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摘 要：人们普遍认为校园才是最安全的地方，但近年来学生安全事故屡屡发生，触目惊心的现实案例为我们敲响警钟，学生安全问题的防范研究刻不容缓。本文运用“瑞士奶酪”模型及其理论对高职院校典型学生安全事例进行分析，呼吁高职院校加强对学生安全防御工作的重视。
关键词：瑞士奶酪；模型；学生安全；防御实证
中图分类号：G61 文献标志码：A 文章编号：2095-9214（2015）11-0233-02
2013年复旦大学研究生投毒事件的发生在社会上引起了广泛的舆论争议，与此同时，“感谢舍友不杀之恩”称为学生间相互调侃的流行语。马加爵案、药家鑫案让双方家庭痛失自己的孩子，高校学生安全事故频发不穷，这让我们不得不反思这些校园事故为何发生， 当今社会和学校对学生安全监管的力度是否达到标准。由于这些案例大都发生在名校或有影响力的高等院校，这不由得让我们将目光转移到高职院校身上，因为高职院校的生源质量、学生自律性、自我保护意识等综合情况要弱于普通高校。本文将以高职院校学生安全为研究对象，展开讨论与分析。并且在这个问题中，我们将会以瑞士奶酪模式及其相关理论为依据展开研究。
一、关于“瑞士奶酪”及其理论体系
“瑞士奶酪”模型及其理论内容，由英国英国曼彻斯特大学教授James Reaso于1990年在其著名的心理学专著《Human Error》中提出，此模型指出：环境的影响、不安全的监督、不安全行为的前兆和不安全的操作行为这四种因素与组织活动中事故发生有着密切的关系，每种因素就像有孔的奶酪，而这“奶酪”上的孔就是组织活动中存在的漏洞，而且这些孔大小不一，大小不定，在“奶酪”上的位置也不固定，不安全因素就像一个不间断的光源，当每层“奶酪”上的孔同时处于一条直线上时，危险就会像找到路径的火苗一样，瞬间喷发。因此，称之为“瑞士奶酪”模型。“瑞士奶酪”模型是为一个组织活动而设立的四层防御体系，各层防御体系从不同的角度对一个事件的缺陷或漏洞以互补的形式进行预防和阻止。因此，只有在事件的缺陷或漏洞躲过四层防护体系的防御和阻碍时，危险才会发生。
防线被突破或缺少防线危险组织活动事故环境的影响不安全的监督不安全行为的前兆不安全行为。
一、 高职院校学生安全环境现状及问题
近些年，高职院校在很大程度上实现了自身规模的发展和壮大，但是同时学生安全事故频繁发生，我们不难发现高职院校学生安全存在着很大的隐患，与其自身发展规模有一道鸿沟需要跨越。因此，我们有必要为这一迈步作出努力，总结目前高职院校学生安全出现的问题，找出原因，分析对策。
（一）高职院校学生心理问题复杂
事件回顾：2010年广东某职业技术学院发生学生宿舍坠楼事件，2013年常州某职业技术学院发生学生教学楼跳楼事件，2014年石家庄某职业技术学院学生因压力大无法承受发生跳楼事件等。
高职院校的招生对象是普通高中毕业生、高中同等学历者（中职/中专毕业生），这些学生中不少是高考失利者，会产生自己不如本科生的心理。家庭条件差的学生会产生自己不如他人的心理。这种自卑心理会影响生活态度和问题处理能力，学生个人、家长、学校都应该引起重视。因为当自卑心理到达一定程度时会产生一定的心理扭曲，往往会把根本原因归就于他人、社会，如以上案例，有些学生因承受力差而选择放弃轻生。学校及家长需高度关注学生的心理和行为变化，帮他们树立阳光、乐观心态。学校方面应该定期为学生组织心理测试和心理教育，关注学生心理健康问题，防患于未然。
（二）学生缺乏安全和自我保护意识
事件回顾：2008年宜春某职业技术学院一女生被杀害，2010年南充某职业技术学院发生女生被强奸事件，2013年吉林某职业技术学院发生2名学生校外被车撞死悲惨事件等。
