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[摘要] 高血压脑出血，多为急骤起病，进展迅速，病情凶猛，其死亡率高达40%～60%；如何进一步降低该病的死亡率及提高生存质量，为颅脑专科的治疗重点目标。目前，对于高血压脑出血的治疗方法，根据不同情况可选择内科保守治疗或外科手术治疗。外科手术方式主要有： 传统骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术和微创钻孔引流术。这些手术现均采用外引流管作为术后残余血肿的引流，必要时再加用尿激酶溶解残余血肿以便引流。笔者在此基础上，探讨应用Ommaya储液囊作为高血压脑出血术后引流（抽吸）的新的创新方式。
[关键词] 高血压脑出血；手术；Ommaya储液囊；尿激酶
[中图分类号] R743 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2012）23-49-03
本研究主要论述高血压脑出血的手术治疗方式，尤其是应用Ommaya储液囊的特点，探讨如何提高高血压脑出血的治疗效果。
1 高血压脑出血的病因、病理
高血压脑出血多因情绪过激等因素导致血压升高，脑内微小动脉破裂出血。根本原因主要为二个方面[1]：（1）脑内微小动脉长期粥样变性（玻璃样变），血管失去弹性活力，血管壁“脆性”增加；（2）脑内微小动脉易发生微小动脉瘤，并可随着年龄的增长而增多。出血部位50%以上位于壳核区，为豆纹动脉破裂出血所致。脑内血肿形成后，其周围脑组织出现海绵样变性及缺血区，6～7 h后，血肿内成分分解渗透至周围脑组织，引起出血、坏死，从而造成脑组织的更进一步损害。
2 高血压脑出血的病情判断及预后分析
高血压脑出血的病情判断，目前多采用的是意识状况分级[2]，共分V级：Ⅰ级，清醒或嗜睡，伴不同程度偏瘫及/或失语；Ⅱ级，嗜睡或朦胧，伴不同程度偏瘫及/或失语；Ⅲ级，浅昏迷，偏瘫，瞳孔等大；Ⅳ级，昏迷，偏瘫，瞳孔等大或不等；Ⅴ级，深昏迷，
去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大。在高血压脑出血的所有因素中，如脑出血部位、血肿量、病情的演变、意识障碍、血压及身体其他脏器的功能状况等因素中，意识障碍最为直接反映脑实质受损情况。根据王忠诚的综合报道[2]，其病情预后死亡情况为：Ⅱ级0.13%，Ⅲ级32%，Ⅳ级64%，Ⅴ级94%。脑室出血是高血压脑出血较为常见、危急的一种类型，多为丘脑、基底节出血破入脑室所致，所占比率达20%～60%[2]，预后差， 死亡率可高达42.6%～83.3%[3]。
3 高血压脑出血的治疗现状
多数学者赞同，按意识状况的分级来确定内、外科治疗，Ⅰ、Ⅱ级采用内科治疗优于外科治疗，Ⅲ、Ⅳ级的外科治疗优于内科治疗，Ⅴ级病情，无论采用内、外科治疗，其死亡率均高，其原因为脑结构已严重破坏及功能衰竭，难以逆转；另外，尽管患者处于Ⅰ、Ⅱ级，但若脑内血肿量，幕上＞25 mL，幕下＞10 mL，应采用手术清除血肿为妥。关于手术时机，多赞同超早期手术[1-2，4-5]，在发病后6～7 h内完成手术，以提高血肿周围脑组织“半暗区”的存活率及功能恢复。超早期手术的缺点是术后易再出血，其原因是：（1）超早期清除血肿，易使受血肿压迫而止血的破裂血管因减压而再次出血；（2）发病初期，患者血压处于不稳定状况，血压可为较高水平，易致血管破裂再次出血。总之，手术的目的在于清除颅内血肿，解除血肿占位效应，防止血肿扩大，降低颅高压，减少毒性物质以及炎性介质对脑组织的继发性损伤，改善血肿周围半暗区的神经功能，使受压（不是破坏）的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的惡性循环[6-8]。
目前，外科手术方式主要有以下几种。
3.1 传统骨瓣开颅血肿清除术
