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[摘要] 农民健康保障体系是我国社会保障体系的薄弱环节，突出表现为保障层次低、范围小、覆盖面窄以及农村医疗机构萎缩等，农民群众存在“看病贵”和“看病难”问题。本文通过调查，对济南市建立农民健康保障体系的措施进行了探讨和总结，并针对存在的问题提出了对策和建议。
[关键词] 农村卫生； 健康保障体系； 实践； 探索
[中图分类号] F323.89；R19 [文献标识码] A [文章编号]1007-1962（2007）13-0044-03
农民健康保障体系是我国社会保障体系的重要组成部分，是全面建设小康社会的重要内容。目前农民健康保障仍是我国社会保障制度建设的薄弱环节，突出表现为保障层次低、范围小、覆盖面窄以及农村医疗机构萎缩等，农民群众存在“看病贵”和“看病难”问题。这与我国构建和谐社会的理念背道而驰。在构建和谐社会和社会主义新农村的重大课题之下，济南市卫生局结合实际，就如何建立农村三级卫生保健网，健全农民健康保障体系进行了有益的探索，取得了显著成效。
一、构建农民健康保障体系面临的困难
1.县、乡、村三级医疗预防保健网不健全。农村三级医疗预防保健网只有整体协调运作,才能充分发挥作用。从目前的情况来看，县乡村三级的卫生组织关系松散，协调性差，综合性服务功能和网络功能减弱，影响了农村公共卫生和预防保健服务的提供。作为农村三级卫生服务网络的枢纽，乡镇卫生院发展受到严重制约。据调查，济南市75所乡镇卫生院中，卫生技术人员人均业务收入在5万元以上，房产、设备、人员状况、服务功能能满足农民就医需求，承担起新型农村合作医疗任务，医疗工作能够正常运转的（一类）仅有18所（占24％）。
2.基础设施条件差，高素质卫生人员匮乏。全市乡镇卫生院业务用房面积18.6万平方米，其中，危房面积1.8万平方米。在17所三类乡镇卫生院中，平均危房面积占业务用房面积的37.48％。相当一部分乡镇卫生院缺乏基本设备,无法开展检查和简单手术。医疗卫生技术人员水平较低，全市乡镇卫生院中具有副高以上职称的96人，只占卫生技术人员的2.9％；而初级职称的2422人，占72.3％。从学历构成上看，具有大本学历的只占3.2%；中专及以下学历的占了73.2%，难以承担繁重的医疗卫生服务任务。
3.农民缺乏基本医疗保障。在20世纪60和70年代，合作医疗曾惠及多数农村居民，被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”，但在经济体制改革后，合作医疗几尽瘫痪。2003年1月，我国政府再次推出了建立新型农村合作医疗的政策，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。试点情况表明，新农合制度对于缓解农民医疗经济负担，提高农民医疗服务水平发挥了重要作用，但运行过程中也出现了一些问题亟待解决和进一步完善。
4.城乡医疗资源配置存在“剪刀差”。20世纪50年代以来，我国建立起高度集中的计划经济体制，由此形成了中国特有的“二元社会结构”。在医疗保障体系方式上，表现为城镇居民与农村居民的医疗保障实行内容有别的两套制度。有资料表明,我国目前20%的人口享受着80%的卫生资源,其余80%的人口享受着20%的卫生资源,绝大多数人口主要是农民被排除在正常的基本医疗服务以外。这种保障权利分配的地域不平衡性导致了广大农民陷入“因病致贫，因病返贫”的恶性循环中。
5.人们在观念上还存在一定障碍。农民或农户作为农村健康保障制度的需求主体，其需求状况，即支付能力和支付意愿是合作医疗可持续发展的基础。而农村居民不同收入群体的支付能力和支付意愿存在较大差距；农民对政府的信任程度还需进一步增强；农民就医观念还没有从根本上转变，“小病扛、大病拖”的现象还广泛存在，影响了新型农村合作医疗的顺利开展。政府主导公共卫生的观念亟待确立，政府的诚信度还须强化。
二、构建农民健康保障体系的主要实践