当代大学生几乎都是在应试教育的环境下成长起来的，有些地区学校几乎很少进行消防演习、学生人身安全的教育。又加之，当代大学生已进入95后年龄段，从小生活环境较为安逸。这一代独生子女享受的是来自家人的多重关爱与保护，缺少独立机会和自立能力。例如，青岛某职业技术学院大一空乘专业学生刘晓傲坠楼事件（举本例并无任何批判之意，仅是想以之为例对这类事件做出客观分析），此次坠楼事件因一场聚会而起，学生刘晓傲是因喝醉而不幸从窗口坠楼。如果这几位女学生安全和自我保护意识强烈，就不会轻易在校外喝醉。因此，我们应重视起学生自我保护方面的最基础教育。
（三）学生法律知识浅薄，法律意识淡薄
事件回顾：2013年四川某职业技术学院学生发生斗殴事件造成学生2死2伤；2013年潍坊某职业学院发生20余人砍人事件；2014年河北某职业技术学院发生学生群殴致死事件等等。
除与法律有关专业的学生外，大多数大学生包括高职院校的学生及时开设法律课程，但依然存在法律知识浅薄，法律意识淡薄状态。很多高职院校将很大精力放在如何培养出有能力的学生和社会精英，忽略了学生法律意识的培养，缺乏对学生法律知识运用的传授，让许多学生也将其忽视。因此，常有高职院校发生学生斗殴致人伤亡，学生在网上发布不利社会或国家的言论，学生在校内有偷窃行为等等。这些行为一是学生触犯法律，损人不利己。二是扰乱社会治安，对社会产生不良影响。 为改变高职院校学生法律知识浅薄，法律意识淡薄的现状，学校应重视普法知识和实践教育，学生应积极提高守法意识，进行自主学习法律知识。家长应在平时对学生进行潜移默化的法律引导和帮助。
（四）高职院校对学生安全管理的缺失
事件回顾：2007年江西某职业技术学院发生校园学生枪击案，2012年青岛某职业技术学院发生学生和老师外出坠楼事件，2013年肇庆某职业技术学院发生100多名学生食物中毒事件。
从这一类事例来说，各学校对学生的安全管理方面存在共性漏洞： 1.学校校门、宿舍进出管理缺失。社会外来人员随意进出校门，导致一些不法分子的进入。学生深夜出校门，学校宿管人员制止不到位，宿舍门禁系统形同虚设，有许多学生因深夜外出发生与社会人士的矛盾纠纷，发生车祸事故等。3. 学生公寓安全隐患的预防工作做的不到位。现在常有大学生公寓因学生使用大功率电器、电吹风等用后放置不当、电暖宝的质量问题或使用不当而引起公寓发生火灾。4.对学生安全教育的缺失。高职院校学生基本上处于一个非常开放的管理制度下，他们和外界的接触十分频繁，经常进入社会娱乐场所娱乐消费，这种娱乐环境较为复杂，社会人士较多容易发生安全事故。 三、运用“瑞士奶酪”模型对学生安全事件进行分析改善
新闻事件：2009年11月23日宁波某高职院校一幢女生宿舍楼5楼起火，学生被浓烟困在房内，无法逃离火场。学校打开消防栓赶紧进行救援，但水位不够，水力不足，消防队员赶到后，迅速展开施救。几名脱险的女生说，因为学校对消防安全比较重视，经常开展消防演习，火灾发生时，她们误以为是消防演习，并没立即逃生，后来觉得情况不妙，发现楼道内黑烟弥漫，此时已不敢冒险往外跑，只好跑到宿舍阳台大声呼喊，等待救援，约15分钟后，大火被扑灭，幸免没有人员伤亡。经事后查明，火灾因学生在寝室使用热得快引发电器故障并将周围可燃物引燃所致。
差错原因总体分析 ：采用最终版“瑞士奶酪”模型对该案例中的人为因素进行分析。在瑞士奶酪模型中，里森教授认为，在一个组织中事故的发生有4个层面的因素（4 片奶酪），即组织影响、不安全的监督、不安全行为的前兆、不安全的行为。每一片奶酪代表一层防御体系，每片奶酪上的空洞即代表防御体系中存在的漏洞或缺陷。
