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子宫内膜异位症（endometriosis，EMS）是妇科的常见病，且近年来发病率呈上升趋势。其虽为良性疾病，却表现为转移、种植和复发等恶性行为，可形成广泛严重的盆腔粘连，是造成慢性盆腔疼痛和不孕的主要因素，严重影响着育龄期女性的健康。目前的手术方式基本都属于保守性手术，需要保留卵巢，属于非根治性手术，故术后复发高。本研究的目的是评价子宫内膜异位症的保守手术后联合米非司酮巩固治疗的疗效及安全性，为临床提供备选的
1治疗方案
1.1资料与方法 回顾性我院妇产科2008年6月一2010年1月住院确诊的60例卵巢子宫内膜异位囊肿的患者，均为手术证实。随机分为两组（失访3例），均排除了器质性生子宫肌瘤，上皮性卵巢肿瘤，生殖细胞肿瘤等，并且根据美国生育协会1985年修正的分期法（R-AFS分期法）进行了临床分期，观察组30例术后第三天开始应用米非司酮12.5mg/d，连续用3个月。米非司酮（mifepristone，Mife）（北京第三制药厂产）；两组患者的基本情况见表1-1。
由表1.1数据资料显示，两组患者的年龄、病程时限、临床分期情况比较差异无显著性（P>0.05）。
1.2实验方法与手术方式
将57例卵巢子宫内膜异位囊肿患者术后随机分成两组，其中观察组30例；对照组27例。评价两组患者术后痛经、性交痛和慢性盆腔痛，月经量的改变等临床症状的缓解情况，并随访术后18个月患者的复发率。
疼痛的程度以VAS评分标尺衡量。月经量的改变由患者根据每次月经所用卫生巾的数量估计。由于卵巢子宫内膜异位囊肿Ⅰ期的患者可以选择期待治疗，因此未纳入本实验。
按卵巢子宫内膜异位囊肿开腹行保守性手术常规术式进行。标本均送病理明确临床诊断。观察组术后3天给予米非司酮治疗。
1.3术后随访
术后随访以门诊定期复查了解患者术后症状缓解情况。术后每6个月行B超检查、妇科检查了解有无囊肿復发。查肝、肾功等了解药物的副作用。
术后复发的诊断标准为：B 超再次发现盆腔内异囊肿，或再次出现原有症状甚或原有症状加重。①术后症状缓解3个月后病变复发并加重；②术后盆腔阳性体征消失后又出现或加重至术前水平；③术后超声检查发现新的子宫内膜异位症病灶，认定标准为：卵巢内见均质光点回声；卵巢内一个或多个无回声区；单相卵泡期复查囊肿不消失。④血清CA125下降后又升高，且除外其他疾病。符合上述②、③、④3项标准之一且伴或不伴有①项标准者诊断为复发[5]。
1.4统计学方法
用SPSS 13.0软件包进行分析。根据资料性质计数资料用两样本率比较，用χ2检验，计量资料用x±s表示，组间比较采用t检验。
2结果
本组资料随访时间3-16个月，随访率95%（57/60），失访3例（均为对照组）。
2.1 两组术后情况比较
两组患者术后临床症状缓解情况比较详见表2-1。
从表2-1中可以看出，观察组患者的术后痛经缓解率（53.3%）与开对照组的术后痛经缓解率（48.1%）比较有显著性差异（P<0.05）；观察组患者的术后改善率（36.7%）与对照组的术后改善率（33.3%）比较无显著性差异（P>0.05）；观察组患者的术后复发率（10%）与对照组术后复发率（18.5%）比较，差异亦有显著性（P<0.05）。说明观察组患者术后痛经、性交痛和慢性盆腔痛三大临床症状的缓解情况较对照组有显著性差异。
2.2两组术后复发情况比较
3讨论
有些学者认为手术治疗子宫内膜异位症是细胞减灭性的、非治愈性的，因此可复发[1]。其复发的生物学基础是异位内膜细胞可以存活，并有激素维持[2]。国外文献报道EMS腹腔镜术后不加药物联合治疗复发率高达40%[3]。国外Tsai YL等人[4]报道术后加用GnRH-a两年无一例复发。因此内异症患者术后应用药物辅助治疗是非常必要的，对手术中不能清除干净的微小病灶起抑制作用，使残余的异位症病灶萎缩坏死，降低复发率，还有助于提高妊娠率，从而预防或延缓本病的复发[5，6]。本研究示，术后未用药组术后复发率18.5%，而经米非司酮治疗后复发率仅为10%，和上述的观点相吻合.
