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【摘要】目的：报道不同类型岛状皮瓣急诊修复手部皮肤缺损的临床效果。方法：根据手部皮肤缺损的部位，应用不同手部岛状皮瓣急诊修复手部皮肤软组织缺损58例。结果:除2例皮瓣远端部分坏死外，所有皮瓣均成活良好。术后随访3个月～2年，皮瓣血运、弹性、质地良好，功能满意。结论:不同类型的手部岛状皮瓣急诊修复手部皮肤缺损，具有手术简便易行、安全、效果好、并发症少等优点，值得推荐。
【关键词】手 外科皮瓣 移植
Primary repair of skin defect in hand by different types of island flap 0n hand
Zhou Wei Dong．Liu Jiu Jiu．Orthopedie hospital of the Yellow River JiYuan City，Henan Province
【Abstract】Obj ective To report the clinical result of island flap on hand in reparing of hand skin defect．Methods According to location of skin defect， fifity-eight cases with skin defect in hand were repaired by different types of island flap on hand. Results The repair effect was satisfactory，almost all flaps were transplanted successfully，except two flaps．The postoperative follow up period was 3 to 24 months，the blood supply，elasticity and texture of flaps were fine．Conclusion Transfering of different types of island flap on hand is an easy，safe and reliable method with fewer comp lication．
【Key words】Hand Surgical flap Transp lantation
在日常生活和工作中，手部受伤相当常见，由于手部的损伤除了皮肤缺损外，通常都伴有血管神经、骨、关节、肌腱的外露或者缺损，处理不当就会影响手部的功能，给患者带来精神上和肉体上的痛苦。随着显微外科的发展，应用皮瓣进行修复，可获得较好的临床效果[1-3]。自1997年5月以来，我科应用手部不同类型的岛状皮瓣修复手部皮肤缺损58例，取得良好效果。
1资料与方法
1．1一般资料:本组58例，其中男36例，女22例。年龄12～60岁。损伤原因：挤压伤17例，撕脱伤16例，火器伤4例，压砸性伤9例，锐器切割伤12例。修复部位：虎口区17例，手指背部16例，手指腹指端部11例，指掌部14例。修复指别：拇指19指，示指18指，中指16指，环指8指，小指4指。受伤至手术最长时间为8h，其中受伤到手术时间8h为12例，5h内16例，4h内14例，3h内12例，2h内4例。
1．2治疗方法:根据手部皮肤组织缺损的不同部位，选择应用不同的皮瓣进行修复。
1．2.1指腹指端皮肤缺损：①应用指动脉掌侧皮瓣推进修复。该皮瓣切口位于手指两侧正中，切口远端与指端创面相连，皮瓣长度视创面部位及其大小而定，锐性切割伤者，皮瓣切取时应注意将两侧指掌侧固有血管神经包含在皮瓣内，切勿损伤。这可保证指腹指端的饱满、耐磨、感觉良好；②采用指根部带指固有动脉的逆行岛状皮瓣修复。该皮瓣设计：在手指侧方，靠指部按指腹指端创面大小而设计之。先做皮瓣近侧切口，在手指侧方中线稍偏掌侧寻找指掌侧固有血管神经束。本组采用以上两种皮瓣修复指腹指端17例。
1．2.2手指掌侧近、中节皮肤缺损：采用邻指带指固有动脉的岛状皮瓣修复，该皮瓣是以指动脉为轴心的轴型皮瓣，不含指固有神经。选自受区邻近手指的侧面，皮瓣可切取的范围由指根至甲根近侧，两侧至背、掌侧中线，皮瓣旋转轴位于指动脉分叉处，本组采用此皮瓣修复手指掌侧近、中节18例，创面最大面积为2．8cm×1．8cm。
