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关键词：食管癌；吻合口瘘；护理【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2014）02-0115-02
胸内吻合口瘘是食管癌手术后极为严重的并发症，死亡率高达50%，据国内外文献统计，其发生率为3%～5%。2011年4月～2013年8月我科共手术治疗食管中下段癌378例，术后发生胸内吻合口瘘23例，无一例发生护理并发症。为了更进一步提高护理质量，降低胸内吻合口瘘的死亡率，本文就胸内吻合口瘘患者的护理进行探讨。
1临床资料
1.1一般资料：本组共23例，男13例，女10例；年龄最小55岁，最大73岁，60岁以上20例。颈部吻合口瘘11例，胸部吻合口瘘12例。吻合口瘘发生时间：术后3～4天6例，术后6～8天15例，8天以上2例。治疗方法与结果：全部均保守治疗。瘘口愈合时间：<15天20例，>50天3例。
1.2手术方式及治疗结果： 本组23例中，颈部吻合口瘘5例，均为全胃代食管术颈部吻合；胸腔吻合口瘘18例，其中6例为弓上吻合，12例为弓下吻合。吻合口瘘发生在术后5～10天者19例，另4例分别发生在术后12天和13天。5例颈部瘘者采用局部清创、油纱填塞及抗炎治疗。18例胸腔瘘者均采用胸腔闭式引流及剖腹近端空肠造瘘行肠内营养。治愈21例，另2例因经济原因自动放弃住院治疗，无院内死亡。
2吻合口瘘的诱发因素
2.1缝合技术不佳：吻合口张力太大，吻合不严密或血运被破坏，直接影响吻合口的愈合。现在手术一般采用吻合器和闭合器，明显降低了吻合口瘘的发生率。
2.2机体缺血缺氧：全麻后吸痰不彻底造成呼吸道不通畅，切口疼痛，患者喜取半卧位，或胃已拉入胸腔内使肺受压迫，患者术后常有不同程度的呼吸困难、呼吸浅促。术中出血较多，组织灌流量不足，心率快，血压偏低。我们观察到术后第1～2天心率快，呼吸浅促的患者，较易发生吻合口瘘。
2.3吻合口位置：患者术后6h一般采取半卧位，吻合口位置越高，受的牵引作用越大，在组织炎症反应阶段，吻合口处黏膜水肿，组织脆弱，由于吻合口两端受到较大的牵拉，而使吻合口裂开。胃肠减压管引流不畅，渗液、渗血积聚于胃内，使胃肠急性扩张，使吻合口撕裂。
2.4十二指肠营养管使用不当：营养液输入太多太快，造成肠内积聚反流，同时大量的营养液的重力作用向下牵拉，也增加了吻合口的张力，影响吻合口的愈合。
2.5其他因素：患者年龄越大，营养状况越差，合并有感染、慢性疾病，影响术后组织愈合过程。本组378例患者中，60岁以上发生吻合口瘘的概率为12%，60岁以下为4%，统计学上有明显差异。23例吻合口瘘患者中，5例合并有糖尿病，6例合并有低蛋白血症，3例患有老慢支。
3避免吻合口瘘发生的护理体会
3.1心理护理：由于患者病情较重，加之对癌症的恐惧，往往存在种种忧虑和精神负担。针对这些问题，我们运用护患沟通技巧，重视非语言交流，同情并理解患者的痛苦，态度和蔼，言行温和，认真倾听患者主诉，满足其合理要求，从生活上多给予关心照顾，取得信任，并用通俗易懂的语言介绍疾病发生的原因及相应措施，列举以往成功的例子，激发患者对生活的信心及与疾病作斗争的勇气，更好地配合治疗。
3.2生命体征监测：严密监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化，并注意与术前进行对比。在术后3天内，体温可能在37.5℃～38.5℃之间波动，俗称术后热，一般无需特殊处理；如果术后体温在39℃以上且居高不退，应及时报告医生处理并做好记录。注意调节好输液量和输液速度。输液太多太快易加重心肺负担，引起心率加快，太慢则完不成当天的输液量，易致血容量不足，且影响患者的休息。
