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[摘 要] 住院医师规范化培训是促进医院建设发展的战略措施，也是培养医院高素质医学人才和高层次医学专科医师的重要渠道和必由之路。住培医师的发展关系到医疗队伍的整体素质和医院的医疗质量，其中，临床思维是临床能力的核心和基础，也是提高临床诊疗能力和临床培养工作的重中之重，加强住培医师临床思维的培养对于提升规培质量至关重要。
[关 键 词] 规范化培训;住院医师;心血管;临床思维
[中图分类号] R541 [文献标志码] A [文章编号] 2096-0603（2018）25-0124-02
住院医师规范化培训是医学专业所特有的教育阶段，指医学生完成学校基本教育后，通过某一学科规范化的系统专业培训，使其所学知识及技能朝着某一专业方向逐步深入的教育和实践过程。住院医师规范化培训最早于19世纪末由德国医学教育家首先提出，目前已成为国际普遍接受和认可的方法[1]。住院医师规范化培训的总目标是：为各级医疗机构培养具有良好职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师[2]。临床思维能力是医师临床能力的核心，但在临床诊疗过程中，住培医师普遍存在临床思维能力欠缺的问题。临床思维能力是医师在认识和判断疾病过程中所采用的逻辑及推理方法，是医师通过以病人为中心的沟通和交流，根据对病人的病史采集、体格检查、临床表现及必要的辅助检查等相关信息，结合所掌握的理论知识，进行综合分析，全面判断与鉴别诊断、逻辑推理，从而形成科学的诊断、治疗和预防的个性化方案的思维活动过程[3]。正确的临床思维有助于提高诊疗水平，降低疾病的漏诊及误诊率。本文就如何提高心血管内科住院规培医师临床思维能力做一浅谈。
一、加强心血管内科住培医师病史采集及体格检查的培养
（一）病史采集及体格检查的培训
正确而详尽地采集病史并进行体格检查是培养科学临床思维的第一步，也是形成诊疗计划和方案的关键步骤，临床实践和研究发现，大部分疾病通过高质量的问诊和体格检查即可获取正确的诊断。而在临床实际工作中，部分住培医师存在采集病史不完整、体格检查不全、过度依赖辅助检查、轻视基本技能检查、与患者沟通交流障碍等现象。带教老师的水平往往影响着住院医师培训的质量，可选择高年资临床经验丰富的教师进行带教，强调病史及体格检查的重要性，并于床旁指导住培医师进行既全面又有侧重的问诊，同时进行教师示范，住培医师反复练习，从而培养其在采集病史中获取有效信息、剔除无效信息的能力。此外，制作将文字、图片、动画及声音有机结合的标准心脏体格检查课件，对所有入科住培医师进行集体培训，并进行标准化示范操作，要求对待每一位患者均能进行熟练高效的问诊及体格检查，从而通过详细的体格检查发现重要的诊断线索。比如，对于一例以“发热、纳差伴关节痛为首发症状的感染性心内膜炎”的患者，通过引导学生进行正确的心脏听诊，从而得出正确的临床诊断。
（二）住培医师医患沟通能力的培养
病史采集的内容、过程及技巧是进行有效医学沟通的核心内容，良好的沟通关系到诊断的准确性和治疗的有效性，并能够减少医疗纠纷的发生。在采集病史过程中，注重强化住培医师的沟通意识，加强住培医师的医患沟通能力的培养，对病史采集的效率、内容和技巧等给予及时有效的指导和考核，抓住医患沟通的切入点，加强沟通细节的交流，赢得患者及家属的配合，建立良好的信任关系[4]。
二、积极开展启发式教学查房
床边教学查房是培养医师临床思维能力的重要途径，也是将医学理论与临床实践相结合的重要途径。通过制订合理的教学查房计划，严格执行三级教学查房制度，严格执行操作规程，通过典型病人的教学查房，带教老师注重启发式教学，有意识地引导住培医师从病史采集、体格检查中掌握该疾病的症状和体征。通过提问、病例分析、结合心血管学科最新动态指南等方面，充分调动住培医师的积极性，通过认真细致的观察、分析病情，主动参与到临床疾病诊治的决策及治疗中。比如，对于一例“不明原因晕厥待查”的病人，首先提出晕厥的定义和分类，其次对晕厥的评估和危险分层，结合辅助检查得到初步诊断。教师补充晕厥的病理、生理及特殊检查，层层推进，通过抽丝剥茧般解析病例，启发住培医师思维，使学生做到对疾病的病史采集、体格查体和特殊检查等细节的把握，培养从局部到整体的临床诊断思路。