原因一：集体组织的影响，在这个过程中，组织发挥着不可忽略的作用。基础设施灭火器等是否完善；宿舍硬件条件是否方便学生日常生活；宿舍管理员的工作是否到位；日常管理工作能否合理；宿舍制度与否等等相关组织因素都会影响到安全事故第一层防御功能是否正常发挥。 。
原因二：奶酪的监督体系不健全。可以归结为① 管理和监督工作不到位，说起来重视，做起来忽视；学校百货店、超市是否有热得快等销售；② 工作计划不适当，宿舍管理人员大部分为企业后勤人员，部分还是兼职，工作的责任心和计划性相对较缺乏，往往工作不在状态，边织毛衣边工作的现象普遍；③ 不及时解决问题，宿管工作人员遇到学生安全隐患事件时，往往会推给辅导员、班主任管理，偏重于告状、开罚单，较少能采取及时、有效制止措施。值班老师、辅导员因工作繁琐，也会出现口头教育为主的解决形式，隐患解决不彻底；
原因三：不安全行为的前兆。包括：① 学生精神状态括过分自信、对于不安全事故不以为然，甚至误以为只是消防演练；② 心理状态差，女生尽管参加过消防演习，但真正处于事故之中依然会惊慌失措，自救意识薄弱；③ 超出能力极限，如学校消防栓对于5楼的火灾发挥不了作用，只能应付低楼层的危险救援工作；④沟通协调差，学生对于冬天怕冷外出打水这一现象实属各学校的共性问题。。
原因四：不安全的行为在学生身上，其实最直接就是体现在学生的违规行为中，这些具体表现为：学生躲在宿舍偷偷使用热得快，违规使用大功率电器，明确违反学校《学生手册》、《宿舍管理规定》等相关制度，或许其所买电器是三五产品，伪劣假冒商品所致，亦或许是个人操作行为不当，不会使用、不当使用造成事故。
不良事件发生后，对其原因分析有两种观点，即个人观和系统观。个人观认为事件的发生是由于事件当事人不认真、马虎大意、违规等原因导致，对事件的处理方法往往是对当事人进行点名批评、通报、惩罚等。这种处理方法直接导致事件当事人不敢上报不良事件，反而不利于学生安全工作维护。哈佛大学公共卫生学院教授Leap就曾提出，发生差错事故后担心被惩罚是当今安全促进的唯一最大障碍。系统观则认为不良事件的发生是由于系统的缺陷所致，要降低不良事件发生率就必须从系统本身着手。瑞士奶酪模型就是从系统观的角度出发，全面分析了人为因素在不良事件发生中的多方面作用，它使学校管理者意识到在允许环境中存在问题的同时，要鼓励所有人员都积极参与到随时堵住漏洞、增强学生安全屏障的工作中，从而达到共同保证学生安全的目的。
四、总结
在当今社会发展的过程中，衍生了一大批新生事物，例如，KTV、传销组织、在互联网中生存的各种交友软件等。随着国家经济的发展，我国越来越多的家庭收入也在逐步提高，当代高职院校的学生从小生活在这种优越的环境下，基本上过着高枕无忧的生活，被家人捧在手心里，缺少自我保护意识，法律意识淡薄，而且这一代高职院校的学生多为95后，独生子女较多，会有一部分学生以自我为中心忽略他人意愿。如果学生做出鲁莽、冲动的行为，再加上社会、学校和家长的监管不力，就形成了“瑞士奶酪”模型中的漏洞，造成高职院校学生安全事故的发生。高职院校学生周围的社会环境较为复杂，易对学生产生心理和身体上的伤害，加之，学生自身可能会有挫败感、自卑等一些心理问题.因此，我们应集学生、家长、学校和社会的共同力量于一体，为保障学生的安全组成一个强大的防御体系，给高职院校学生的成长和发展创造一个良好的环境。
（作者单位：无锡商业职业技术学院江苏无锡）
基金项目：本文系2014年度江苏省高校哲学社会科学研究基金资助项目：《基于“瑞士奶酪模型”的高职院校学生安全事故防范应用研究》的阶段性成果（项目编号：2014SJB335，项目主持人：董慧）
参考文献：
[1]邹红艳，吕姝宜.《高职院校学生职业安全教育》，冶金工业出版社，2015-01-01
[2]张荣路.《高职院校学生安全防范教育管理实践创新略探》，《学校党建与思想教育》，2011-12
