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摘要：目的： 探讨硝酸甘油心血管系统不良反应的规律及特点，为临床安全用药提供参考。方法： 对2012～2013年收集的我院38例硝酸甘油心血管系统不良反应进行统计分析。结果：硝酸甘油心血管系统不良反应的临床症状表现主要以头痛、低血压为主。结论：临床上应重视硝酸甘油心血管系统不良反应，确保用药安全有效。
关键词： 硝酸甘油；心血管系统不良反应；分析；合理用药【中图分类号】R972【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2014）02-107-02
硝酸甘油作为冠心病心绞痛的治疗及预防的常用药物已广泛用于临床，同时也可作为降低血压或治疗充血性心力衰竭，通过扩张冠状动脉，降低心肌耗氧量而发挥治疗作用。虽然该药的疗效普遍良好，但是，随着该药在临床的广泛应用， 也存在一些明显的不良反应，心血管系统不良反应就是其中之一，如皮肤潮红、搏动性头痛，以及过量导致血压下降、反射性心律加快等不良反应，常导致患者的依从性差、病情延误。因此在应用过程中务必引起临床医师及药师的的重视，本文将对2012～2013年收集的我院38例硝酸甘油心血管系统不良反应进行统计分析，为临床安全、合理应用此药提供参考。
1资料与方法
2012～2013年我院硝酸甘油心血管系统不良反应病例共38例，对这38例心血管系统不良反应病例进行统计分析，设定编号、性别、年龄、给药途径、用法用量、过敏反应的具体症状、从给药到出现不良反应的时间、原患疾病等参数进行分类统计。
2结果
2.1心血管系统不良反应的性别和年龄分布：38例硝酸甘油心血管系统不良反应病例中，男性20例（占52.6% ），女性18例（占47.4% ）。年龄分布情况：年龄30～40岁的有5例（占13.3% ）， 40～50岁的有6例（占15.8% ）， 50～60岁的有8例（占21.0% ），60～70岁的有9例（占23.7% ），> 60岁的有11例（28.9% ）；最小的30岁，最大的75岁。
2. 2心血管系统不良反应的给药途径及从给药到出现不良反应的时间分布： 38例硝酸甘油心血管系统不良反应病例的给药途径的比例分布分别为：静脉滴注给药明显多于口服途径给药，静脉滴注31例（占81.6% ），口服给药7例（占18.4% ）。从给药到出现不良反应的时间，最快为用药后立即出现，最迟的是用药后4d。从给药到给药后30min出现的有15例，占总统计例数的39.5%；给药后30 min到给药后24小时出现过敏反应的有20例，占总统计例数的52.6%；药给后24小时出现过敏反应的有2例，占总统计例数的5.3%。
2.3心血管系统不良反应的临床症状分布：38例硝酸甘油心血管系统不良反应病例临床症状表现主要集中在4种类型：血压下降7例，占总统计例数的18.4%；头痛不良反应反应15例，占总统计例数的39.5%；心动过缓4例，占总统计例数的10.5%；皮肤潮红12例，占总统计例数的31.6%。
2.4过敏反应举例
2.4.1引起严重过缓性心律失常：1例68岁男性患者，因胸闷伴阵发性呼吸困难6d入院。冠心病史4年。查体：HR 109次/min，BP 131/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），ECG示窦性心律。给予5 %葡萄糖注射液250 ml加硝酸甘油10 mg以15滴/min速度静脉滴注，滴入约100 ml液体时，患者突然出现面色苍白伴，大汗，意识丧失， 此时测BP 59/45 mmHg。停用硝酸甘油对症处理后，在短时间内恢复正常。
2.4.2引起皮肤潮红：1例65岁女性患者，无诱因出现心前区疼痛、胸闷、气促。给予西地兰0.4 g、速尿20 mg静脉注射，不适症状好转。因仍有心前区疼痛， 给予5 %葡萄糖注射液250 ml加硝酸甘油10 mg以15滴/min速度静脉滴注，约10min后，患者出现颜面部潮红。
2.4.3引起血压下降：1例58岁女性患者，以"冠状动脉粥样硬化性心脏病"入院。入院后给予5%葡萄糖+硝酸甘油10mg以15滴/min速度静脉滴注，约10min后，患者出现四肢无力，出虚汗，测BP 71/45 mm Hg，予以停药并给予对症治疗后好转，诊断为药物性低血压引起的虚脱。
2.4.4引起头痛不良反应：1例69岁男性患者，因"冠状动脉粥样硬化，变异性心绞痛"入院。入院后给予5%葡萄糖500mL +硝酸甘油10mg以15滴/min速度静脉滴注，约15min后，患者出现明显头痛症状，为持续性且较剧烈，难以忍受。停用硝酸甘油后第二天，头痛略有好转，停药第四天患者无头痛不适症状。