为着力推进构建和谐社会的进程，济南市委、市政府提出开展“十大惠民行动”，其中惠民医疗行动就是根据济南市实际提出的切实可行的举措。济南市卫生局本着全面奔小康，健康是关键，卫生应先行，农村是重点的基本理念，提出了“准确把握，着力实干；重点突破，全面推进；卫生先行，健康保障”的农村卫生工作思路，以牢牢地把握社会主义新农村建设的历史机遇，推动农村卫生事业全面发展。
(一)加强供方组织建设和卫生人才队伍建设。
1.加强公共卫生体系建设，提高重大疾病预防控制和医疗救治能力。先后投资3.3亿元，建成市县两级疾病控制中心7个，新建传染病医院3个，传染病区20处。其中市财政投资6657万元建成现代化疾控中心和“120”调度指挥中心，投资2.3亿元迁建市传染病医院。全市设立511个公共卫生综合监测点，强化疫情报告网络化建设，提高了预警能力。
2.大力加强乡镇卫生院和村卫生室建设，实行乡村一体化管理，构筑农民健康保障体系平台。本着先行试点，逐步推开的方针，济南市开始了乡镇卫生院建设改造工程。2006年，在全面规划75个乡镇卫生院建设的基础上，选择了经济条件较好的章丘市和条件较差的商河县进行乡镇卫生院建设试点，取得经验后，2007年将全面完成其他县区30个乡镇卫生院的建设和改造任务。
在加强乡、村卫生机构硬件建设的同时，明确和规范县、乡、村卫生机构的功能，在强化县级医疗机构建设的基础上，理顺管理体制，尽快完成乡镇卫生院的人员、业务、经费上划县级卫生行政部门管理工作。加强村卫生室建设和改造，配备必要的医疗设备，构建起以村卫生室为网底、乡镇卫生院为枢纽、县医院为网头的农村三级卫生服务体系，担负起保障农民群众健康的职责。
3.加大卫生支农力度，实现卫生资源合理配置。制定了《关于城市卫生支援农村卫生工作的意见》，严格执行城市卫生技术人员在晋升副主任医师之前到农村卫生机构累计服务一年的政策规定。实施“万名城市医生支援农村卫生工程”，开展集中对口支援活动，促进城市卫生资源向农村转移，提高受援单位综合服务能力和管理水平。坚持城市卫生反哺农村的做法，创新性地提出由城市医疗机构承办乡镇卫生院试点，市中心医院、市三院、市中医医院分别与商河县政府签订协议，承办了三所卫生院。商河县政府无偿划拨土地，市政府投入200万元，三家承办医院共投入350万元，进行基础建设、设备更新和人员培训。另外，还与市委组织部、市人事局联合发起“百名拔尖人才支援农村”活动，引领农村卫生技术人员自觉学习和掌握先进技术，提升服务技能，进一步提高农民对卫生技术人员的可信度。实践证明，这一做法是实现城市卫生资源向农村快速转移的重要方式，是新时期卫生支农的有效举措。
(二)推进新型农村合作医疗制度健康持续发展。
济南市把大力推进新型农村合作医疗制度作为保障农民健康，解决农民因病致贫、因病返贫的重要举措。自2003年11月开始在平阴县开展新型农村合作医疗试点工作，认真贯彻“统一规划、分级负责，整合资源、技术事宜，统一标准、分步实施，规范管理、确保安全”的四项原则，推动了试点工作迅速开展。到目前为止，参合农民达到309.92万人，参合率为96.27%。试点情况表明，新农合制度对于缓解农民医疗经济负担，提高农民医疗服务水平发挥了重要作用。
济南市政府将推进新农合制度纳入了全市社会经济发展“十一五”规划，各有关部门按照职责分工，制定措施，各县（市）区积极落实配套资金，规范运作程序。2003—2005年，各级财政每年为每位参合农民补助10元，2006年为30元，2007年增加到40元。而农民个人缴费10元标准保持不变，让参合农民真正感受到党和政府的温暖。参合农民对新农合补偿以及医疗服务的质量和费用满意率达到85%以上。
(三)完善大病医疗救助体系。
依靠政府拨款、福彩公益金和社会各界自愿捐助等渠道筹资，对患大病的农村五保对象、低保对象和困难优抚对象等农村贫困家庭实行医疗救助制度。开展新农合的县（市）区由参合农民享受相关待遇，因患大病经合作医疗补助后个人医疗负担仍过高、影响家庭基本生活的，再给予适当的救助。未开展新农合的，由所在县（市）区按照救助标准给予救助。积极探索引入商业保险进行农村大病救助工作，满足不同层次的医疗服务需求，逐步建立政府主导与社会互助相结合的社会救助机制。为进一步拓宽救助渠道，市卫生局与济南慈善总会等单位还在济南市第四人民医院联合建立了慈善医院，对贫困群众开展医疗救助，解决其基本医疗问题。