[3]孟宪东.《人为因素输血差错的瑞士奶酪模型分析》，《华西医学 》，2014， 29（8）
[4]尤建国，乔建中.《高职院校学生心理健康教育读本》，高等教育出版社，2010-02-01
关键词：瑞士奶酪；模型；学生安全；防御实证
中图分类号：G61 文献标志码：A 文章编号：2095-9214（2015）11-0233-02
2013年复旦大学研究生投毒事件的发生在社会上引起了广泛的舆论争议，与此同时，“感谢舍友不杀之恩”称为学生间相互调侃的流行语。马加爵案、药家鑫案让双方家庭痛失自己的孩子，高校学生安全事故频发不穷，这让我们不得不反思这些校园事故为何发生， 当今社会和学校对学生安全监管的力度是否达到标准。由于这些案例大都发生在名校或有影响力的高等院校，这不由得让我们将目光转移到高职院校身上，因为高职院校的生源质量、学生自律性、自我保护意识等综合情况要弱于普通高校。本文将以高职院校学生安全为研究对象，展开讨论与分析。并且在这个问题中，我们将会以瑞士奶酪模式及其相关理论为依据展开研究。
一、关于“瑞士奶酪”及其理论体系
“瑞士奶酪”模型及其理论内容，由英国英国曼彻斯特大学教授James Reaso于1990年在其著名的心理学专著《Human Error》中提出，此模型指出：环境的影响、不安全的监督、不安全行为的前兆和不安全的操作行为这四种因素与组织活动中事故发生有着密切的关系，每种因素就像有孔的奶酪，而这“奶酪”上的孔就是组织活动中存在的漏洞，而且这些孔大小不一，大小不定，在“奶酪”上的位置也不固定，不安全因素就像一个不间断的光源，当每层“奶酪”上的孔同时处于一条直线上时，危险就会像找到路径的火苗一样，瞬间喷发。因此，称之为“瑞士奶酪”模型。“瑞士奶酪”模型是为一个组织活动而设立的四层防御体系，各层防御体系从不同的角度对一个事件的缺陷或漏洞以互补的形式进行预防和阻止。因此，只有在事件的缺陷或漏洞躲过四层防护体系的防御和阻碍时，危险才会发生。
防线被突破或缺少防线危险组织活动事故环境的影响不安全的监督不安全行为的前兆不安全行为。
一、 高职院校学生安全环境现状及问题
近些年，高职院校在很大程度上实现了自身规模的发展和壮大，但是同时学生安全事故频繁发生，我们不难发现高职院校学生安全存在着很大的隐患，与其自身发展规模有一道鸿沟需要跨越。因此，我们有必要为这一迈步作出努力，总结目前高职院校学生安全出现的问题，找出原因，分析对策。
（一）高职院校学生心理问题复杂
事件回顾：2010年广东某职业技术学院发生学生宿舍坠楼事件，2013年常州某职业技术学院发生学生教学楼跳楼事件，2014年石家庄某职业技术学院学生因压力大无法承受发生跳楼事件等。
高职院校的招生对象是普通高中毕业生、高中同等学历者（中职/中专毕业生），这些学生中不少是高考失利者，会产生自己不如本科生的心理。家庭条件差的学生会产生自己不如他人的心理。这种自卑心理会影响生活态度和问题处理能力，学生个人、家长、学校都应该引起重视。因为当自卑心理到达一定程度时会产生一定的心理扭曲，往往会把根本原因归就于他人、社会，如以上案例，有些学生因承受力差而选择放弃轻生。学校及家长需高度关注学生的心理和行为变化，帮他们树立阳光、乐观心态。学校方面应该定期为学生组织心理测试和心理教育，关注学生心理健康问题，防患于未然。
（二）学生缺乏安全和自我保护意识
事件回顾：2008年宜春某职业技术学院一女生被杀害，2010年南充某职业技术学院发生女生被强奸事件，2013年吉林某职业技术学院发生2名学生校外被车撞死悲惨事件等。