2.4.5出现眩晕症状：1例60岁的男性患者，因急性心肌梗死入院，第5天护士给予5%葡萄糖250mL +硝酸甘油10mg以15滴/min速度静脉滴注5 min后，患者下床时忽然感觉心慌、眩晕症状，测BP 81/65mm Hg，立即停药，1小时后症状消失，血压回升至100/70 mm Hg，且无眩晕、心慌等不适症状。
3讨论
硝酸酯类药物具有药理活性的机制主要是松弛血管平滑肌。硝酸甘油释放氧化氮（NO），NO与内皮舒张因子相同，激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸（cGMP）增多，导致肌球蛋白轻链去磷酸化，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张。硝酸甘油扩张动静脉血管床，以扩张静脉为主，其作用强度呈剂量相关性。外周静脉扩张，使血液潴留在外周，回心血量减少，左室舒张末压（前负荷）降低。扩张动脉使外周阻力（后负荷）降低。动静脉扩张使心肌耗氧量减少，缓解心绞痛。对心外膜冠状动脉分支也有扩张作用。治疗剂量可降低收缩压、舒张压和平均动脉压，有效冠状动脉灌注压常能维持，但血压过度降低或心率增快使舒张期充盈时间缩短时，有效冠状动脉灌注压则降低。使增高的中心静脉压与肺毛细血管楔嵌压、肺血管阻力与体循环血管阻力降低。心率通常稍增快，估计是血压下降的反射性作用。心脏指数可增加、降低或不变。左室充盈压和外周阻力增高伴心脏指数低的患者，心脏指数可能会有增高。相反，左室充盈压和心脏指数正常者，静脉注射用药可使心脏指数稍有降低。2000年Niemeyer等总结了120年来硝酸酯类的研究结果，将硝酸酯应用于心血管的有益作用总结如下：扩张冠状动脉；降低心脏前、后负荷；重新分布血流；治疗高血压危象；用于成人呼吸窘迫综合征；抑制血小板聚集[1]；抑制低密度脂蛋白过氧化；保护血管内皮等。 从本文的分析可知，硝酸甘油所致38例心血管不良反应中，静脉滴注有31例，占所有病例数的81.6% ，可见静脉给药比其他给药方式更容易引起ADR。有研究表明，男性比女性更容引起ADR，可能是男性具有更多的心血管疾病危险因素[2]，而因为心血管疾病大多发生于中老年人，此类人群发生的ADR也更多。硝酸甘油所致的头痛，是因为它对头部血管有扩张作用。因此，在静脉滴注的过程中，要注意滴速应缓慢，浓度不宜过大，一旦出现此类不良反应，要立即停药。硝酸甘油可以导致低血压，原因为它是一种较强的血管扩张药，进而使回心血量减少，循环血液量减少，引起高血压、心慌、甚至昏厥。此时应立即停药，让患者平卧。由于该药有个体差异，即给予不同个体同样剂量、同样浓度、相同滴速的硝酸甘油，患者反应不同。因此，使用硝酸甘油静脉滴注时应从小剂量开始（5Lg/min），并注意观察心率、血压的变化，滴速常为（10Lg/min～15Lg/min）。
另外，硝酸甘油的作用及不良反应也有时辰药理学的变化。Yasue等[3]证实，硝酸甘油于早晨 6 时给药，可有效预防运动性心绞痛的发作及 ECG 异常，给药后5～6 h 药效达到最高峰，但 下午15时给药效果却很差。作者还证实，硝酸甘油扩张冠脉的作用早晨强，下午弱，而在晚间服药的吸收较差，生物利用度低，晚间服用常规剂量的普通片不足以维持足够的有效血药浓度时间。因此，在不同的用药时间，也应调整给药剂量，并注意与此相关的不良反应。
4总结
随着硝酸酯类药物临床研究证据的增多，该类药物在医学治疗的各个领域起着越来越重要的作用[4]。同时，该药也存在多种不良反应，临床医生应根据病人个体情况的不同个体化给药，酌情调整给药时间与剂量，以达到最佳疗效和最小的不良反应，这就要求医师、临床药师及护士、患者对该药的疗效、作用特点及不良反应有充分的认识，以减少不良反应的发生，且当问题出现时，不会措手不及。
参考文献
[1]孙夏燕.硝酸酯类药物的抗血小板聚集和粘附作用[J].国外医学心血管疾病分册， 2002， 29（3）： 105～1061.
[2]王洁耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：259-260.
[3]H Yasue，S Omote，A Takizawa，et al. Circadian variation of exercise.capacity in patients with Prinzmetal's variant angina： role of exercise -induced coronary arterial spasm. Circulation，1979，59： 938.
