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摘 要:2012年以来,由驾驶人员人为因素导致的坠机事件引起社会的广泛关注,工作场所的恶性越轨行为引发民航业的普遍警惕。本文通过剖析2012年以来由于机场工作人员的个人原因导致的坠机的几起事件,进行多案例对比分析,对民航业工作场所的越轨行为进行成因剖析,旨在为改善民航业客运服务的安全性提供参考。
关键词:坠机事件 越轨行为 成因剖析
一、工作场所的越轨行为及特点
1.工作场所越轨行为概念。工作场所越轨行为是20世纪90年代由Robison &Bennett提出并加以界定的一个概念。工作场所的越轨行为是组织成员有意采取的针对其他组织成员或组织财务、且违反组织重要的主流规范的行为,其结果在客观上会出现共赢、损人利己、损己利人和损己损人的4种情形。工作场所的越轨行为分为破坏性越轨行为以及建设性越轨行为。
2.民航业恶性工作场所越轨行为特性。本文研究的是其破坏性越轨行为对民航业的危害。越轨行为是一种反社会行为,具有以下四个特点:①行为的主体必须是组织成员;②行为的意识性, 即行为是有意识的;③行为违背组织的规范(包括组织规章制度与政策等);④行为将危害组织、或个人或双方。
二、近期重大坠机事件多案例对比分析
为了更深刻剖析工作场所的越轨行为对民航业造成的重大影响,我们选取了2012年以来的重大坠机事件进行多案例对比。对比结果和分析如下。
這几个坠机案例比较,最明显的共性事故原因是人为因素,在各起案例中,飞行员的心理素质、应急问题处理、经验等人为因素是导致飞机失事的主因。在飞机制造技术日益先进的情况下,人机关系在发生深刻变化,人的影响因素不是下降,而是以新的方式呈现,往往是决定性的。这与获得的相应数据一致:
在占80.5%的人为因素中,机组人员因素占62%,操作程序占15%,维修不当占3.5%。对比的5个案例中有3个涉及驾驶人员,驾驶人员为什么容易出问题?这是值得高度关注的机组人员结构因素。而近期发生的德国之翼坠机事件更是值得我们关注。其他事件是由于操作人员的心理素质过低或操作不当等非主观因素,而德国之翼坠机事件则是副驾驶员蓄意坠机,究其根本原因则是其心理疾病导致。
多案例比较更清晰地反映出德国之翼坠机与其他坠机案例的差异性:
1.德国之翼的坠机是由于副驾驶患有抑郁症致其罔顾他人性命蓄意坠机。其他坠机事件都与驾驶人员的客观因素有关,但德国之翼事件则是驾驶人员的主观蓄意行为。在事件性质上的表现出更为明显的恶性性质。
2.舱门防外不防内是这起事故发生的设备原因,舱门反锁导致机长被拒之门外不能及时制止坠机事件的发生。9.11事件之后,反恐成为航空安全的重心,在反恐矛头直指外部时,内部安全隐患被彻底忽略。我们认为,德国之翼事件设备原因是表象,本质原因是机组成员没有建立深层次信任关系,他们不是一个团队,而是几粒散沙。机组成员的团队机制存在严重问题。
3.德国之翼的坠机是一场有预谋的坠机事件,事前卢比茨曾多次演练飞机急速下降。根据国际航空安全领域普遍参考的“海恩法则”,一起重大飞行安全事故背后有29个事故征兆,每个征兆背后有300起事故苗头。那么,为什么有8700个事故苗头逃脱了安全警示?尤其是卢比茨演练飞机急速下降这种明显的异常行为没有受到注意?在本案例中,航空公司的安全机制和责任心机制同时出现问题,这是比设备原因更深刻的内在原因。
三、民航业越轨行为成因分析