3.3胃肠减压管的护理：妥善管理好胃肠减压管对预防吻合口瘘的发生有重要意义。食管癌术后由于食管与胃的连接部被切除，术后排气时间较晚以及胃肠减压管不畅等均会使消化道内压增加，加之胸腔负压的影响极易导致吻合口处膨胀或裂隙增大，内容物外溢至吻合口组织间隙，造成局部组织感染而继发瘘。因此术后应妥善固定好胃管并密切观察引流液的量及性质，必要时用无菌生理盐水低压冲洗胃管，确保胃肠减压管通畅，以降低吻合口瘘的发生率。
3.4引流管的护理：食管癌术后常规置胸腔闭式引流管、胃肠减压管、十二指肠营养管和导尿管。首先要妥善地固定各引流管，保持引流装置通畅，其中十二指肠营养管术后当天是关闭的。吻合口瘘发生后，瘘出物及时排出是吻合口瘘愈合的关键，因此保持通畅有效的引流是护理工作的重点。造成引流不畅的原因有引流管受压、扭曲、漏气、引流物的堵塞。胸腔引流瓶一般置于胸部水平以下40～60cm，每2h左右挤压1次。胃畅减压管也需用注射器定时抽吸以防堵塞。其次准确记录引流量及性状，如果引出大量鲜血或血性液体，应降低吸引力；如引流不畅，应设法以少量生理盐水冲洗胃肠减压管，并应报告医师处理，以免因胃膨胀加压于吻合口缝线，使其松动撕裂。食管组织较脆，无浆膜层，吻合口都有不同程度的张力，故胃肠减压管持续到术后4～5天，引流液变成黄绿色或绿色才能拔除。本组23例吻合口瘘患者，1例是术后当天夜里自行拔除胸部引流管，3例是术后第2天夜里自行拔除胃肠减压。
3.5饮水与进食：胃畅蠕动尚未恢复前禁忌饮水和进食，术后第1天可自十二指肠营养管缓慢滴入生理盐水500ml，术后第2天可滴入全能素等或自行配置的牛奶、肉汤、菜汤、果汁等。禁食期间做好口腔护理，根据口腔的酸碱度选择适宜的漱口液，防止口腔感染。按需要通过静脉适当补充水分、营养、维生素和抗生素等。合并有糖尿病的老年患者，由于术后多日禁食，使用胰岛素可能致低血糖、继发低血压，使冠状动脉灌注不足，引起心肌缺血而并发急性心肌梗死，抢救不及时常危及生命。要经常检查血糖和尿糖。患者开始进食后早期严禁暴饮暴食，也不宜服质硬的药丸，以免导致晚期吻合口瘘。
3.6体位护理：术后6h内取平卧位，头偏向颈部吻合口一侧，以减少吻合口张力。术后6h后，取低斜坡卧位或半卧位，以利于体位引流，使胸腔内引流物及时有效地引流出来。
3.7十二指肠引流管的护理：对于胸腔吻合口瘘，过去我们通常需做空肠造瘘，通过造瘘口输入牛奶等营养液，现在由于十二指肠营养管的使用，使患者避免了再次手术造瘘的痛苦，使用方便，价格低廉。十二指肠营养液要现配现用，注意输入的浓度、温度、速度，每天总量控制在3000ml左右。我科采用自制的500ml塑料瓶底部剪开一长、宽各2～3cm的开口，瓶口插入一次性输血器，输血器远端直接接入营养管开口即可，输血器的滤网可直接过滤输入的自配营养液，防止十二指肠营养管被堵塞，每次输入营养液前后都要输入少量的温水冲洗营养管，防止堵塞，并定时更换输入管道。
4讨论
吻合口瘘是食管癌术后极为严重的并发症之一，死亡的主要原因，通过实施人性化护理，建立良好的护患关系，以消除患者紧张、焦虑、恐惧心理；通过充分发挥家属这个社会支持系统作用，以增强患者战胜疾病的信心；通过密切观察患者的病情变化，加强基础护理、各种管道的护理及营养支持等，坚持以病人为中心，以提高护理质量为宗旨，提高了患者生存质量且取得了较好效果。
参考文献
[1]曹伟新.外科护理学，第3版.北京：人民卫生出版社，2002，422.
[2]任光国，周允中.胸外科手术并发症的预防和治疗.北京：人民卫生出版社，2004，358，153.
[3]彭香娥.留置胃管的护理研究进展.中华护理杂志，2001，36（7）：533.
[4]刘爱英.食管癌术后两种胃管固定方法的效果评价.实用护理杂志，1998；13（12）：30.