[4]戚文航1硝酸酯治疗新进展[ J]1中华心血管杂志，2002， 30（3）： 187～1881.
关键词： 硝酸甘油；心血管系统不良反应；分析；合理用药【中图分类号】R972【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2014）02-107-02
硝酸甘油作为冠心病心绞痛的治疗及预防的常用药物已广泛用于临床，同时也可作为降低血压或治疗充血性心力衰竭，通过扩张冠状动脉，降低心肌耗氧量而发挥治疗作用。虽然该药的疗效普遍良好，但是，随着该药在临床的广泛应用， 也存在一些明显的不良反应，心血管系统不良反应就是其中之一，如皮肤潮红、搏动性头痛，以及过量导致血压下降、反射性心律加快等不良反应，常导致患者的依从性差、病情延误。因此在应用过程中务必引起临床医师及药师的的重视，本文将对2012～2013年收集的我院38例硝酸甘油心血管系统不良反应进行统计分析，为临床安全、合理应用此药提供参考。
1资料与方法
2012～2013年我院硝酸甘油心血管系统不良反应病例共38例，对这38例心血管系统不良反应病例进行统计分析，设定编号、性别、年龄、给药途径、用法用量、过敏反应的具体症状、从给药到出现不良反应的时间、原患疾病等参数进行分类统计。
2结果
2.1心血管系统不良反应的性别和年龄分布：38例硝酸甘油心血管系统不良反应病例中，男性20例（占52.6% ），女性18例（占47.4% ）。年龄分布情况：年龄30～40岁的有5例（占13.3% ）， 40～50岁的有6例（占15.8% ）， 50～60岁的有8例（占21.0% ），60～70岁的有9例（占23.7% ），> 60岁的有11例（28.9% ）；最小的30岁，最大的75岁。
2. 2心血管系统不良反应的给药途径及从给药到出现不良反应的时间分布： 38例硝酸甘油心血管系统不良反应病例的给药途径的比例分布分别为：静脉滴注给药明显多于口服途径给药，静脉滴注31例（占81.6% ），口服给药7例（占18.4% ）。从给药到出现不良反应的时间，最快为用药后立即出现，最迟的是用药后4d。从给药到给药后30min出现的有15例，占总统计例数的39.5%；给药后30 min到给药后24小时出现过敏反应的有20例，占总统计例数的52.6%；药给后24小时出现过敏反应的有2例，占总统计例数的5.3%。
2.3心血管系统不良反应的临床症状分布：38例硝酸甘油心血管系统不良反应病例临床症状表现主要集中在4种类型：血压下降7例，占总统计例数的18.4%；头痛不良反应反应15例，占总统计例数的39.5%；心动过缓4例，占总统计例数的10.5%；皮肤潮红12例，占总统计例数的31.6%。
2.4过敏反应举例
2.4.1引起严重过缓性心律失常：1例68岁男性患者，因胸闷伴阵发性呼吸困难6d入院。冠心病史4年。查体：HR 109次/min，BP 131/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），ECG示窦性心律。给予5 %葡萄糖注射液250 ml加硝酸甘油10 mg以15滴/min速度静脉滴注，滴入约100 ml液体时，患者突然出现面色苍白伴，大汗，意识丧失， 此时测BP 59/45 mmHg。停用硝酸甘油对症处理后，在短时间内恢复正常。
2.4.2引起皮肤潮红：1例65岁女性患者，无诱因出现心前区疼痛、胸闷、气促。给予西地兰0.4 g、速尿20 mg静脉注射，不适症状好转。因仍有心前区疼痛， 给予5 %葡萄糖注射液250 ml加硝酸甘油10 mg以15滴/min速度静脉滴注，约10min后，患者出现颜面部潮红。
2.4.3引起血压下降：1例58岁女性患者，以"冠状动脉粥样硬化性心脏病"入院。入院后给予5%葡萄糖+硝酸甘油10mg以15滴/min速度静脉滴注，约10min后，患者出现四肢无力，出虚汗，测BP 71/45 mm Hg，予以停药并给予对症治疗后好转，诊断为药物性低血压引起的虚脱。
2.4.4引起头痛不良反应：1例69岁男性患者，因"冠状动脉粥样硬化，变异性心绞痛"入院。入院后给予5%葡萄糖500mL +硝酸甘油10mg以15滴/min速度静脉滴注，约15min后，患者出现明显头痛症状，为持续性且较剧烈，难以忍受。停用硝酸甘油后第二天，头痛略有好转，停药第四天患者无头痛不适症状。