1.从个人层面来谈工作场所的越轨行为。越轨行为之飞行人员,每一次飞行都像一个冒险的赌局,飞行人员掌控着所有乘客的命运, 任何一个差错都可能导致重大的灾难。飞行人员的玩忽职守、不按规程操作甚至其技术不过关都可能导致严重的后果。德国之翼事件即是由于飞行员患有严重的抑郁症,罔顾机上乘客的生命而蓄意坠机。越轨行为之空中管制人员,空中管制人员即空中的交警,他们指挥着空中交通,协调航线。民用飞机的整个飞行过程可以分为:起飞-爬升-巡航-下降-进近-着陆六个阶段,在以上阶段中起飞、爬升、进近和着陆是飞机事故的高发区,而飞机进入进近阶段时完全被空管接管,故空管对航空安全起着至关重要的作用。越轨行为之维修人员,飞机每次飞行完毕或飞行前维修人员都要进行认真仔细的检查,以保证下次飞行的顺利。飞机技术的日新月异对飞机维修的质量和要求就更高了。飞机检查与维修有其标准的流程,而有些自肆经验丰富的技术人员秉承“排除故障靠经验、拆装附件凭感觉”,这样一来难免在工作中出现差错。
2.从组织层面来谈工作场所的越轨行为。对于整个民航业来说,缺乏有效的管理机制是导致其事故频发的间接原因。在人员的招聘阶段,有些航空公司并没有严把质量关,对其进行包括心理测试在内的一系列岗前检查,导致一些有心理疾病或性格缺陷的人员被录取。但是还有一部分原因是由于飞行员是稀缺人才,供不应求所导致。在人员的培训过程中,公司往往为了节约成本而忽略对员工的培训。然而培训是帮助员工成长并提高其技术必不可少的一个环节,培训可以使员工更加认同企业的价值观、熟悉公司的管理制度,以积极健康的心态投入到自己的工作中来。在后续跟踪的过程中,公司往往理所当然的以为员工上岗后就不需要关注其行为,然而人的极其微妙的心理变化都会导致行为的改变,对工作的不满,家庭生活的不和谐……这些都会导致员工陷入绝境从而引发重大灾难。德国之翼坠机事件即是如此。
3.从社会层面来谈工作场所的越轨行为。社会失范也往往会引起工作场所的越轨行为,根据默顿的越轨理论:社会失范特别是个体的价值失范与社会结构的松动是导致越轨行为产生的根源。因此,在全社会范围内为全体社会成员树立一个合理的价值目标,并从制度上建立保障社会及社会成员利益实现的各种社会规范来巩固社会结构的稳定是减少越轨行为发生的有效途径。
四、结语
随着科技的进步,机械故障已渐渐不再是导致飞机失事的主要因素,而人为因素越来越成为罪魁祸首。据统计世界60年来发生的1085次事故中有一多半是人为因素导致的。所以分析主要原因并针对此采取相应的措施显得尤为重要。
关键词:坠机事件 越轨行为 成因剖析
一、工作场所的越轨行为及特点
1.工作场所越轨行为概念。工作场所越轨行为是20世纪90年代由Robison &Bennett提出并加以界定的一个概念。工作场所的越轨行为是组织成员有意采取的针对其他组织成员或组织财务、且违反组织重要的主流规范的行为,其结果在客观上会出现共赢、损人利己、损己利人和损己损人的4种情形。工作场所的越轨行为分为破坏性越轨行为以及建设性越轨行为。
2.民航业恶性工作场所越轨行为特性。本文研究的是其破坏性越轨行为对民航业的危害。越轨行为是一种反社会行为,具有以下四个特点:①行为的主体必须是组织成员;②行为的意识性, 即行为是有意识的;③行为违背组织的规范(包括组织规章制度与政策等);④行为将危害组织、或个人或双方。
二、近期重大坠机事件多案例对比分析
为了更深刻剖析工作场所的越轨行为对民航业造成的重大影响,我们选取了2012年以来的重大坠机事件进行多案例对比。对比结果和分析如下。
這几个坠机案例比较,最明显的共性事故原因是人为因素,在各起案例中,飞行员的心理素质、应急问题处理、经验等人为因素是导致飞机失事的主因。在飞机制造技术日益先进的情况下,人机关系在发生深刻变化,人的影响因素不是下降,而是以新的方式呈现,往往是决定性的。这与获得的相应数据一致:
在占80.5%的人为因素中,机组人员因素占62%,操作程序占15%,维修不当占3.5%。对比的5个案例中有3个涉及驾驶人员,驾驶人员为什么容易出问题?这是值得高度关注的机组人员结构因素。而近期发生的德国之翼坠机事件更是值得我们关注。其他事件是由于操作人员的心理素质过低或操作不当等非主观因素,而德国之翼坠机事件则是副驾驶员蓄意坠机,究其根本原因则是其心理疾病导致。