通过各种方式引导住培医师积极逐一分析和思考，由他们提出自己的诊治方案，养成独立思考、分析问题的习惯，然后带教老师对病情进行系统化、整体化的综合分析，全面补充总结，展示带教老师严密的逻辑思维方式与能力。同时注意启发、引导学生根据科学的临床思维方式来思考并解决问题，开拓临床思维，及时纠正住培医师诊断思维的局限性和鉴别诊断的片面性[5][6]。开展以问题为导向的方法，从而做到通过一个病例，学习一种疾病，掌握该疾病的临床思维诊断思路，在以后的工作中触类旁通，举一反三，提高临床思维能力[7]。
三、认真组织心内科住培医师进行病例讨论
认真组织住培医师参加我院心脏中心及科室的疑难病例、術前病例讨论和死亡病例讨论，告知住培医师提前准备、查阅并检索相关文献及国内外研究现状、最新心血管疾病诊治指南及专家共识，要求住培医师提出自己对该疾病的诊断、诊断依据和治疗方案[8]。鼓励住培医师积极发言、主动交流，充分调动住培医师学习思维的主动性和积极性，不断训练他们独立思考问题、分析问题和解决问题的能力[9][10]。通过参加多学科病例讨论和全院及科室间会诊，开展小组讨论，使住培医师获得丰富的理论知识和临床经验、有益的临床思维方式，吸取教训，开阔眼界，不断充实及完善知识结构，在疾病的诊治中，综合运用基础医学知识与临床实践相结合，应用循证医学证据，带着问题进行深入学习，增强学习的趣味性，激发学习兴趣和探索精神，从而提高临床思维逻辑能力和诊疗水平[10]。例如，通过对一例“心包积液查因”的病例讨论，加深了住培医师对心包积液的病因、病理生理、临床表现及治疗、预后的认识，从更深层次上了解了心包积液发生、发展的过程。 四、积极举办心内科定期专题讲座
定期每周举办心血管疾病系列专题讲座。针对心血管系统临床常见病、多发病，容易漏诊、误诊的疾病开展国内外指南的专题讲座，例如，对于心血管常见疾病“心力衰竭”，系统开展以下讲座：《2014中国心力衰竭诊断与治疗指南》《2016年ESC指南：急慢性心力衰竭的诊断与治疗》《2017ACC/AHA/HSFA指南：心力衰竭的管理》等，讲座全部由副主任医师及以上职称、临床经验丰富的教师主讲，通过认真准备多媒体课件，增加课间互动与课后提问，与住培医师共同讨论经典病例，提高讲座的趣味性及针对性，对环环相扣的临床知识点进行解析，应用循证医学引导住培医师临床思维能力的培养和提升，树立牢固科学的循证医学观念，使住培医师的理论知识与临床疾病相结合，巩固已学基础知识，加深对疾病发生、发展的认识，获取新的理论知识，也有利于启发住培医师的临床创造性思维。
临床住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，是医院人才梯队中最基础的部分，更是培养医学人才的重要途径。临床住院医师规范化培训是一项长期、系统的工作，带教医师通过不断思考、探索、完善切实可行的培训方式，从各方面、多途径加强对心血管内科住培医师临床思维能力的训练和培养，从而保证临床住培医师工作的质量。
参考文献：
[1]Tong Y， Yu XS. The present situation and consideration of the reform on standardized training for resident doctors [J]. Modem Hospital Management，2011，9（3）：48-51.
[2]国家卫生计生委.关于印发住院医师规范化培训基地认定标准（试行）和住院医师规范化培训内容与标准（试行）的通知[S].2014.
[3]刘津平，张晓东，黄卉.解剖学教学中临床思维的培养[J].基础医学教育，2018（2）：79-81.
[4]杨洪斌，陈钰仁.住院医师规培学员医患沟通能力培养的成效初探[J].中国高等医学教育，2013（7）：12-13.
[5]李春民，任华亮，姜双鹏，等.血管外科住院医师规范化培训教学模式的改进[J].中国病案，2017，18（11）：101-104.
[6]覃韬.住院医师规范化培训在重症医学科临床教学中的探讨[J].中国继续医学教育，2017（34）：8-10.
[7]宋凡，杨光耀，亓来华.临床医学生临床思维能力的培养分析[J].中国继续医学教育，2017，9（1）：39-40.
[8]赵海燕，樊东升.多种模式疑难病例讨论在神经科临床教学的应用[J].中国临床医生杂志，2018（1）：120-121.
[9]馮志红，黄海霞，王涛，等.疑难病例讨论在临床教学中的运用[J].医学教育管理，2017，3（1）：60-63.