当代大学生几乎都是在应试教育的环境下成长起来的，有些地区学校几乎很少进行消防演习、学生人身安全的教育。又加之，当代大学生已进入95后年龄段，从小生活环境较为安逸。这一代独生子女享受的是来自家人的多重关爱与保护，缺少独立机会和自立能力。例如，青岛某职业技术学院大一空乘专业学生刘晓傲坠楼事件（举本例并无任何批判之意，仅是想以之为例对这类事件做出客观分析），此次坠楼事件因一场聚会而起，学生刘晓傲是因喝醉而不幸从窗口坠楼。如果这几位女学生安全和自我保护意识强烈，就不会轻易在校外喝醉。因此，我们应重视起学生自我保护方面的最基础教育。
（三）学生法律知识浅薄，法律意识淡薄
事件回顾：2013年四川某职业技术学院学生发生斗殴事件造成学生2死2伤；2013年潍坊某职业学院发生20余人砍人事件；2014年河北某职业技术学院发生学生群殴致死事件等等。
除与法律有关专业的学生外，大多数大学生包括高职院校的学生及时开设法律课程，但依然存在法律知识浅薄，法律意识淡薄状态。很多高职院校将很大精力放在如何培养出有能力的学生和社会精英，忽略了学生法律意识的培养，缺乏对学生法律知识运用的传授，让许多学生也将其忽视。因此，常有高职院校发生学生斗殴致人伤亡，学生在网上发布不利社会或国家的言论，学生在校内有偷窃行为等等。这些行为一是学生触犯法律，损人不利己。二是扰乱社会治安，对社会产生不良影响。 为改变高职院校学生法律知识浅薄，法律意识淡薄的现状，学校应重视普法知识和实践教育，学生应积极提高守法意识，进行自主学习法律知识。家长应在平时对学生进行潜移默化的法律引导和帮助。
（四）高职院校对学生安全管理的缺失
事件回顾：2007年江西某职业技术学院发生校园学生枪击案，2012年青岛某职业技术学院发生学生和老师外出坠楼事件，2013年肇庆某职业技术学院发生100多名学生食物中毒事件。
从这一类事例来说，各学校对学生的安全管理方面存在共性漏洞： 1.学校校门、宿舍进出管理缺失。社会外来人员随意进出校门，导致一些不法分子的进入。学生深夜出校门，学校宿管人员制止不到位，宿舍门禁系统形同虚设，有许多学生因深夜外出发生与社会人士的矛盾纠纷，发生车祸事故等。3. 学生公寓安全隐患的预防工作做的不到位。现在常有大学生公寓因学生使用大功率电器、电吹风等用后放置不当、电暖宝的质量问题或使用不当而引起公寓发生火灾。4.对学生安全教育的缺失。高职院校学生基本上处于一个非常开放的管理制度下，他们和外界的接触十分频繁，经常进入社会娱乐场所娱乐消费，这种娱乐环境较为复杂，社会人士较多容易发生安全事故。 三、运用“瑞士奶酪”模型对学生安全事件进行分析改善
新闻事件：2009年11月23日宁波某高职院校一幢女生宿舍楼5楼起火，学生被浓烟困在房内，无法逃离火场。学校打开消防栓赶紧进行救援，但水位不够，水力不足，消防队员赶到后，迅速展开施救。几名脱险的女生说，因为学校对消防安全比较重视，经常开展消防演习，火灾发生时，她们误以为是消防演习，并没立即逃生，后来觉得情况不妙，发现楼道内黑烟弥漫，此时已不敢冒险往外跑，只好跑到宿舍阳台大声呼喊，等待救援，约15分钟后，大火被扑灭，幸免没有人员伤亡。经事后查明，火灾因学生在寝室使用热得快引发电器故障并将周围可燃物引燃所致。
差错原因总体分析 ：采用最终版“瑞士奶酪”模型对该案例中的人为因素进行分析。在瑞士奶酪模型中，里森教授认为，在一个组织中事故的发生有4个层面的因素（4 片奶酪），即组织影响、不安全的监督、不安全行为的前兆、不安全的行为。每一片奶酪代表一层防御体系，每片奶酪上的空洞即代表防御体系中存在的漏洞或缺陷。
原因一：集体组织的影响，在这个过程中，组织发挥着不可忽略的作用。基础设施灭火器等是否完善；宿舍硬件条件是否方便学生日常生活；宿舍管理员的工作是否到位；日常管理工作能否合理；宿舍制度与否等等相关组织因素都会影响到安全事故第一层防御功能是否正常发挥。 。
