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【摘要】目的：探讨双柱固定治疗桡骨远端不稳定骨折的治疗方式。方法：采用双柱固定治疗桡骨远端不稳定骨折治疗23例进行总结分析。结果：患者通过7～13个月的随访，所有患者骨折均获得骨性愈合，腕关节的功能评价按 评价系统进行评估：优10例，良8例，可2例，差1例。 结论：采用双柱固定治疗桡骨远端不稳定骨折是比较理想的内固定治疗方式
【关键词】双柱固定；桡骨远端不稳定骨折；治疗体会
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）10-0120-02
桡骨远端骨折是前臂常见的骨折之一，约占前臂骨折的1∕6，特别是老年人更常见。传统的治疗方式就是手法复位小夹板固定，对于不稳定性骨折的固定也容易失效，对于不稳定性桡骨远端骨折大多数学者主张采用手术治疗。笔者自2012年1月～2013年7月采用双柱固定治疗桡骨远端不稳定骨折治疗23例，疗效较佳。现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料 本组23例，男10例，女13例；年龄43岁～67岁，平均年龄51.7岁。开放骨折6例，闭合骨折18例；合并糖尿病4例，合并高血压5例；合并COPD11例；合并心律不齐4例。所有患者均为新鲜骨折，按AO分型C2型11例，C3型12例，所有患者均采用手术治疗。
1.2术前准备 患者入院后即行石膏伤肢制动，同时完善相关术前检查，对合并内科疾患者邀请相关科室协助处理，控制血糖，血压，改善心功能。术前半小时常规使用抗生素。
1.3手术方法
患者臂丛麻醉下采取仰卧位，伤肢外展掌侧向上位，采用掌侧切口，切口长度根据骨折复位固定需要而定，在桡侧腕屈肌腱和肱桡肌之间逐层暴露骨折，如果掌侧复位较困难者可以将皮瓣向桡背侧游离，然后在桡侧腕伸肌和拇长伸肌之间暴露骨折断端背侧并从背侧协助复位桡侧柱和中柱，检查关节面复位好后，如果骨折断端比较稳定者就可以直接用2.4㎜钛合金解剖锁定钢板各一块分别固定桡侧柱和中柱，术中要注意恢复腕关节的掌倾角和尺偏角。如果术中发现关节面有塌陷则予同种异体骨植骨。术中要注意保护桡动脉和正中神经，勿损伤。
1.4术后处理
术后常规预防性使用抗生素24～48h，术后麻醉苏醒后即开始手指各关节的主动活动，
3周即开始进行患肢腕关节的主动活动功能锻炼。
2 结果
有两例患者因为术后即离开本地失去随访以外，其余患者均获得7～13个月的随访，所有患者骨折均获得骨性愈合。骨折愈合时间9～14周，平均骨折愈合时间11周。术后X光片显示平均掌倾角﹙7.1±1.9﹚，平均尺偏角﹙18.3±5.7﹚.腕关节的功能评价优10例，良8例，可2例，差1例。
3 讨论
3.1 桡骨远端骨折是前臂常见的骨折之一，特别是老年人更常见，随着我国老龄化的来临，老龄人口的逐渐增多，患者也在逐渐增加。桡骨远端骨折的治疗目的是恢复桡骨远端的解剖结构，提供稳定的力学固定方法，避免骨折引起的伤肢肌肉的废用性萎缩、骨质疏松和关节的僵硬。因此，对于不稳定性桡骨远端骨折大多数学者主张采用手术治疗。
3.2 手术的固定方式很多，有支架外固定，钢板内固定，也有支架外固定和钢板内固定联合运用。外固定架可在一定程度地恢复桡骨远端的解剖结构，并且依靠周围软组织维持复位位置，但是对于一些较难复位或者游离的骨折块，复位效果并不十分理想，并且即使复位成功，有时也难以维持位置。不稳定性桡骨远端骨折的治疗方法虽然较多，但目前仍以切开复位钢板内固定治疗为主[2-3]。
3.3 可采用的手术入路有许多，如掌侧入路、背侧入路、掌背侧联合入路、桡骨茎突入路等，目前多数学者选用掌入路。掌侧入路具有骨面较平坦便于放置钢板，同时可避免干扰伸肌腱等背侧软组织结构等优点[4，5]。桡骨远端骨折中，常见的受伤原因是为摔倒后用手腕掌侧撑地时发生骨折，远端骨折块向桡背侧移位。依据AO的“支撑接骨板”原理，背侧移位的骨折选择背侧入路，掌侧移位的多采用掌侧入路。但由于桡骨远端向背侧凸出，皮下组织较薄，伸肌腱的腱鞘直接走行于桡骨表面。因而背侧置板的主要并发症是背侧肌腱与接骨板长期摩擦产生肌腱炎或肌腱断裂[6].近年来单纯应用背侧置板固定桡骨远端的病例较少。但对于桡骨远端干骺端向背侧移位，背侧骨皮质支撑不完整的，复位后存在骨缺損的则采用掌背侧入路，背侧接骨板固定。为了减少以上并发症，笔者尽量应用较薄、边缘圆顿、钉头平滑的钢板治疗后，没有发现肌腱断裂。