[10]南奇延，金明根.病例讨论法在重症医学科的应用体会[J].中国现代医生，2017，55（7）：129-131.
[11]梁海峰，张敏，杨明.建构主义与全科医师临床思维的培养[J].继续医学教育，2018（1）：4-7.
[关 键 词] 规范化培训;住院医师;心血管;临床思维
[中图分类号] R541 [文献标志码] A [文章编号] 2096-0603（2018）25-0124-02
住院医师规范化培训是医学专业所特有的教育阶段，指医学生完成学校基本教育后，通过某一学科规范化的系统专业培训，使其所学知识及技能朝着某一专业方向逐步深入的教育和实践过程。住院医师规范化培训最早于19世纪末由德国医学教育家首先提出，目前已成为国际普遍接受和认可的方法[1]。住院医师规范化培训的总目标是：为各级医疗机构培养具有良好职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师[2]。临床思维能力是医师临床能力的核心，但在临床诊疗过程中，住培医师普遍存在临床思维能力欠缺的问题。临床思维能力是医师在认识和判断疾病过程中所采用的逻辑及推理方法，是医师通过以病人为中心的沟通和交流，根据对病人的病史采集、体格检查、临床表现及必要的辅助检查等相关信息，结合所掌握的理论知识，进行综合分析，全面判断与鉴别诊断、逻辑推理，从而形成科学的诊断、治疗和预防的个性化方案的思维活动过程[3]。正确的临床思维有助于提高诊疗水平，降低疾病的漏诊及误诊率。本文就如何提高心血管内科住院规培医师临床思维能力做一浅谈。
一、加强心血管内科住培医师病史采集及体格检查的培养
（一）病史采集及体格检查的培训
正确而详尽地采集病史并进行体格检查是培养科学临床思维的第一步，也是形成诊疗计划和方案的关键步骤，临床实践和研究发现，大部分疾病通过高质量的问诊和体格检查即可获取正确的诊断。而在临床实际工作中，部分住培医师存在采集病史不完整、体格检查不全、过度依赖辅助检查、轻视基本技能检查、与患者沟通交流障碍等现象。带教老师的水平往往影响着住院医师培训的质量，可选择高年资临床经验丰富的教师进行带教，强调病史及体格检查的重要性，并于床旁指导住培医师进行既全面又有侧重的问诊，同时进行教师示范，住培医师反复练习，从而培养其在采集病史中获取有效信息、剔除无效信息的能力。此外，制作将文字、图片、动画及声音有机结合的标准心脏体格检查课件，对所有入科住培医师进行集体培训，并进行标准化示范操作，要求对待每一位患者均能进行熟练高效的问诊及体格检查，从而通过详细的体格检查发现重要的诊断线索。比如，对于一例以“发热、纳差伴关节痛为首发症状的感染性心内膜炎”的患者，通过引导学生进行正确的心脏听诊，从而得出正确的临床诊断。
（二）住培医师医患沟通能力的培养
病史采集的内容、过程及技巧是进行有效医学沟通的核心内容，良好的沟通关系到诊断的准确性和治疗的有效性，并能够减少医疗纠纷的发生。在采集病史过程中，注重强化住培医师的沟通意识，加强住培医师的医患沟通能力的培养，对病史采集的效率、内容和技巧等给予及时有效的指导和考核，抓住医患沟通的切入点，加强沟通细节的交流，赢得患者及家属的配合，建立良好的信任关系[4]。
二、积极开展启发式教学查房
床边教学查房是培养医师临床思维能力的重要途径，也是将医学理论与临床实践相结合的重要途径。通过制订合理的教学查房计划，严格执行三级教学查房制度，严格执行操作规程，通过典型病人的教学查房，带教老师注重启发式教学，有意识地引导住培医师从病史采集、体格检查中掌握该疾病的症状和体征。通过提问、病例分析、结合心血管学科最新动态指南等方面，充分调动住培医师的积极性，通过认真细致的观察、分析病情，主动参与到临床疾病诊治的决策及治疗中。比如，对于一例“不明原因晕厥待查”的病人，首先提出晕厥的定义和分类，其次对晕厥的评估和危险分层，结合辅助检查得到初步诊断。教师补充晕厥的病理、生理及特殊检查，层层推进，通过抽丝剥茧般解析病例，启发住培医师思维，使学生做到对疾病的病史采集、体格查体和特殊检查等细节的把握，培养从局部到整体的临床诊断思路。
通过各种方式引导住培医师积极逐一分析和思考，由他们提出自己的诊治方案，养成独立思考、分析问题的习惯，然后带教老师对病情进行系统化、整体化的综合分析，全面补充总结，展示带教老师严密的逻辑思维方式与能力。同时注意启发、引导学生根据科学的临床思维方式来思考并解决问题，开拓临床思维，及时纠正住培医师诊断思维的局限性和鉴别诊断的片面性[5][6]。开展以问题为导向的方法，从而做到通过一个病例，学习一种疾病，掌握该疾病的临床思维诊断思路，在以后的工作中触类旁通，举一反三，提高临床思维能力[7]。