2.4.5出现眩晕症状：1例60岁的男性患者，因急性心肌梗死入院，第5天护士给予5%葡萄糖250mL +硝酸甘油10mg以15滴/min速度静脉滴注5 min后，患者下床时忽然感觉心慌、眩晕症状，测BP 81/65mm Hg，立即停药，1小时后症状消失，血压回升至100/70 mm Hg，且无眩晕、心慌等不适症状。
3讨论
硝酸酯类药物具有药理活性的机制主要是松弛血管平滑肌。硝酸甘油释放氧化氮（NO），NO与内皮舒张因子相同，激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸（cGMP）增多，导致肌球蛋白轻链去磷酸化，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张。硝酸甘油扩张动静脉血管床，以扩张静脉为主，其作用强度呈剂量相关性。外周静脉扩张，使血液潴留在外周，回心血量减少，左室舒张末压（前负荷）降低。扩张动脉使外周阻力（后负荷）降低。动静脉扩张使心肌耗氧量减少，缓解心绞痛。对心外膜冠状动脉分支也有扩张作用。治疗剂量可降低收缩压、舒张压和平均动脉压，有效冠状动脉灌注压常能维持，但血压过度降低或心率增快使舒张期充盈时间缩短时，有效冠状动脉灌注压则降低。使增高的中心静脉压与肺毛细血管楔嵌压、肺血管阻力与体循环血管阻力降低。心率通常稍增快，估计是血压下降的反射性作用。心脏指数可增加、降低或不变。左室充盈压和外周阻力增高伴心脏指数低的患者，心脏指数可能会有增高。相反，左室充盈压和心脏指数正常者，静脉注射用药可使心脏指数稍有降低。2000年Niemeyer等总结了120年来硝酸酯类的研究结果，将硝酸酯应用于心血管的有益作用总结如下：扩张冠状动脉；降低心脏前、后负荷；重新分布血流；治疗高血压危象；用于成人呼吸窘迫综合征；抑制血小板聚集[1]；抑制低密度脂蛋白过氧化；保护血管内皮等。 从本文的分析可知，硝酸甘油所致38例心血管不良反应中，静脉滴注有31例，占所有病例数的81.6% ，可见静脉给药比其他给药方式更容易引起ADR。有研究表明，男性比女性更容引起ADR，可能是男性具有更多的心血管疾病危险因素[2]，而因为心血管疾病大多发生于中老年人，此类人群发生的ADR也更多。硝酸甘油所致的头痛，是因为它对头部血管有扩张作用。因此，在静脉滴注的过程中，要注意滴速应缓慢，浓度不宜过大，一旦出现此类不良反应，要立即停药。硝酸甘油可以导致低血压，原因为它是一种较强的血管扩张药，进而使回心血量减少，循环血液量减少，引起高血压、心慌、甚至昏厥。此时应立即停药，让患者平卧。由于该药有个体差异，即给予不同个体同样剂量、同样浓度、相同滴速的硝酸甘油，患者反应不同。因此，使用硝酸甘油静脉滴注时应从小剂量开始（5Lg/min），并注意观察心率、血压的变化，滴速常为（10Lg/min～15Lg/min）。
另外，硝酸甘油的作用及不良反应也有时辰药理学的变化。Yasue等[3]证实，硝酸甘油于早晨 6 时给药，可有效预防运动性心绞痛的发作及 ECG 异常，给药后5～6 h 药效达到最高峰，但 下午15时给药效果却很差。作者还证实，硝酸甘油扩张冠脉的作用早晨强，下午弱，而在晚间服药的吸收较差，生物利用度低，晚间服用常规剂量的普通片不足以维持足够的有效血药浓度时间。因此，在不同的用药时间，也应调整给药剂量，并注意与此相关的不良反应。
4总结
随着硝酸酯类药物临床研究证据的增多，该类药物在医学治疗的各个领域起着越来越重要的作用[4]。同时，该药也存在多种不良反应，临床医生应根据病人个体情况的不同个体化给药，酌情调整给药时间与剂量，以达到最佳疗效和最小的不良反应，这就要求医师、临床药师及护士、患者对该药的疗效、作用特点及不良反应有充分的认识，以减少不良反应的发生，且当问题出现时，不会措手不及。
参考文献
[1]孙夏燕.硝酸酯类药物的抗血小板聚集和粘附作用[J].国外医学心血管疾病分册， 2002， 29（3）： 105～1061.
[2]王洁耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：259-260.
[3]H Yasue，S Omote，A Takizawa，et al. Circadian variation of exercise.capacity in patients with Prinzmetal's variant angina： role of exercise -induced coronary arterial spasm. Circulation，1979，59： 938.
[4]戚文航1硝酸酯治疗新进展[ J]1中华心血管杂志，2002， 30（3）： 187～1881.