治疗子宫内膜异位症的常用药物包括性激素类药物和非性激素类药物：1）性激素类药物治疗：包括孕激素与口服避孕药、达那唑、孕三烯酮、GnRH-a、GnRH拮抗剂。2）非性激素类药物：米非司酮、含左旋炔诺酮的宫内节育器（LNG-IUD）、芳香化酶抑制剂和环氧化酶-2抑制剂等。①米非司酮：米非司酮是人工合成的一种孕激素受体拮抗剂，其治疗子宫内膜异位症机制是多方面的，其抗孕激素作用及其导致的持续无排卵状态是其原因之一[7]。米非司酮也能直接作用于内膜，抑制其增生及分化，促进凋亡，减少其生长潜能[8]。而米非司酮组在治疗过程中，副反应小，价格便宜，在治疗子宫内膜异位症中越来越占重要地位。有学者认为，虽然使用米非司酮后体内长期低雌激素水平避免了绝经期症状和骨质疏松，但长期应用米非司酮有可能导致在位内膜无拮抗的雌激素效应，有引起在位内膜增生乃至内膜癌的可能[9]。但也有学者有不同看法。②雌激素受体调节剂（sERM）目前尚没有采用此类药物治疗EM的临床报道。③）芳香化酶抑制剂与环氧化酶-2抑制剂：其明显骨质疏松副作用，限制了长期与广泛用药。
4结论
子宫内膜异位症术后联合米非司酮治疗优于单纯手术治疗，且米非司酮副作用较小，价格低廉，可望成为子宫内膜异位症临床治疗选择方案之一。
参考文献：
[1]姚招琴.子宫内膜异位症术后应用孕三烯酮的疗效观察[N].广东医学院学报，2002，8（4）：293
[2]郎景和.子宫内膜异位症基础与临床研究的几个问题[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18（3）：129-130
[3]Vercellini P，Crosignani PG，Fadini R，et al.A gonadotrophin-releasinghormone agonist compared with expectant management after conservative surgeryfor symptomatic endometriosis[J].Br J Obstet Gynaecol，1999，106（7）：672
[4]Tsai YL，Hwang JL，Loo TC，et al.Short-term postoperative GnRHanalogue or danazol treatment after conservative surgery for stage III or IVendometriosis before ovarian stimulation：a prospective，randomized studyJ Reprod Med，2004，49（12）：955-959
[5]张晓玲，程玉芬.腹腔镜术后加用孕三烯酮治疗子宫内膜异位症78例[J].中国临床保健杂志，2006，9（1）：38-39
[6]张永风，杨雪娇，杨美如，等.腹腔镜联合米非司酮治疗子宫内膜异位症疗效观察[J].中国基层医药，2007，15（10）：1712-1713
[7]Mahajan DK，London SN.Mifepristone（RU486）：a review[J].Fertil steril，1997，68（6）：967
[8]高颖，罗利兰，何福仙.异位子宫内膜的凋亡与增殖的研究[J].中华妇产科杂志，1999，34（9）：536
[9]Scarselli G，Rizzello F，Cammilli F，et al.Diagnosis and treatment of endometriosis[J].Minerva Ginecol，2005，57（10）：55
1治疗方案
1.1资料与方法 回顾性我院妇产科2008年6月一2010年1月住院确诊的60例卵巢子宫内膜异位囊肿的患者，均为手术证实。随机分为两组（失访3例），均排除了器质性生子宫肌瘤，上皮性卵巢肿瘤，生殖细胞肿瘤等，并且根据美国生育协会1985年修正的分期法（R-AFS分期法）进行了临床分期，观察组30例术后第三天开始应用米非司酮12.5mg/d，连续用3个月。米非司酮（mifepristone，Mife）（北京第三制药厂产）；两组患者的基本情况见表1-1。
由表1.1数据资料显示，两组患者的年龄、病程时限、临床分期情况比较差异无显著性（P>0.05）。
1.2实验方法与手术方式
将57例卵巢子宫内膜异位囊肿患者术后随机分成两组，其中观察组30例；对照组27例。评价两组患者术后痛经、性交痛和慢性盆腔痛，月经量的改变等临床症状的缓解情况，并随访术后18个月患者的复发率。
疼痛的程度以VAS评分标尺衡量。月经量的改变由患者根据每次月经所用卫生巾的数量估计。由于卵巢子宫内膜异位囊肿Ⅰ期的患者可以选择期待治疗，因此未纳入本实验。
按卵巢子宫内膜异位囊肿开腹行保守性手术常规术式进行。标本均送病理明确临床诊断。观察组术后3天给予米非司酮治疗。
1.3术后随访
术后随访以门诊定期复查了解患者术后症状缓解情况。术后每6个月行B超检查、妇科检查了解有无囊肿復发。查肝、肾功等了解药物的副作用。
术后复发的诊断标准为：B 超再次发现盆腔内异囊肿，或再次出现原有症状甚或原有症状加重。①术后症状缓解3个月后病变复发并加重；②术后盆腔阳性体征消失后又出现或加重至术前水平；③术后超声检查发现新的子宫内膜异位症病灶，认定标准为：卵巢内见均质光点回声；卵巢内一个或多个无回声区；单相卵泡期复查囊肿不消失。④血清CA125下降后又升高，且除外其他疾病。符合上述②、③、④3项标准之一且伴或不伴有①项标准者诊断为复发[5]。