济南市通过几年来的努力，农民健康保障体系逐步健全。公共卫生服务和基本医疗服务体系、新型农村合作医疗的良性运行，以及医疗救助体系的完善促进了农民健康保障体系的健全。广大农民“看病难”、“看病贵”问题初步得到改观。
三、问题思考
建立农村卫生保障体系是社会主义新农村的一项重要内容，关系广大农民群众的切身利益，是一项民心工程和德政工程。通过实践，我们认为，建立农民健康保障体系的关键是做好以下几方面工作。
1.加大对农村卫生的投入比重，切实扭转城乡卫生发展不平衡的局面。通过重点卫生院建设以及乡村一体化管理，农村基层卫生组织的服务能力得到较大提高，但还存在较大的地区差异，农村卫生的基础条件还相对比较薄弱，应当继续实行倾斜的财政政策，切实加强农村卫生机构的基础建设，改善农村卫生机构服务条件。
2.加强农村卫生人才队伍建设，提高服务能力和水平。根据《中华人民共和国执业医师法》和《乡村医生管理条例》，严格执行农村卫生从业人员准入制度，鼓励乡村医生通过考试取得执业助理医师或者执业医师资格，制定农村卫生人才培养规划，加快发展面向农村的全科医学教育，定向为农村培养适用的全科医学人才。有计划地选派医务人员到城市医疗卫生机构进修、培训，不断提高农村卫生队伍的整体素质。
3.进一步完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗制度是未来农村基本医疗保障制度的初级形态，目前，试点工作正在积极进行，但发展过程中也暴露出不少问题。应认真总结经验，完善规范管理办法，探索稳定的筹资机制，制定科学的补偿方案。要加快立法，改变目前新农合制度建设中无法可依的局面。
4.坚持城市卫生反哺农村。落实《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，总结推广城市医疗机构承办乡镇卫生院的做法，促进城市卫生资源向农村快速转移，实现双赢效果。建立城市支援农村卫生的互动机制，使城市支援的成果需要转化为农村受援单位的发展能力。每年安排一定数量城市医院的专业人员下乡驻点、巡回医疗、义诊咨询，解决农村医疗卫生服务中的具体问题，提高乡镇卫生院防病治病能力，缩小城乡医疗服务差距。
(本文作者：山东大学法学院研究生；山东大学法学院常务副院长、教授)
责任编辑刘学侠
[关键词] 农村卫生； 健康保障体系； 实践； 探索
[中图分类号] F323.89；R19 [文献标识码] A [文章编号]1007-1962（2007）13-0044-03
农民健康保障体系是我国社会保障体系的重要组成部分，是全面建设小康社会的重要内容。目前农民健康保障仍是我国社会保障制度建设的薄弱环节，突出表现为保障层次低、范围小、覆盖面窄以及农村医疗机构萎缩等，农民群众存在“看病贵”和“看病难”问题。这与我国构建和谐社会的理念背道而驰。在构建和谐社会和社会主义新农村的重大课题之下，济南市卫生局结合实际，就如何建立农村三级卫生保健网，健全农民健康保障体系进行了有益的探索，取得了显著成效。
一、构建农民健康保障体系面临的困难
1.县、乡、村三级医疗预防保健网不健全。农村三级医疗预防保健网只有整体协调运作,才能充分发挥作用。从目前的情况来看，县乡村三级的卫生组织关系松散，协调性差，综合性服务功能和网络功能减弱，影响了农村公共卫生和预防保健服务的提供。作为农村三级卫生服务网络的枢纽，乡镇卫生院发展受到严重制约。据调查，济南市75所乡镇卫生院中，卫生技术人员人均业务收入在5万元以上，房产、设备、人员状况、服务功能能满足农民就医需求，承担起新型农村合作医疗任务，医疗工作能够正常运转的（一类）仅有18所（占24％）。
2.基础设施条件差，高素质卫生人员匮乏。全市乡镇卫生院业务用房面积18.6万平方米，其中，危房面积1.8万平方米。在17所三类乡镇卫生院中，平均危房面积占业务用房面积的37.48％。相当一部分乡镇卫生院缺乏基本设备,无法开展检查和简单手术。医疗卫生技术人员水平较低，全市乡镇卫生院中具有副高以上职称的96人，只占卫生技术人员的2.9％；而初级职称的2422人，占72.3％。从学历构成上看，具有大本学历的只占3.2%；中专及以下学历的占了73.2%，难以承担繁重的医疗卫生服务任务。