采用头皮马蹄形切口，骨窗（5～8） cm×（8～10） cm。悬吊并剪开硬脑膜。尽量选择缺乏血管的非重要功能区，电凝并切开脑表皮层。彻底清除血肿的同时电灼止血。根据脑组织塌陷情况决定是否骨瓣复位，皮下置引流管一根，逐层缝合头皮。这是目前国内治疗高血压脑出血应用最广泛、最成熟的手术方式。此术式最大的优点是可在直视下清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫，减压效果充分；如条件允许，在显微镜、神经内镜等辅助下，可彻底止血。缺点是手术时间长、创伤大、出血多、脑组织损伤严重、术后水肿反应重，影响患者的术后神经功能恢复[9-11]。
3.2 小骨窗开颅血肿清除术
通常小骨窗开颅骨窗直径小于3 cm，具有创伤小， 显微镜下操作，能精确暴露和控制出血点，手术时间短，脑组织牵拉轻，最适合脑出血的早期治疗；既能彻底清除血肿，又可彻底止血；但由于小骨窗切开皮质范围较小，操作视野小，深部血肿清除受限，且不能有效去骨瓣减压，而又要求彻底清除血肿，则脑组织及血管副损伤较多[12-13]。
3.3 钻孔穿刺吸除血肿
随着CT 导向技术、立体定向技术及微侵袭神经外科的发展， 采用微创手术方式清除脑内血肿得到广泛应用。近年医用材料的显著发展，软、硬通道微创手术逐渐受到重视[14-15]。它们清除血肿快，可迅速降低颅内压，较开颅血肿清除术操作简单手术时间短，脑组织损伤小， 对伴有多种基础疾病及深部与重要功能区的血肿也能有效清除[16]。治疗方法[17-18]： 软通道组：CT 定位血肿后做头皮小切口，颅骨钻孔，“＋”形切开硬脑膜， 沿血肿长轴穿刺将硅胶管置于血肿中心。适当抽吸，首次清除血肿30%～50%后注入5 mL生理盐水溶解的5 万单位尿激酶， 夹管2 h 后开放引流[19]。术后动态复查CT，必要时多次注入尿激酶及调整引流管深度，血肿基本清除后拔管。硬通道组：根据进针深度选择适当型号的YL-1 型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，驱动电钻，针尖方向指向血肿腔中心，当钻透颅骨及硬脑膜后，更换塑料针芯缓慢进针至血肿边缘，抽吸周边的液化血液后将穿刺针置入血肿中心，再次抽吸血肿。插入血肿粉碎器，反复用5 mL 冲洗液冲洗， 待引流液变淡后注入适量尿激酶行血肿液化引流。即定位、钻孔后，将吸引管置于血肿中央，术中清除部分血肿（50%～70%），以达到减压目的，留置外引流管引流残余血肿，术后根据复查头颅CT血肿量显示，可反复应用尿激酶自外引流管中注入血肿腔内，溶解残余血肿后引出。该术式的优点是手术时间短，可在局麻下进行，术中对正常脑组织损伤少；主要缺点是，减压不充分，术中易引起脑内出血，尤其是在使用“绞丝”等工具破碎血肿，易“盲目”操作损伤血管。目前，采用钻孔穿刺吸除血肿的方式多于采用开颅血肿清除术。无论是开颅血肿清除术或者钻孔穿刺吸除血肿术，均留置外引流管作为术后残余血肿引流方式，以及再经此引流管注入尿激酶至血肿腔内，将血肿溶解后易于引流。 4 Ommaya储液囊在高血压脑出血治疗中的应用
Ommaya储液囊亦称Ommaya管，是Ommaya于1963年发明的一种脑室引流装置，由一个埋在头皮下的扁平状的储液囊和一根插入侧脑室前角的引流管相接而成，根据治疗目的不同，此引流管也可以置入囊性肿瘤的囊腔、四脑室、脑池和腰池进行相关治疗。
4.1 Ommaya囊的临床应用
经Ommaya囊用药可突破血脑屏障，能及时减轻颅内压，可以方便、重复地抽取脑脊液来检查分析、了解疗效和测定脑室内的药物浓度。Ommaya储液囊可以长时间甚至终身埋置头皮下，而一般的外引流管留置时间最长不超过10 d，且因暴露在外，感染机率大。Vincken等[20]利用Ommaya囊治疗结核性脑膜炎，认为经Ommaya囊行脑室引流和脑室内予利福平可取得更好疗效。Giovanini等[21]认为，采用Ommaya管置入手术难以切除的脑深部重要功能部位的囊性肿瘤内，进行减压治疗，能迅速缓解临床症状，针对囊性病变易复发，Ommaya管还可以多次抽液减压。朱风清等[22]报道，应用Ommaya囊治療囊性颅咽管瘤，取得较好疗效。