1．2.3手指中、近节背侧皮肤缺损：采用掌背动脉逆行岛状皮瓣修复。该皮瓣是以掌背动脉为轴心的轴型皮瓣，该动脉行走于掌骨之间，远端在指蹼处与指掌侧主动脉的分支吻合，形成逆行岛状皮瓣。切取面积：近端可达腕背横纹，远端可达指蹼两侧，两侧以血管为中心旁侧2．0cm。游离解剖面在手背筋膜的深层，骨间背侧肌的浅面，距指蹼1．5cm处为旋转点，皮瓣蒂部需要带0．5cm宽筋膜组织。本组采用该皮瓣修复手指中、近节背侧的创面10例，修复的创面最大面积4．0cm×2．5cm。
1．2.4拇指背侧皮肤缺损：采用示指背侧岛状皮瓣修复。该皮瓣是以第一掌背动脉为轴心的皮瓣，含指背静脉及桡神经皮支。切取时远端可达手指近侧指间关节，两侧可达手指侧方中线和手背部分皮肤，以第一、二掌骨基底部交叉点为中心旋转。本组用此皮瓣修复拇指12例，本组修复创面最大面积为5．5×3．6cm。
1．2.5虎口皮肤缺损：应用示指背侧岛状皮瓣修复。如损伤严重，缺损面积较大者则选择前臂骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣修复。此皮瓣的骨间背侧动脉走行于前臂背侧深浅两层肌群之间，末端在腕上与骨间掌侧动脉穿支相吻合。旋转中心在尺骨茎突近端2．5cm处，根据受区面积和旋转至受区的距离而设计皮瓣范围和皮瓣蒂长度，术中勿损伤血管吻合支和骨间背侧神经。本组应用第一掌背动脉旋转皮瓣修复10例，骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣修复2例。
2结果
本组58例皮瓣中，除2例掌背动脉逆行岛状皮瓣边缘小部分坏死经换药创面愈合外，其余皮瓣全部成活良好。术后随访3个月～2年，皮瓣血运、弹性、质地良好，指腹外形满意。两点辩别觉4～6mm，指间关节无僵直，手指无畸形。修复的虎口外观自然，拇指伸屈、外展及对掌活动自如，感觉恢复。
3讨论
3.1急诊修复的重要性：手部外伤不仅有皮肤缺损，而且常伴有神经血管、肌腱损伤以及关节和骨的外露等。急诊修复能及早地恢复手部正常形态并有利于功能的恢复。在急诊手外伤中，应用手部不同类型的岛状皮瓣转移修复，与显微外科技术结合，可以进一步提高手外伤的治疗效果。我们认为对于骨关节、肌腱及神经的外露，必须有完好的皮肤覆盖。尽管手部外伤皮肤缺损也可以用邻指皮瓣、鱼际皮瓣，或者腹部带蒂皮瓣修复，但带蒂皮瓣需作2～3周固定和断蒂处理，病程较长，外观不理想。因此，利用手部不同类型的岛状皮瓣在手外伤中的急诊修复能使治疗时间大大缩短，费用降低，并可减轻患者的痛苦而且利于早期功能锻炼，使手部功能恢复加快。由于急诊处理时创面新鲜，术中易于辩认和游离神经、肌腱等进行修复，同时又利用健康的正常组织，保留手部重要组织，提高修复效果，急诊58例采取手部不同类型岛状皮瓣修复，术后手部外形和功能恢复良好，效果满意。
3.2皮瓣的选择原则及要求：主要是根据创面的大小、损伤部位及功能要求，选择不同的皮瓣。在选择应用皮瓣移植时应全面考虑，对不同部位组织缺损的修复，应根据缺损的具体情况和各类皮瓣的优缺点权衡选择应用，若能用局部皮瓣修复缺损，则不用远处皮瓣修复，若能用非主干血管皮瓣修复的，则不用主干血管的皮瓣修复。手指捏持功能有赖于手指饱满、耐磨、并有良好的感觉功能，因此对指腹指端缺损，选择指动脉掌侧皮瓣或者指根固有动脉逆行岛状皮瓣，指掌侧皮肤缺损，应用邻指固有动脉的岛状皮瓣，手指背侧皮肤缺损，选择掌背动脉岛状皮瓣，这些皮瓣色泽、质地、厚度、弹性均良好，与受区近似，且可带上与受区相吻合的神经，对手指特别是指腹的感觉恢复十分重要。虎口是特殊的指蹼，在拇指的外展和对掌功能中起着非常重要的作用，虎口外伤皮肤缺损如处理不当，往往会引起拇内收畸形，严重影响拇指手功能。因此，虎口创面的修复应尽量满足拇指伸屈、外展及对掌活动，不影响内收功能，恢复局部感觉，重建原有的外形及外观。
3.3手术注意事项：皮瓣转移成功与否，与创面彻底清创有密切的关系，因此，伤口必须彻底清创，清除伤口内、外的污染物及泥沙等异物，彻底切除损伤后失活的组织，严密止血，使不干净的创面转化成相对干净的创面。另一重要因素为皮瓣的设计和血管蒂的分离。因此，皮瓣设计要比创面稍大，避免张力缝合，血管蒂周围尽可能保留些软组织，保证皮瓣的供血和回流，同时血管蒂要有足够的长度，避免张力过大，也不能形成锐角，扭转、压迫。我们这组有2例皮瓣部分坏死，就是因为血管蒂保留软组织较少，血管蒂短，张力大引起同时牢固的骨折内固定或外固定非常重要，术后抗炎、抗血栓及抗痉挛治疗，也是手术成功的重要一环。因此，任何环节都应做到一丝不苟，才能保证手术成功。
参考文献
1宋建良、姚建民、范希岑等.手部轴型岛状皮瓣在修复中的应用，中华显外科杂志，1998，21(增刊)：1-3