胸内吻合口瘘是食管癌手术后极为严重的并发症，死亡率高达50%，据国内外文献统计，其发生率为3%～5%。2011年4月～2013年8月我科共手术治疗食管中下段癌378例，术后发生胸内吻合口瘘23例，无一例发生护理并发症。为了更进一步提高护理质量，降低胸内吻合口瘘的死亡率，本文就胸内吻合口瘘患者的护理进行探讨。
1临床资料
1.1一般资料：本组共23例，男13例，女10例；年龄最小55岁，最大73岁，60岁以上20例。颈部吻合口瘘11例，胸部吻合口瘘12例。吻合口瘘发生时间：术后3～4天6例，术后6～8天15例，8天以上2例。治疗方法与结果：全部均保守治疗。瘘口愈合时间：<15天20例，>50天3例。
1.2手术方式及治疗结果： 本组23例中，颈部吻合口瘘5例，均为全胃代食管术颈部吻合；胸腔吻合口瘘18例，其中6例为弓上吻合，12例为弓下吻合。吻合口瘘发生在术后5～10天者19例，另4例分别发生在术后12天和13天。5例颈部瘘者采用局部清创、油纱填塞及抗炎治疗。18例胸腔瘘者均采用胸腔闭式引流及剖腹近端空肠造瘘行肠内营养。治愈21例，另2例因经济原因自动放弃住院治疗，无院内死亡。
2吻合口瘘的诱发因素
2.1缝合技术不佳：吻合口张力太大，吻合不严密或血运被破坏，直接影响吻合口的愈合。现在手术一般采用吻合器和闭合器，明显降低了吻合口瘘的发生率。
2.2机体缺血缺氧：全麻后吸痰不彻底造成呼吸道不通畅，切口疼痛，患者喜取半卧位，或胃已拉入胸腔内使肺受压迫，患者术后常有不同程度的呼吸困难、呼吸浅促。术中出血较多，组织灌流量不足，心率快，血压偏低。我们观察到术后第1～2天心率快，呼吸浅促的患者，较易发生吻合口瘘。
2.3吻合口位置：患者术后6h一般采取半卧位，吻合口位置越高，受的牵引作用越大，在组织炎症反应阶段，吻合口处黏膜水肿，组织脆弱，由于吻合口两端受到较大的牵拉，而使吻合口裂开。胃肠减压管引流不畅，渗液、渗血积聚于胃内，使胃肠急性扩张，使吻合口撕裂。
2.4十二指肠营养管使用不当：营养液输入太多太快，造成肠内积聚反流，同时大量的营养液的重力作用向下牵拉，也增加了吻合口的张力，影响吻合口的愈合。
2.5其他因素：患者年龄越大，营养状况越差，合并有感染、慢性疾病，影响术后组织愈合过程。本组378例患者中，60岁以上发生吻合口瘘的概率为12%，60岁以下为4%，统计学上有明显差异。23例吻合口瘘患者中，5例合并有糖尿病，6例合并有低蛋白血症，3例患有老慢支。
3避免吻合口瘘发生的护理体会
3.1心理护理：由于患者病情较重，加之对癌症的恐惧，往往存在种种忧虑和精神负担。针对这些问题，我们运用护患沟通技巧，重视非语言交流，同情并理解患者的痛苦，态度和蔼，言行温和，认真倾听患者主诉，满足其合理要求，从生活上多给予关心照顾，取得信任，并用通俗易懂的语言介绍疾病发生的原因及相应措施，列举以往成功的例子，激发患者对生活的信心及与疾病作斗争的勇气，更好地配合治疗。
3.2生命体征监测：严密监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化，并注意与术前进行对比。在术后3天内，体温可能在37.5℃～38.5℃之间波动，俗称术后热，一般无需特殊处理；如果术后体温在39℃以上且居高不退，应及时报告医生处理并做好记录。注意调节好输液量和输液速度。输液太多太快易加重心肺负担，引起心率加快，太慢则完不成当天的输液量，易致血容量不足，且影响患者的休息。