原因二：奶酪的监督体系不健全。可以归结为① 管理和监督工作不到位，说起来重视，做起来忽视；学校百货店、超市是否有热得快等销售；② 工作计划不适当，宿舍管理人员大部分为企业后勤人员，部分还是兼职，工作的责任心和计划性相对较缺乏，往往工作不在状态，边织毛衣边工作的现象普遍；③ 不及时解决问题，宿管工作人员遇到学生安全隐患事件时，往往会推给辅导员、班主任管理，偏重于告状、开罚单，较少能采取及时、有效制止措施。值班老师、辅导员因工作繁琐，也会出现口头教育为主的解决形式，隐患解决不彻底；
原因三：不安全行为的前兆。包括：① 学生精神状态括过分自信、对于不安全事故不以为然，甚至误以为只是消防演练；② 心理状态差，女生尽管参加过消防演习，但真正处于事故之中依然会惊慌失措，自救意识薄弱；③ 超出能力极限，如学校消防栓对于5楼的火灾发挥不了作用，只能应付低楼层的危险救援工作；④沟通协调差，学生对于冬天怕冷外出打水这一现象实属各学校的共性问题。。
原因四：不安全的行为在学生身上，其实最直接就是体现在学生的违规行为中，这些具体表现为：学生躲在宿舍偷偷使用热得快，违规使用大功率电器，明确违反学校《学生手册》、《宿舍管理规定》等相关制度，或许其所买电器是三五产品，伪劣假冒商品所致，亦或许是个人操作行为不当，不会使用、不当使用造成事故。
不良事件发生后，对其原因分析有两种观点，即个人观和系统观。个人观认为事件的发生是由于事件当事人不认真、马虎大意、违规等原因导致，对事件的处理方法往往是对当事人进行点名批评、通报、惩罚等。这种处理方法直接导致事件当事人不敢上报不良事件，反而不利于学生安全工作维护。哈佛大学公共卫生学院教授Leap就曾提出，发生差错事故后担心被惩罚是当今安全促进的唯一最大障碍。系统观则认为不良事件的发生是由于系统的缺陷所致，要降低不良事件发生率就必须从系统本身着手。瑞士奶酪模型就是从系统观的角度出发，全面分析了人为因素在不良事件发生中的多方面作用，它使学校管理者意识到在允许环境中存在问题的同时，要鼓励所有人员都积极参与到随时堵住漏洞、增强学生安全屏障的工作中，从而达到共同保证学生安全的目的。
四、总结
在当今社会发展的过程中，衍生了一大批新生事物，例如，KTV、传销组织、在互联网中生存的各种交友软件等。随着国家经济的发展，我国越来越多的家庭收入也在逐步提高，当代高职院校的学生从小生活在这种优越的环境下，基本上过着高枕无忧的生活，被家人捧在手心里，缺少自我保护意识，法律意识淡薄，而且这一代高职院校的学生多为95后，独生子女较多，会有一部分学生以自我为中心忽略他人意愿。如果学生做出鲁莽、冲动的行为，再加上社会、学校和家长的监管不力，就形成了“瑞士奶酪”模型中的漏洞，造成高职院校学生安全事故的发生。高职院校学生周围的社会环境较为复杂，易对学生产生心理和身体上的伤害，加之，学生自身可能会有挫败感、自卑等一些心理问题.因此，我们应集学生、家长、学校和社会的共同力量于一体，为保障学生的安全组成一个强大的防御体系，给高职院校学生的成长和发展创造一个良好的环境。
（作者单位：无锡商业职业技术学院江苏无锡）
基金项目：本文系2014年度江苏省高校哲学社会科学研究基金资助项目：《基于“瑞士奶酪模型”的高职院校学生安全事故防范应用研究》的阶段性成果（项目编号：2014SJB335，项目主持人：董慧）
参考文献：
[1]邹红艳，吕姝宜.《高职院校学生职业安全教育》，冶金工业出版社，2015-01-01
[2]张荣路.《高职院校学生安全防范教育管理实践创新略探》，《学校党建与思想教育》，2011-12
[3]孟宪东.《人为因素输血差错的瑞士奶酪模型分析》，《华西医学 》，2014， 29（8）
[4]尤建国，乔建中.《高职院校学生心理健康教育读本》，高等教育出版社，2010-02-01