1.4统计学方法
用SPSS 13.0软件包进行分析。根据资料性质计数资料用两样本率比较，用χ2检验，计量资料用x±s表示，组间比较采用t检验。
2结果
本组资料随访时间3-16个月，随访率95%（57/60），失访3例（均为对照组）。
2.1 两组术后情况比较
两组患者术后临床症状缓解情况比较详见表2-1。
从表2-1中可以看出，观察组患者的术后痛经缓解率（53.3%）与开对照组的术后痛经缓解率（48.1%）比较有显著性差异（P<0.05）；观察组患者的术后改善率（36.7%）与对照组的术后改善率（33.3%）比较无显著性差异（P>0.05）；观察组患者的术后复发率（10%）与对照组术后复发率（18.5%）比较，差异亦有显著性（P<0.05）。说明观察组患者术后痛经、性交痛和慢性盆腔痛三大临床症状的缓解情况较对照组有显著性差异。
2.2两组术后复发情况比较
3讨论
有些学者认为手术治疗子宫内膜异位症是细胞减灭性的、非治愈性的，因此可复发[1]。其复发的生物学基础是异位内膜细胞可以存活，并有激素维持[2]。国外文献报道EMS腹腔镜术后不加药物联合治疗复发率高达40%[3]。国外Tsai YL等人[4]报道术后加用GnRH-a两年无一例复发。因此内异症患者术后应用药物辅助治疗是非常必要的，对手术中不能清除干净的微小病灶起抑制作用，使残余的异位症病灶萎缩坏死，降低复发率，还有助于提高妊娠率，从而预防或延缓本病的复发[5，6]。本研究示，术后未用药组术后复发率18.5%，而经米非司酮治疗后复发率仅为10%，和上述的观点相吻合.
治疗子宫内膜异位症的常用药物包括性激素类药物和非性激素类药物：1）性激素类药物治疗：包括孕激素与口服避孕药、达那唑、孕三烯酮、GnRH-a、GnRH拮抗剂。2）非性激素类药物：米非司酮、含左旋炔诺酮的宫内节育器（LNG-IUD）、芳香化酶抑制剂和环氧化酶-2抑制剂等。①米非司酮：米非司酮是人工合成的一种孕激素受体拮抗剂，其治疗子宫内膜异位症机制是多方面的，其抗孕激素作用及其导致的持续无排卵状态是其原因之一[7]。米非司酮也能直接作用于内膜，抑制其增生及分化，促进凋亡，减少其生长潜能[8]。而米非司酮组在治疗过程中，副反应小，价格便宜，在治疗子宫内膜异位症中越来越占重要地位。有学者认为，虽然使用米非司酮后体内长期低雌激素水平避免了绝经期症状和骨质疏松，但长期应用米非司酮有可能导致在位内膜无拮抗的雌激素效应，有引起在位内膜增生乃至内膜癌的可能[9]。但也有学者有不同看法。②雌激素受体调节剂（sERM）目前尚没有采用此类药物治疗EM的临床报道。③）芳香化酶抑制剂与环氧化酶-2抑制剂：其明显骨质疏松副作用，限制了长期与广泛用药。
4结论
子宫内膜异位症术后联合米非司酮治疗优于单纯手术治疗，且米非司酮副作用较小，价格低廉，可望成为子宫内膜异位症临床治疗选择方案之一。
参考文献：
[1]姚招琴.子宫内膜异位症术后应用孕三烯酮的疗效观察[N].广东医学院学报，2002，8（4）：293
[2]郎景和.子宫内膜异位症基础与临床研究的几个问题[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18（3）：129-130
[3]Vercellini P，Crosignani PG，Fadini R，et al.A gonadotrophin-releasinghormone agonist compared with expectant management after conservative surgeryfor symptomatic endometriosis[J].Br J Obstet Gynaecol，1999，106（7）：672
[4]Tsai YL，Hwang JL，Loo TC，et al.Short-term postoperative GnRHanalogue or danazol treatment after conservative surgery for stage III or IVendometriosis before ovarian stimulation：a prospective，randomized studyJ Reprod Med，2004，49（12）：955-959
[5]张晓玲，程玉芬.腹腔镜术后加用孕三烯酮治疗子宫内膜异位症78例[J].中国临床保健杂志，2006，9（1）：38-39
[6]张永风，杨雪娇，杨美如，等.腹腔镜联合米非司酮治疗子宫内膜异位症疗效观察[J].中国基层医药，2007，15（10）：1712-1713
[7]Mahajan DK，London SN.Mifepristone（RU486）：a review[J].Fertil steril，1997，68（6）：967
[8]高颖，罗利兰，何福仙.异位子宫内膜的凋亡与增殖的研究[J].中华妇产科杂志，1999，34（9）：536
[9]Scarselli G，Rizzello F，Cammilli F，et al.Diagnosis and treatment of endometriosis[J].Minerva Ginecol，2005，57（10）：55