3.3胃肠减压管的护理：妥善管理好胃肠减压管对预防吻合口瘘的发生有重要意义。食管癌术后由于食管与胃的连接部被切除，术后排气时间较晚以及胃肠减压管不畅等均会使消化道内压增加，加之胸腔负压的影响极易导致吻合口处膨胀或裂隙增大，内容物外溢至吻合口组织间隙，造成局部组织感染而继发瘘。因此术后应妥善固定好胃管并密切观察引流液的量及性质，必要时用无菌生理盐水低压冲洗胃管，确保胃肠减压管通畅，以降低吻合口瘘的发生率。
3.4引流管的护理：食管癌术后常规置胸腔闭式引流管、胃肠减压管、十二指肠营养管和导尿管。首先要妥善地固定各引流管，保持引流装置通畅，其中十二指肠营养管术后当天是关闭的。吻合口瘘发生后，瘘出物及时排出是吻合口瘘愈合的关键，因此保持通畅有效的引流是护理工作的重点。造成引流不畅的原因有引流管受压、扭曲、漏气、引流物的堵塞。胸腔引流瓶一般置于胸部水平以下40～60cm，每2h左右挤压1次。胃畅减压管也需用注射器定时抽吸以防堵塞。其次准确记录引流量及性状，如果引出大量鲜血或血性液体，应降低吸引力；如引流不畅，应设法以少量生理盐水冲洗胃肠减压管，并应报告医师处理，以免因胃膨胀加压于吻合口缝线，使其松动撕裂。食管组织较脆，无浆膜层，吻合口都有不同程度的张力，故胃肠减压管持续到术后4～5天，引流液变成黄绿色或绿色才能拔除。本组23例吻合口瘘患者，1例是术后当天夜里自行拔除胸部引流管，3例是术后第2天夜里自行拔除胃肠减压。
3.5饮水与进食：胃畅蠕动尚未恢复前禁忌饮水和进食，术后第1天可自十二指肠营养管缓慢滴入生理盐水500ml，术后第2天可滴入全能素等或自行配置的牛奶、肉汤、菜汤、果汁等。禁食期间做好口腔护理，根据口腔的酸碱度选择适宜的漱口液，防止口腔感染。按需要通过静脉适当补充水分、营养、维生素和抗生素等。合并有糖尿病的老年患者，由于术后多日禁食，使用胰岛素可能致低血糖、继发低血压，使冠状动脉灌注不足，引起心肌缺血而并发急性心肌梗死，抢救不及时常危及生命。要经常检查血糖和尿糖。患者开始进食后早期严禁暴饮暴食，也不宜服质硬的药丸，以免导致晚期吻合口瘘。
3.6体位护理：术后6h内取平卧位，头偏向颈部吻合口一侧，以减少吻合口张力。术后6h后，取低斜坡卧位或半卧位，以利于体位引流，使胸腔内引流物及时有效地引流出来。
3.7十二指肠引流管的护理：对于胸腔吻合口瘘，过去我们通常需做空肠造瘘，通过造瘘口输入牛奶等营养液，现在由于十二指肠营养管的使用，使患者避免了再次手术造瘘的痛苦，使用方便，价格低廉。十二指肠营养液要现配现用，注意输入的浓度、温度、速度，每天总量控制在3000ml左右。我科采用自制的500ml塑料瓶底部剪开一长、宽各2～3cm的开口，瓶口插入一次性输血器，输血器远端直接接入营养管开口即可，输血器的滤网可直接过滤输入的自配营养液，防止十二指肠营养管被堵塞，每次输入营养液前后都要输入少量的温水冲洗营养管，防止堵塞，并定时更换输入管道。
4讨论
吻合口瘘是食管癌术后极为严重的并发症之一，死亡的主要原因，通过实施人性化护理，建立良好的护患关系，以消除患者紧张、焦虑、恐惧心理；通过充分发挥家属这个社会支持系统作用，以增强患者战胜疾病的信心；通过密切观察患者的病情变化，加强基础护理、各种管道的护理及营养支持等，坚持以病人为中心，以提高护理质量为宗旨，提高了患者生存质量且取得了较好效果。
参考文献
[1]曹伟新.外科护理学，第3版.北京：人民卫生出版社，2002，422.
[2]任光国，周允中.胸外科手术并发症的预防和治疗.北京：人民卫生出版社，2004，358，153.
[3]彭香娥.留置胃管的护理研究进展.中华护理杂志，2001，36（7）：533.
[4]刘爱英.食管癌术后两种胃管固定方法的效果评价.实用护理杂志，1998；13（12）：30.