3.农民缺乏基本医疗保障。在20世纪60和70年代，合作医疗曾惠及多数农村居民，被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”，但在经济体制改革后，合作医疗几尽瘫痪。2003年1月，我国政府再次推出了建立新型农村合作医疗的政策，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。试点情况表明，新农合制度对于缓解农民医疗经济负担，提高农民医疗服务水平发挥了重要作用，但运行过程中也出现了一些问题亟待解决和进一步完善。
4.城乡医疗资源配置存在“剪刀差”。20世纪50年代以来，我国建立起高度集中的计划经济体制，由此形成了中国特有的“二元社会结构”。在医疗保障体系方式上，表现为城镇居民与农村居民的医疗保障实行内容有别的两套制度。有资料表明,我国目前20%的人口享受着80%的卫生资源,其余80%的人口享受着20%的卫生资源,绝大多数人口主要是农民被排除在正常的基本医疗服务以外。这种保障权利分配的地域不平衡性导致了广大农民陷入“因病致贫，因病返贫”的恶性循环中。
5.人们在观念上还存在一定障碍。农民或农户作为农村健康保障制度的需求主体，其需求状况，即支付能力和支付意愿是合作医疗可持续发展的基础。而农村居民不同收入群体的支付能力和支付意愿存在较大差距；农民对政府的信任程度还需进一步增强；农民就医观念还没有从根本上转变，“小病扛、大病拖”的现象还广泛存在，影响了新型农村合作医疗的顺利开展。政府主导公共卫生的观念亟待确立，政府的诚信度还须强化。
二、构建农民健康保障体系的主要实践
为着力推进构建和谐社会的进程，济南市委、市政府提出开展“十大惠民行动”，其中惠民医疗行动就是根据济南市实际提出的切实可行的举措。济南市卫生局本着全面奔小康，健康是关键，卫生应先行，农村是重点的基本理念，提出了“准确把握，着力实干；重点突破，全面推进；卫生先行，健康保障”的农村卫生工作思路，以牢牢地把握社会主义新农村建设的历史机遇，推动农村卫生事业全面发展。
(一)加强供方组织建设和卫生人才队伍建设。
1.加强公共卫生体系建设，提高重大疾病预防控制和医疗救治能力。先后投资3.3亿元，建成市县两级疾病控制中心7个，新建传染病医院3个，传染病区20处。其中市财政投资6657万元建成现代化疾控中心和“120”调度指挥中心，投资2.3亿元迁建市传染病医院。全市设立511个公共卫生综合监测点，强化疫情报告网络化建设，提高了预警能力。
2.大力加强乡镇卫生院和村卫生室建设，实行乡村一体化管理，构筑农民健康保障体系平台。本着先行试点，逐步推开的方针，济南市开始了乡镇卫生院建设改造工程。2006年，在全面规划75个乡镇卫生院建设的基础上，选择了经济条件较好的章丘市和条件较差的商河县进行乡镇卫生院建设试点，取得经验后，2007年将全面完成其他县区30个乡镇卫生院的建设和改造任务。
在加强乡、村卫生机构硬件建设的同时，明确和规范县、乡、村卫生机构的功能，在强化县级医疗机构建设的基础上，理顺管理体制，尽快完成乡镇卫生院的人员、业务、经费上划县级卫生行政部门管理工作。加强村卫生室建设和改造，配备必要的医疗设备，构建起以村卫生室为网底、乡镇卫生院为枢纽、县医院为网头的农村三级卫生服务体系，担负起保障农民群众健康的职责。
3.加大卫生支农力度，实现卫生资源合理配置。制定了《关于城市卫生支援农村卫生工作的意见》，严格执行城市卫生技术人员在晋升副主任医师之前到农村卫生机构累计服务一年的政策规定。实施“万名城市医生支援农村卫生工程”，开展集中对口支援活动，促进城市卫生资源向农村转移，提高受援单位综合服务能力和管理水平。坚持城市卫生反哺农村的做法，创新性地提出由城市医疗机构承办乡镇卫生院试点，市中心医院、市三院、市中医医院分别与商河县政府签订协议，承办了三所卫生院。商河县政府无偿划拨土地，市政府投入200万元，三家承办医院共投入350万元，进行基础建设、设备更新和人员培训。另外，还与市委组织部、市人事局联合发起“百名拔尖人才支援农村”活动，引领农村卫生技术人员自觉学习和掌握先进技术，提升服务技能，进一步提高农民对卫生技术人员的可信度。实践证明，这一做法是实现城市卫生资源向农村快速转移的重要方式，是新时期卫生支农的有效举措。