多案例比较更清晰地反映出德国之翼坠机与其他坠机案例的差异性:
1.德国之翼的坠机是由于副驾驶患有抑郁症致其罔顾他人性命蓄意坠机。其他坠机事件都与驾驶人员的客观因素有关,但德国之翼事件则是驾驶人员的主观蓄意行为。在事件性质上的表现出更为明显的恶性性质。
2.舱门防外不防内是这起事故发生的设备原因,舱门反锁导致机长被拒之门外不能及时制止坠机事件的发生。9.11事件之后,反恐成为航空安全的重心,在反恐矛头直指外部时,内部安全隐患被彻底忽略。我们认为,德国之翼事件设备原因是表象,本质原因是机组成员没有建立深层次信任关系,他们不是一个团队,而是几粒散沙。机组成员的团队机制存在严重问题。
3.德国之翼的坠机是一场有预谋的坠机事件,事前卢比茨曾多次演练飞机急速下降。根据国际航空安全领域普遍参考的“海恩法则”,一起重大飞行安全事故背后有29个事故征兆,每个征兆背后有300起事故苗头。那么,为什么有8700个事故苗头逃脱了安全警示?尤其是卢比茨演练飞机急速下降这种明显的异常行为没有受到注意?在本案例中,航空公司的安全机制和责任心机制同时出现问题,这是比设备原因更深刻的内在原因。
三、民航业越轨行为成因分析
1.从个人层面来谈工作场所的越轨行为。越轨行为之飞行人员,每一次飞行都像一个冒险的赌局,飞行人员掌控着所有乘客的命运, 任何一个差错都可能导致重大的灾难。飞行人员的玩忽职守、不按规程操作甚至其技术不过关都可能导致严重的后果。德国之翼事件即是由于飞行员患有严重的抑郁症,罔顾机上乘客的生命而蓄意坠机。越轨行为之空中管制人员,空中管制人员即空中的交警,他们指挥着空中交通,协调航线。民用飞机的整个飞行过程可以分为:起飞-爬升-巡航-下降-进近-着陆六个阶段,在以上阶段中起飞、爬升、进近和着陆是飞机事故的高发区,而飞机进入进近阶段时完全被空管接管,故空管对航空安全起着至关重要的作用。越轨行为之维修人员,飞机每次飞行完毕或飞行前维修人员都要进行认真仔细的检查,以保证下次飞行的顺利。飞机技术的日新月异对飞机维修的质量和要求就更高了。飞机检查与维修有其标准的流程,而有些自肆经验丰富的技术人员秉承“排除故障靠经验、拆装附件凭感觉”,这样一来难免在工作中出现差错。
2.从组织层面来谈工作场所的越轨行为。对于整个民航业来说,缺乏有效的管理机制是导致其事故频发的间接原因。在人员的招聘阶段,有些航空公司并没有严把质量关,对其进行包括心理测试在内的一系列岗前检查,导致一些有心理疾病或性格缺陷的人员被录取。但是还有一部分原因是由于飞行员是稀缺人才,供不应求所导致。在人员的培训过程中,公司往往为了节约成本而忽略对员工的培训。然而培训是帮助员工成长并提高其技术必不可少的一个环节,培训可以使员工更加认同企业的价值观、熟悉公司的管理制度,以积极健康的心态投入到自己的工作中来。在后续跟踪的过程中,公司往往理所当然的以为员工上岗后就不需要关注其行为,然而人的极其微妙的心理变化都会导致行为的改变,对工作的不满,家庭生活的不和谐……这些都会导致员工陷入绝境从而引发重大灾难。德国之翼坠机事件即是如此。
3.从社会层面来谈工作场所的越轨行为。社会失范也往往会引起工作场所的越轨行为,根据默顿的越轨理论:社会失范特别是个体的价值失范与社会结构的松动是导致越轨行为产生的根源。因此,在全社会范围内为全体社会成员树立一个合理的价值目标,并从制度上建立保障社会及社会成员利益实现的各种社会规范来巩固社会结构的稳定是减少越轨行为发生的有效途径。
四、结语
随着科技的进步,机械故障已渐渐不再是导致飞机失事的主要因素,而人为因素越来越成为罪魁祸首。据统计世界60年来发生的1085次事故中有一多半是人为因素导致的。所以分析主要原因并针对此采取相应的措施显得尤为重要。