温达39.4℃，患者面色苍白，烦躁不安，呼吸波动于30-40次/分，出汗，诉胸闷，血氧饱和度波动在81-95%之间，血气氧分压52.8mmHg，二氧化碳分压26.2mmHg。心率130次/分左右，未发现心脏器质性疾病。11时患者血压下降，波动于80～100/50～65mmHg，尿少，血液酸碱度 7.575，考虑感染性休克，紧急转ICU实施液体复苏，经大量快速补液后尿量增多，3小时尿量450ml，呼吸机辅助呼吸，并给予泰能、斯沃、奥硝唑联合抗感染治疗，使用激素琥珀氢考抗休克治疗，去甲肾上腺素维持血压在100/60mmHg左右，第二天患者体温降至正常，病情逐渐好转，尿量增多，于3月30日转回我科继续治疗。患者精神软，体重较术前减轻6kg，白蛋白30g/L，继续予以抗炎，维持水电解质平衡、肠内营养支持等对症治疗，于5月9日步行出院。
2护理
2.1密切观察病情变化
2.1.1监测脉搏、血压、呼吸和体温：患者术后，我们给予喉癌术后常规护理，使用心电监护，每小时监测心率、血压、呼吸、氧饱和度，术后第一天5am患者出现呼吸增快，27～32次/分左右，体温升高39.2°C，我们给予冰敷降温、消炎痛栓塞肛等降温处理。患者氧饱和度下降至90～92%之间，我们给予翻身、拍背、吸痰，呼吸状况仍无好转，血气氧分压52.8mmHg，二氧化碳分压26.2mmHg，改面罩吸氧，血压开始下降，波动于89-80/56-50mmHg，血常规显示：白细胞43.2×109/L，患者呼吸急促，出汗，尿量减少，脉压差小，脸色呈灰白色，符合休克早期症状[3] ，考虑感染性休克，紧急转ICU治疗。
2.1.2严密观察意识及其他症状：意识和表情反映中枢神经系统血液灌注量，患者十时左右开始出现烦躁不安、激动、紧张，我们在此过程中时刻观察患者烦躁情况，注意患者的表情变化，给予情感上的支持。并密切观察皮肤色泽及肢端温度，患者出现面色苍白、出冷汗，甲床略紫、肢端发凉，考虑患者有轻度微循环障碍。密切观察尿量，在发现患者尿少，5h尿量仅100ml时，及时报告了医生，尿量是作为休克演变及扩容治疗等的重要参考依据，反映肾和内脏血流的灌注量[5]，因此我们遵医嘱严格记录24小时出入量，注意尿量、尿液颜色，随时掌握病情变化。
2.2心理支持：患者得知自己患有癌症，害怕手术，出现恐惧、焦虑的负面情绪，护士向其做好解释工作，告知患者手术是最有效的治疗方案，并介绍病区中手术成功的病例，鼓励患者树立战胜疾病的信心。患者逐渐情绪平稳，答应行手术治疗，当患者病情危重，呼吸困难，烦躁不安，精神紧张，体温不退，呼吸困难持续加重，并行呼吸机辅助呼吸时，家属较为担心患者的疾病，情绪低落，通过与患者及其家属交谈，了解他们的心理状态，讲解与疾病有关的医学知识，帮助他们正确对待疾病，增强战胜疾病的勇气和信心。
2.3积极控制感染：一旦确定严重感染或感染性休克，在留取标本后，应在l小时内给予抗生素治疗。已有大样本的研究证实，严重感染诊断4小时后应用广谱抗生素，病死率明显高于4小时内给药。我们在确定患者为感染性休克时，立即转ICU给予泰能、斯沃、奥硝唑三联药抗感染，按时雾化排痰保持呼吸道通畅；颈部伤口按时换药，保持皮肤清洁干燥，喉癌术后患者因手术创口直接与外界相通，失去了鼻腔对吸入空气的清洁、湿润作用，故而增加了感染的机会，所以我们给予持续气道湿化，并且积极补充营养增强抵抗力。
3小结
喉癌手术术前提高风险意识，识别高危感染患者，推迟手术或可预防严重并发症发生。而术后一旦合并感染性休克，则患者病情危重，发展迅速，故早期发现休克，对抢救患者是非常重要的，护理重点在于：严密观察患者的呼吸、血压、体温、心率和尿量的改变，注意血气分析结果、意识状态、末梢循环、肢端体温、治疗上尽早进行血流动力学监测，尽早干预，准确评估并反复进行评价，并采取有效的护理措施，提高抢救成功率，以降低死亡率，并且改善预后，其次要给予个性化的营养支持方案以及辅助治疗，增强其机体抵抗力，进行及时、有效和全面的治疗，另外，要为其制定康复计划，帮助患者早日康复。
参考文献
[1]刘德琴，严晓鸥.重度烧伤合并多器官功能障碍综合征患者的护理.护理学杂志，2010，25（8）：29-30.