(二)推进新型农村合作医疗制度健康持续发展。
济南市把大力推进新型农村合作医疗制度作为保障农民健康，解决农民因病致贫、因病返贫的重要举措。自2003年11月开始在平阴县开展新型农村合作医疗试点工作，认真贯彻“统一规划、分级负责，整合资源、技术事宜，统一标准、分步实施，规范管理、确保安全”的四项原则，推动了试点工作迅速开展。到目前为止，参合农民达到309.92万人，参合率为96.27%。试点情况表明，新农合制度对于缓解农民医疗经济负担，提高农民医疗服务水平发挥了重要作用。
济南市政府将推进新农合制度纳入了全市社会经济发展“十一五”规划，各有关部门按照职责分工，制定措施，各县（市）区积极落实配套资金，规范运作程序。2003—2005年，各级财政每年为每位参合农民补助10元，2006年为30元，2007年增加到40元。而农民个人缴费10元标准保持不变，让参合农民真正感受到党和政府的温暖。参合农民对新农合补偿以及医疗服务的质量和费用满意率达到85%以上。
(三)完善大病医疗救助体系。
依靠政府拨款、福彩公益金和社会各界自愿捐助等渠道筹资，对患大病的农村五保对象、低保对象和困难优抚对象等农村贫困家庭实行医疗救助制度。开展新农合的县（市）区由参合农民享受相关待遇，因患大病经合作医疗补助后个人医疗负担仍过高、影响家庭基本生活的，再给予适当的救助。未开展新农合的，由所在县（市）区按照救助标准给予救助。积极探索引入商业保险进行农村大病救助工作，满足不同层次的医疗服务需求，逐步建立政府主导与社会互助相结合的社会救助机制。为进一步拓宽救助渠道，市卫生局与济南慈善总会等单位还在济南市第四人民医院联合建立了慈善医院，对贫困群众开展医疗救助，解决其基本医疗问题。
济南市通过几年来的努力，农民健康保障体系逐步健全。公共卫生服务和基本医疗服务体系、新型农村合作医疗的良性运行，以及医疗救助体系的完善促进了农民健康保障体系的健全。广大农民“看病难”、“看病贵”问题初步得到改观。
三、问题思考
建立农村卫生保障体系是社会主义新农村的一项重要内容，关系广大农民群众的切身利益，是一项民心工程和德政工程。通过实践，我们认为，建立农民健康保障体系的关键是做好以下几方面工作。
1.加大对农村卫生的投入比重，切实扭转城乡卫生发展不平衡的局面。通过重点卫生院建设以及乡村一体化管理，农村基层卫生组织的服务能力得到较大提高，但还存在较大的地区差异，农村卫生的基础条件还相对比较薄弱，应当继续实行倾斜的财政政策，切实加强农村卫生机构的基础建设，改善农村卫生机构服务条件。
2.加强农村卫生人才队伍建设，提高服务能力和水平。根据《中华人民共和国执业医师法》和《乡村医生管理条例》，严格执行农村卫生从业人员准入制度，鼓励乡村医生通过考试取得执业助理医师或者执业医师资格，制定农村卫生人才培养规划，加快发展面向农村的全科医学教育，定向为农村培养适用的全科医学人才。有计划地选派医务人员到城市医疗卫生机构进修、培训，不断提高农村卫生队伍的整体素质。
3.进一步完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗制度是未来农村基本医疗保障制度的初级形态，目前，试点工作正在积极进行，但发展过程中也暴露出不少问题。应认真总结经验，完善规范管理办法，探索稳定的筹资机制，制定科学的补偿方案。要加快立法，改变目前新农合制度建设中无法可依的局面。
4.坚持城市卫生反哺农村。落实《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，总结推广城市医疗机构承办乡镇卫生院的做法，促进城市卫生资源向农村快速转移，实现双赢效果。建立城市支援农村卫生的互动机制，使城市支援的成果需要转化为农村受援单位的发展能力。每年安排一定数量城市医院的专业人员下乡驻点、巡回医疗、义诊咨询，解决农村医疗卫生服务中的具体问题，提高乡镇卫生院防病治病能力，缩小城乡医疗服务差距。
(本文作者：山东大学法学院研究生；山东大学法学院常务副院长、教授)
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