2候春林、匡勇.手部小皮瓣移位术的临床应用.中华显外科杂志，1997，20(增刊)：15．17
3庞水发、于国中、刘均墀等皮瓣移植修复组织缺损临床分析.中华显外科杂志，1999，22；104．106
作者单位：454650河南济源市黄河骨伤医院
【关键词】手 外科皮瓣 移植
Primary repair of skin defect in hand by different types of island flap 0n hand
Zhou Wei Dong．Liu Jiu Jiu．Orthopedie hospital of the Yellow River JiYuan City，Henan Province
【Abstract】Obj ective To report the clinical result of island flap on hand in reparing of hand skin defect．Methods According to location of skin defect， fifity-eight cases with skin defect in hand were repaired by different types of island flap on hand. Results The repair effect was satisfactory，almost all flaps were transplanted successfully，except two flaps．The postoperative follow up period was 3 to 24 months，the blood supply，elasticity and texture of flaps were fine．Conclusion Transfering of different types of island flap on hand is an easy，safe and reliable method with fewer comp lication．
【Key words】Hand Surgical flap Transp lantation
在日常生活和工作中，手部受伤相当常见，由于手部的损伤除了皮肤缺损外，通常都伴有血管神经、骨、关节、肌腱的外露或者缺损，处理不当就会影响手部的功能，给患者带来精神上和肉体上的痛苦。随着显微外科的发展，应用皮瓣进行修复，可获得较好的临床效果[1-3]。自1997年5月以来，我科应用手部不同类型的岛状皮瓣修复手部皮肤缺损58例，取得良好效果。
1资料与方法
1．1一般资料:本组58例，其中男36例，女22例。年龄12～60岁。损伤原因：挤压伤17例，撕脱伤16例，火器伤4例，压砸性伤9例，锐器切割伤12例。修复部位：虎口区17例，手指背部16例，手指腹指端部11例，指掌部14例。修复指别：拇指19指，示指18指，中指16指，环指8指，小指4指。受伤至手术最长时间为8h，其中受伤到手术时间8h为12例，5h内16例，4h内14例，3h内12例，2h内4例。
1．2治疗方法:根据手部皮肤组织缺损的不同部位，选择应用不同的皮瓣进行修复。
1．2.1指腹指端皮肤缺损：①应用指动脉掌侧皮瓣推进修复。该皮瓣切口位于手指两侧正中，切口远端与指端创面相连，皮瓣长度视创面部位及其大小而定，锐性切割伤者，皮瓣切取时应注意将两侧指掌侧固有血管神经包含在皮瓣内，切勿损伤。这可保证指腹指端的饱满、耐磨、感觉良好；②采用指根部带指固有动脉的逆行岛状皮瓣修复。该皮瓣设计：在手指侧方，靠指部按指腹指端创面大小而设计之。先做皮瓣近侧切口，在手指侧方中线稍偏掌侧寻找指掌侧固有血管神经束。本组采用以上两种皮瓣修复指腹指端17例。
1．2.2手指掌侧近、中节皮肤缺损：采用邻指带指固有动脉的岛状皮瓣修复，该皮瓣是以指动脉为轴心的轴型皮瓣，不含指固有神经。选自受区邻近手指的侧面，皮瓣可切取的范围由指根至甲根近侧，两侧至背、掌侧中线，皮瓣旋转轴位于指动脉分叉处，本组采用此皮瓣修复手指掌侧近、中节18例，创面最大面积为2．8cm×1．8cm。
1．2.3手指中、近节背侧皮肤缺损：采用掌背动脉逆行岛状皮瓣修复。该皮瓣是以掌背动脉为轴心的轴型皮瓣，该动脉行走于掌骨之间，远端在指蹼处与指掌侧主动脉的分支吻合，形成逆行岛状皮瓣。切取面积：近端可达腕背横纹，远端可达指蹼两侧，两侧以血管为中心旁侧2．0cm。游离解剖面在手背筋膜的深层，骨间背侧肌的浅面，距指蹼1．5cm处为旋转点，皮瓣蒂部需要带0．5cm宽筋膜组织。本组采用该皮瓣修复手指中、近节背侧的创面10例，修复的创面最大面积4．0cm×2．5cm。