3.4 Rikli等把腕部结构用三个不同的柱来解释，每个柱承受不同的力，必须看作独立单元。三柱理论认为：①外侧柱（或称为桡侧柱）对腕骨是个骨性支柱，由舟状窝和桡骨茎突组成；②中间柱由月状窝和桡骨半月切迹组成；③内侧柱或称为尺侧柱作为前臂和腕部的旋转轴，包括尺骨茎突、三角纤维软骨复合体（TFCC）和尺侧韧带。目前LCP广泛运用于桡骨远端关节内与不稳定性骨折的治疗，并取得满意的疗效[7]。笔者正是应用上述理论，对老年桡骨远端骨折，常规掌侧切口，骨折复位，特别是复位关节面，克氏针临时固定，采用2枚2.4㎜钛合金解剖锁定钢板分别固定桡骨柱及中间柱，保证关节面平整；特别是骨质疏松的患者应用微型螺钉更具优势，因为3.5mm螺钉易导致骨折劈裂或复位的骨块在移位；对于多数C3型骨折，有时很难找到复位的参照物，但常常桡侧柱更容易复位，可以先复位桡侧柱，微型锁定钢板固定，再以桡侧柱为参照复位并固定中间柱。
参考文献：
[1]李国强，张希颜，张永飞，等.外固定架与切开复位内固定治疗桡骨远端关节内骨折疗效分析.中国骨与关节损伤杂志，2008，23（2）：128～129
[2]陈昌红 ，周荣魁。不稳定性桡骨远端骨折的内固定治疗进展。中国骨与关节损伤杂志，2010，25（7）：668-669
[3]Jorge LO，Miami，Diego L.Fernandez，et al.Volar fixed-angle plate fixation for unstable distal radius fractures in the elderly patient..J Hand Surg（Am），2004，29（1）：96
[4]Jakubietz RG，Gruenert JG，Kloss DF，et al.A randomized clinical study comparing palmar and dorsal fixed-angle plates for the internal fixation of AO C-type fractures of the distal radius in the elderly.J Hand Surg（Eu），2008，33（5）：600.
[5]杨宝利，杨新平.掌侧斜T型锁定钢板治疗桡骨远端不稳定骨折48例.中国骨与关节损伤杂志，2009，24（11）：1051～1052
【关键词】双柱固定；桡骨远端不稳定骨折；治疗体会
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）10-0120-02
桡骨远端骨折是前臂常见的骨折之一，约占前臂骨折的1∕6，特别是老年人更常见。传统的治疗方式就是手法复位小夹板固定，对于不稳定性骨折的固定也容易失效，对于不稳定性桡骨远端骨折大多数学者主张采用手术治疗。笔者自2012年1月～2013年7月采用双柱固定治疗桡骨远端不稳定骨折治疗23例，疗效较佳。现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料 本组23例，男10例，女13例；年龄43岁～67岁，平均年龄51.7岁。开放骨折6例，闭合骨折18例；合并糖尿病4例，合并高血压5例；合并COPD11例；合并心律不齐4例。所有患者均为新鲜骨折，按AO分型C2型11例，C3型12例，所有患者均采用手术治疗。
1.2术前准备 患者入院后即行石膏伤肢制动，同时完善相关术前检查，对合并内科疾患者邀请相关科室协助处理，控制血糖，血压，改善心功能。术前半小时常规使用抗生素。
1.3手术方法
患者臂丛麻醉下采取仰卧位，伤肢外展掌侧向上位，采用掌侧切口，切口长度根据骨折复位固定需要而定，在桡侧腕屈肌腱和肱桡肌之间逐层暴露骨折，如果掌侧复位较困难者可以将皮瓣向桡背侧游离，然后在桡侧腕伸肌和拇长伸肌之间暴露骨折断端背侧并从背侧协助复位桡侧柱和中柱，检查关节面复位好后，如果骨折断端比较稳定者就可以直接用2.4㎜钛合金解剖锁定钢板各一块分别固定桡侧柱和中柱，术中要注意恢复腕关节的掌倾角和尺偏角。如果术中发现关节面有塌陷则予同种异体骨植骨。术中要注意保护桡动脉和正中神经，勿损伤。
1.4术后处理
术后常规预防性使用抗生素24～48h，术后麻醉苏醒后即开始手指各关节的主动活动，
3周即开始进行患肢腕关节的主动活动功能锻炼。
2 结果