[2]郭艳君.喉癌手术后并发症的观察与护理[J].天津护理，2010，18（5）：266-267.
[3]高健.感染性休克患者的临床观察与护理研究进展[J].中华现代护理杂志，2010，16（7）：859-861.
[4]李晓新.1例足踝擦伤致感染性休克继发急性化脓性脑膜炎患者的护理[J]. 中华现代护理杂志，2009，15（35）3804-3805.
[5]Rivers E，Nguyen B，Havstad S，et a1.Early goal-directed therapy in the treatment of severesepsis and septic shock.N End J Med，200l，345（19）：1368-1377.
[6]唐普贤，王建业，刘明等.经直肠前列腺穿刺活检术并发感染性休克和MODS的临床研究[J].中华泌尿外科杂志，2012，33（7）：508-510.
关键词： 喉全切除术；感染性休克；治疗；护理【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2014）02-0112-01
感染性休克（septic shock，SS）是较常见的危重急症，其以高心排血量、低外周血管阻力及组织灌注不足为特征，是发病率、死亡率较高的一种循环障碍综合征，对患者的生命构成极大的威胁 [1]。喉癌是喉部常见的恶性肿瘤，发病率占全身恶性肿瘤的1%-2%，为耳鼻喉科恶性肿瘤的11.7%-22.0%[2]。喉癌术后出现感染性休克的报道极少见，我科于2012年3月收治一例喉癌患者，在喉全切除术后18小时出现感染性休克，通过密切观察病情，早期发现，经过液体复苏，抗感染治疗，救治获得成功，患者痊愈出院。现将护理体会报告如下：
1临床资料
患者，男，56岁，因声音嘶哑3年余，加重伴活动后气急2月余，拟诊喉肿瘤、喉梗阻Ⅰ度于2012年3月7日入院。完善各项检查后于2012年3月10日全麻支撑喉镜下行喉新生物活检术。病理报告示：高分化鳞状细胞癌。患者因害怕手术于3月16日选择放射治疗，放疗3次后患者出现明显气促、咽痛、发热，最高体温达39.7℃，患者放弃放疗，决定行手术治疗，转回我科。入科时患者有活动后气急，体温38.5℃，血压131/78mmHg，脉搏110次/分，给予抗炎治疗后体温逐渐下降至正常。于2012年3月24日在全麻下行气管切开、右侧选择性颈淋巴结清扫（Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ区）、全喉切除、气管造口、右侧甲状腺部分切除术。术后第一天5时出现发热，体温达39.2℃，呼吸增快27～32次/分。至10时体温达39.4℃，患者面色苍白，烦躁不安，呼吸波动于30-40次/分，出汗，诉胸闷，血氧饱和度波动在81-95%之间，血气氧分压52.8mmHg，二氧化碳分压26.2mmHg。心率130次/分左右，未发现心脏器质性疾病。11时患者血压下降，波动于80～100/50～65mmHg，尿少，血液酸碱度 7.575，考虑感染性休克，紧急转ICU实施液体复苏，经大量快速补液后尿量增多，3小时尿量450ml，呼吸机辅助呼吸，并给予泰能、斯沃、奥硝唑联合抗感染治疗，使用激素琥珀氢考抗休克治疗，去甲肾上腺素维持血压在100/60mmHg左右，第二天患者体温降至正常，病情逐渐好转，尿量增多，于3月30日转回我科继续治疗。患者精神软，体重较术前减轻6kg，白蛋白30g/L，继续予以抗炎，维持水电解质平衡、肠内营养支持等对症治疗，于5月9日步行出院。
2护理
2.1密切观察病情变化