1．2.4拇指背侧皮肤缺损：采用示指背侧岛状皮瓣修复。该皮瓣是以第一掌背动脉为轴心的皮瓣，含指背静脉及桡神经皮支。切取时远端可达手指近侧指间关节，两侧可达手指侧方中线和手背部分皮肤，以第一、二掌骨基底部交叉点为中心旋转。本组用此皮瓣修复拇指12例，本组修复创面最大面积为5．5×3．6cm。
1．2.5虎口皮肤缺损：应用示指背侧岛状皮瓣修复。如损伤严重，缺损面积较大者则选择前臂骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣修复。此皮瓣的骨间背侧动脉走行于前臂背侧深浅两层肌群之间，末端在腕上与骨间掌侧动脉穿支相吻合。旋转中心在尺骨茎突近端2．5cm处，根据受区面积和旋转至受区的距离而设计皮瓣范围和皮瓣蒂长度，术中勿损伤血管吻合支和骨间背侧神经。本组应用第一掌背动脉旋转皮瓣修复10例，骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣修复2例。
2结果
本组58例皮瓣中，除2例掌背动脉逆行岛状皮瓣边缘小部分坏死经换药创面愈合外，其余皮瓣全部成活良好。术后随访3个月～2年，皮瓣血运、弹性、质地良好，指腹外形满意。两点辩别觉4～6mm，指间关节无僵直，手指无畸形。修复的虎口外观自然，拇指伸屈、外展及对掌活动自如，感觉恢复。
3讨论
3.1急诊修复的重要性：手部外伤不仅有皮肤缺损，而且常伴有神经血管、肌腱损伤以及关节和骨的外露等。急诊修复能及早地恢复手部正常形态并有利于功能的恢复。在急诊手外伤中，应用手部不同类型的岛状皮瓣转移修复，与显微外科技术结合，可以进一步提高手外伤的治疗效果。我们认为对于骨关节、肌腱及神经的外露，必须有完好的皮肤覆盖。尽管手部外伤皮肤缺损也可以用邻指皮瓣、鱼际皮瓣，或者腹部带蒂皮瓣修复，但带蒂皮瓣需作2～3周固定和断蒂处理，病程较长，外观不理想。因此，利用手部不同类型的岛状皮瓣在手外伤中的急诊修复能使治疗时间大大缩短，费用降低，并可减轻患者的痛苦而且利于早期功能锻炼，使手部功能恢复加快。由于急诊处理时创面新鲜，术中易于辩认和游离神经、肌腱等进行修复，同时又利用健康的正常组织，保留手部重要组织，提高修复效果，急诊58例采取手部不同类型岛状皮瓣修复，术后手部外形和功能恢复良好，效果满意。
3.2皮瓣的选择原则及要求：主要是根据创面的大小、损伤部位及功能要求，选择不同的皮瓣。在选择应用皮瓣移植时应全面考虑，对不同部位组织缺损的修复，应根据缺损的具体情况和各类皮瓣的优缺点权衡选择应用，若能用局部皮瓣修复缺损，则不用远处皮瓣修复，若能用非主干血管皮瓣修复的，则不用主干血管的皮瓣修复。手指捏持功能有赖于手指饱满、耐磨、并有良好的感觉功能，因此对指腹指端缺损，选择指动脉掌侧皮瓣或者指根固有动脉逆行岛状皮瓣，指掌侧皮肤缺损，应用邻指固有动脉的岛状皮瓣，手指背侧皮肤缺损，选择掌背动脉岛状皮瓣，这些皮瓣色泽、质地、厚度、弹性均良好，与受区近似，且可带上与受区相吻合的神经，对手指特别是指腹的感觉恢复十分重要。虎口是特殊的指蹼，在拇指的外展和对掌功能中起着非常重要的作用，虎口外伤皮肤缺损如处理不当，往往会引起拇内收畸形，严重影响拇指手功能。因此，虎口创面的修复应尽量满足拇指伸屈、外展及对掌活动，不影响内收功能，恢复局部感觉，重建原有的外形及外观。
3.3手术注意事项：皮瓣转移成功与否，与创面彻底清创有密切的关系，因此，伤口必须彻底清创，清除伤口内、外的污染物及泥沙等异物，彻底切除损伤后失活的组织，严密止血，使不干净的创面转化成相对干净的创面。另一重要因素为皮瓣的设计和血管蒂的分离。因此，皮瓣设计要比创面稍大，避免张力缝合，血管蒂周围尽可能保留些软组织，保证皮瓣的供血和回流，同时血管蒂要有足够的长度，避免张力过大，也不能形成锐角，扭转、压迫。我们这组有2例皮瓣部分坏死，就是因为血管蒂保留软组织较少，血管蒂短，张力大引起同时牢固的骨折内固定或外固定非常重要，术后抗炎、抗血栓及抗痉挛治疗，也是手术成功的重要一环。因此，任何环节都应做到一丝不苟，才能保证手术成功。
参考文献
1宋建良、姚建民、范希岑等.手部轴型岛状皮瓣在修复中的应用，中华显外科杂志，1998，21(增刊)：1-3
2候春林、匡勇.手部小皮瓣移位术的临床应用.中华显外科杂志，1997，20(增刊)：15．17
3庞水发、于国中、刘均墀等皮瓣移植修复组织缺损临床分析.中华显外科杂志，1999，22；104．106
作者单位：454650河南济源市黄河骨伤医院