有两例患者因为术后即离开本地失去随访以外，其余患者均获得7～13个月的随访，所有患者骨折均获得骨性愈合。骨折愈合时间9～14周，平均骨折愈合时间11周。术后X光片显示平均掌倾角﹙7.1±1.9﹚，平均尺偏角﹙18.3±5.7﹚.腕关节的功能评价优10例，良8例，可2例，差1例。
3 讨论
3.1 桡骨远端骨折是前臂常见的骨折之一，特别是老年人更常见，随着我国老龄化的来临，老龄人口的逐渐增多，患者也在逐渐增加。桡骨远端骨折的治疗目的是恢复桡骨远端的解剖结构，提供稳定的力学固定方法，避免骨折引起的伤肢肌肉的废用性萎缩、骨质疏松和关节的僵硬。因此，对于不稳定性桡骨远端骨折大多数学者主张采用手术治疗。
3.2 手术的固定方式很多，有支架外固定，钢板内固定，也有支架外固定和钢板内固定联合运用。外固定架可在一定程度地恢复桡骨远端的解剖结构，并且依靠周围软组织维持复位位置，但是对于一些较难复位或者游离的骨折块，复位效果并不十分理想，并且即使复位成功，有时也难以维持位置。不稳定性桡骨远端骨折的治疗方法虽然较多，但目前仍以切开复位钢板内固定治疗为主[2-3]。
3.3 可采用的手术入路有许多，如掌侧入路、背侧入路、掌背侧联合入路、桡骨茎突入路等，目前多数学者选用掌入路。掌侧入路具有骨面较平坦便于放置钢板，同时可避免干扰伸肌腱等背侧软组织结构等优点[4，5]。桡骨远端骨折中，常见的受伤原因是为摔倒后用手腕掌侧撑地时发生骨折，远端骨折块向桡背侧移位。依据AO的“支撑接骨板”原理，背侧移位的骨折选择背侧入路，掌侧移位的多采用掌侧入路。但由于桡骨远端向背侧凸出，皮下组织较薄，伸肌腱的腱鞘直接走行于桡骨表面。因而背侧置板的主要并发症是背侧肌腱与接骨板长期摩擦产生肌腱炎或肌腱断裂[6].近年来单纯应用背侧置板固定桡骨远端的病例较少。但对于桡骨远端干骺端向背侧移位，背侧骨皮质支撑不完整的，复位后存在骨缺損的则采用掌背侧入路，背侧接骨板固定。为了减少以上并发症，笔者尽量应用较薄、边缘圆顿、钉头平滑的钢板治疗后，没有发现肌腱断裂。
3.4 Rikli等把腕部结构用三个不同的柱来解释，每个柱承受不同的力，必须看作独立单元。三柱理论认为：①外侧柱（或称为桡侧柱）对腕骨是个骨性支柱，由舟状窝和桡骨茎突组成；②中间柱由月状窝和桡骨半月切迹组成；③内侧柱或称为尺侧柱作为前臂和腕部的旋转轴，包括尺骨茎突、三角纤维软骨复合体（TFCC）和尺侧韧带。目前LCP广泛运用于桡骨远端关节内与不稳定性骨折的治疗，并取得满意的疗效[7]。笔者正是应用上述理论，对老年桡骨远端骨折，常规掌侧切口，骨折复位，特别是复位关节面，克氏针临时固定，采用2枚2.4㎜钛合金解剖锁定钢板分别固定桡骨柱及中间柱，保证关节面平整；特别是骨质疏松的患者应用微型螺钉更具优势，因为3.5mm螺钉易导致骨折劈裂或复位的骨块在移位；对于多数C3型骨折，有时很难找到复位的参照物，但常常桡侧柱更容易复位，可以先复位桡侧柱，微型锁定钢板固定，再以桡侧柱为参照复位并固定中间柱。
参考文献：
[1]李国强，张希颜，张永飞，等.外固定架与切开复位内固定治疗桡骨远端关节内骨折疗效分析.中国骨与关节损伤杂志，2008，23（2）：128～129
[2]陈昌红 ，周荣魁。不稳定性桡骨远端骨折的内固定治疗进展。中国骨与关节损伤杂志，2010，25（7）：668-669
[3]Jorge LO，Miami，Diego L.Fernandez，et al.Volar fixed-angle plate fixation for unstable distal radius fractures in the elderly patient..J Hand Surg（Am），2004，29（1）：96
[4]Jakubietz RG，Gruenert JG，Kloss DF，et al.A randomized clinical study comparing palmar and dorsal fixed-angle plates for the internal fixation of AO C-type fractures of the distal radius in the elderly.J Hand Surg（Eu），2008，33（5）：600.
[5]杨宝利，杨新平.掌侧斜T型锁定钢板治疗桡骨远端不稳定骨折48例.中国骨与关节损伤杂志，2009，24（11）：1051～1052