2.1.1监测脉搏、血压、呼吸和体温：患者术后，我们给予喉癌术后常规护理，使用心电监护，每小时监测心率、血压、呼吸、氧饱和度，术后第一天5am患者出现呼吸增快，27～32次/分左右，体温升高39.2°C，我们给予冰敷降温、消炎痛栓塞肛等降温处理。患者氧饱和度下降至90～92%之间，我们给予翻身、拍背、吸痰，呼吸状况仍无好转，血气氧分压52.8mmHg，二氧化碳分压26.2mmHg，改面罩吸氧，血压开始下降，波动于89-80/56-50mmHg，血常规显示：白细胞43.2×109/L，患者呼吸急促，出汗，尿量减少，脉压差小，脸色呈灰白色，符合休克早期症状[3] ，考虑感染性休克，紧急转ICU治疗。
2.1.2严密观察意识及其他症状：意识和表情反映中枢神经系统血液灌注量，患者十时左右开始出现烦躁不安、激动、紧张，我们在此过程中时刻观察患者烦躁情况，注意患者的表情变化，给予情感上的支持。并密切观察皮肤色泽及肢端温度，患者出现面色苍白、出冷汗，甲床略紫、肢端发凉，考虑患者有轻度微循环障碍。密切观察尿量，在发现患者尿少，5h尿量仅100ml时，及时报告了医生，尿量是作为休克演变及扩容治疗等的重要参考依据，反映肾和内脏血流的灌注量[5]，因此我们遵医嘱严格记录24小时出入量，注意尿量、尿液颜色，随时掌握病情变化。
2.2心理支持：患者得知自己患有癌症，害怕手术，出现恐惧、焦虑的负面情绪，护士向其做好解释工作，告知患者手术是最有效的治疗方案，并介绍病区中手术成功的病例，鼓励患者树立战胜疾病的信心。患者逐渐情绪平稳，答应行手术治疗，当患者病情危重，呼吸困难，烦躁不安，精神紧张，体温不退，呼吸困难持续加重，并行呼吸机辅助呼吸时，家属较为担心患者的疾病，情绪低落，通过与患者及其家属交谈，了解他们的心理状态，讲解与疾病有关的医学知识，帮助他们正确对待疾病，增强战胜疾病的勇气和信心。
2.3积极控制感染：一旦确定严重感染或感染性休克，在留取标本后，应在l小时内给予抗生素治疗。已有大样本的研究证实，严重感染诊断4小时后应用广谱抗生素，病死率明显高于4小时内给药。我们在确定患者为感染性休克时，立即转ICU给予泰能、斯沃、奥硝唑三联药抗感染，按时雾化排痰保持呼吸道通畅；颈部伤口按时换药，保持皮肤清洁干燥，喉癌术后患者因手术创口直接与外界相通，失去了鼻腔对吸入空气的清洁、湿润作用，故而增加了感染的机会，所以我们给予持续气道湿化，并且积极补充营养增强抵抗力。
3小结
喉癌手术术前提高风险意识，识别高危感染患者，推迟手术或可预防严重并发症发生。而术后一旦合并感染性休克，则患者病情危重，发展迅速，故早期发现休克，对抢救患者是非常重要的，护理重点在于：严密观察患者的呼吸、血压、体温、心率和尿量的改变，注意血气分析结果、意识状态、末梢循环、肢端体温、治疗上尽早进行血流动力学监测，尽早干预，准确评估并反复进行评价，并采取有效的护理措施，提高抢救成功率，以降低死亡率，并且改善预后，其次要给予个性化的营养支持方案以及辅助治疗，增强其机体抵抗力，进行及时、有效和全面的治疗，另外，要为其制定康复计划，帮助患者早日康复。
参考文献
[1]刘德琴，严晓鸥.重度烧伤合并多器官功能障碍综合征患者的护理.护理学杂志，2010，25（8）：29-30.
[2]郭艳君.喉癌手术后并发症的观察与护理[J].天津护理，2010，18（5）：266-267.
[3]高健.感染性休克患者的临床观察与护理研究进展[J].中华现代护理杂志，2010，16（7）：859-861.
[4]李晓新.1例足踝擦伤致感染性休克继发急性化脓性脑膜炎患者的护理[J]. 中华现代护理杂志，2009，15（35）3804-3805.
[5]Rivers E，Nguyen B，Havstad S，et a1.Early goal-directed therapy in the treatment of severesepsis and septic shock.N End J Med，200l，345（19）：1368-1377.
[6]唐普贤，王建业，刘明等.经直肠前列腺穿刺活检术并发感染性休克和MODS的临床研究[J].中华泌尿外科杂志，2012，33（7）：508-510.