三、认真组织心内科住培医师进行病例讨论
认真组织住培医师参加我院心脏中心及科室的疑难病例、術前病例讨论和死亡病例讨论，告知住培医师提前准备、查阅并检索相关文献及国内外研究现状、最新心血管疾病诊治指南及专家共识，要求住培医师提出自己对该疾病的诊断、诊断依据和治疗方案[8]。鼓励住培医师积极发言、主动交流，充分调动住培医师学习思维的主动性和积极性，不断训练他们独立思考问题、分析问题和解决问题的能力[9][10]。通过参加多学科病例讨论和全院及科室间会诊，开展小组讨论，使住培医师获得丰富的理论知识和临床经验、有益的临床思维方式，吸取教训，开阔眼界，不断充实及完善知识结构，在疾病的诊治中，综合运用基础医学知识与临床实践相结合，应用循证医学证据，带着问题进行深入学习，增强学习的趣味性，激发学习兴趣和探索精神，从而提高临床思维逻辑能力和诊疗水平[10]。例如，通过对一例“心包积液查因”的病例讨论，加深了住培医师对心包积液的病因、病理生理、临床表现及治疗、预后的认识，从更深层次上了解了心包积液发生、发展的过程。 四、积极举办心内科定期专题讲座
定期每周举办心血管疾病系列专题讲座。针对心血管系统临床常见病、多发病，容易漏诊、误诊的疾病开展国内外指南的专题讲座，例如，对于心血管常见疾病“心力衰竭”，系统开展以下讲座：《2014中国心力衰竭诊断与治疗指南》《2016年ESC指南：急慢性心力衰竭的诊断与治疗》《2017ACC/AHA/HSFA指南：心力衰竭的管理》等，讲座全部由副主任医师及以上职称、临床经验丰富的教师主讲，通过认真准备多媒体课件，增加课间互动与课后提问，与住培医师共同讨论经典病例，提高讲座的趣味性及针对性，对环环相扣的临床知识点进行解析，应用循证医学引导住培医师临床思维能力的培养和提升，树立牢固科学的循证医学观念，使住培医师的理论知识与临床疾病相结合，巩固已学基础知识，加深对疾病发生、发展的认识，获取新的理论知识，也有利于启发住培医师的临床创造性思维。
临床住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，是医院人才梯队中最基础的部分，更是培养医学人才的重要途径。临床住院医师规范化培训是一项长期、系统的工作，带教医师通过不断思考、探索、完善切实可行的培训方式，从各方面、多途径加强对心血管内科住培医师临床思维能力的训练和培养，从而保证临床住培医师工作的质量。
参考文献：
[1]Tong Y， Yu XS. The present situation and consideration of the reform on standardized training for resident doctors [J]. Modem Hospital Management，2011，9（3）：48-51.
[2]国家卫生计生委.关于印发住院医师规范化培训基地认定标准（试行）和住院医师规范化培训内容与标准（试行）的通知[S].2014.
[3]刘津平，张晓东，黄卉.解剖学教学中临床思维的培养[J].基础医学教育，2018（2）：79-81.
[4]杨洪斌，陈钰仁.住院医师规培学员医患沟通能力培养的成效初探[J].中国高等医学教育，2013（7）：12-13.
[5]李春民，任华亮，姜双鹏，等.血管外科住院医师规范化培训教学模式的改进[J].中国病案，2017，18（11）：101-104.
[6]覃韬.住院医师规范化培训在重症医学科临床教学中的探讨[J].中国继续医学教育，2017（34）：8-10.
[7]宋凡，杨光耀，亓来华.临床医学生临床思维能力的培养分析[J].中国继续医学教育，2017，9（1）：39-40.
[8]赵海燕，樊东升.多种模式疑难病例讨论在神经科临床教学的应用[J].中国临床医生杂志，2018（1）：120-121.
[9]馮志红，黄海霞，王涛，等.疑难病例讨论在临床教学中的运用[J].医学教育管理，2017，3（1）：60-63.
[10]南奇延，金明根.病例讨论法在重症医学科的应用体会[J].中国现代医生，2017，55（7）：129-131.
[11]梁海峰，张敏，杨明.建构主义与全科医师临床思维的培养[J].继续医学教育，2018（1）：4-7.