4.2 Ommaya囊在高血压脑出血中的应用
孙瑾等[23]利用脑室外引流合并Ommaya储液囊植入治疗20例自发性脑室内出血患者，表明Ommaya储液囊植入双侧侧脑室外引流的治疗方案极大地改善了重度脑室内出血患者的预后。笔者所在科室应用Ommaya储液囊治疗35例高血压脑室出血，取得了良好的效果[24]。与以往常规外引流比较有以下优点[23]：（1）术后早期可向脑室内灌注尿激酶，加速脑室内积血的溶解和吸收；（2）拔除常规脑室外引流管，可穿刺Ommaya储液囊继续引流直至血性脑脊液引流清亮；（3）若证实引流术后并发脑积水，可重复穿刺引流，将引流管逐步提高到20～25 cm H2O，让其有一个逐步适应的过程，有望解决脑积水的进一步发展，亦为脑室-腹腔分流术选择适合时期；（4）便于术后对引流管的护理，患者若不慎拔出外引流管，即可床边再次经皮穿刺Ommaya储液囊留置外引流管；（5）可重复送检脑脊液标本并检测颅内压；（6）Ommaya储液囊不与外界相通，且穿刺针头细，不易感染。其缺点有：（1）Ommaya储液囊外引流针头不易固定，易脱落且不易被查觉，或因引流管径较细，脑脊液黏稠时易出现堵塞，造成引流不畅；（2）Ommaya储液囊价格较贵（约3 000余元）。对于脑内血肿，经Ommaya囊只能抽吸血液（陈旧性血液）。在适合钻孔穿刺血肿吸除术的患者中，钻孔后，即直接穿刺置入Ommaya储液囊的引流管于血肿腔中央，术后反复经Ommaya储液囊注入尿激酶至血肿腔内，溶解血肿后再抽吸出，相对于术中“绞丝”等工具破碎血肿，不易导致再出血，对移位的脑内结构恢复亦有一逐渐适应过程；尽管如此，仍可以在临床中结合应用“绞丝”等破碎血肿工具。对于血肿巨大，需开颅血肿清除的患者，亦可留置Ommaya囊作为替代常规的外引流管，具有对于术后再出血、残余血肿的继续引流治疗的作用。术后再出血为高血压脑出血死亡的一个重要因素。由于Ommaya囊埋置于头皮下，术后感染的几率较一般外引流管要小，可反复经皮、囊内抽吸或注入药物至脑内病灶，为高血压脑出血的一种新的创新、改良术式。
5 结论
该项目具有微创、手术时间短、术后感染相对既往术式为低，以及避免术后残余血肿腔的“外引流管”过早误拔而需再次手术，进一步提高患者术后的生存质量，对社会、家庭及个人有着不可估量的价值，为手术治疗高血压脑出血又一改良、创新术式。
[参考文献]
[1] 涂通今.急症神经外科学[M].北京：人民军医出版社，1995：372-383.
[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：686-693.
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[7] Brouwers HB，Golddstein JN.Therapeutic strategies in acuteintracerebral hemorrhage[J].Neurotherapeuties，2012，9（1）：87-98.
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[23] 孙瑾，田新华，张俊卿，等.脑室外引流合并Ommaya储液囊植入治疗自发性脑室内出血20例[J].中国临床神经外科杂志，2009，14（12）：772-773.
[24] 杨磊，黄斌，杨翔发.Ommaya储液囊在高血压性脑室出血中的应用及临床分析[J].第四军医大学学报，2009，30（20）：2101.
（收稿日期：2012-11-01）
[关键词] 高血压脑出血；手术；Ommaya储液囊；尿激酶
[中图分类号] R743 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2012）23-49-03
本研究主要论述高血压脑出血的手术治疗方式，尤其是应用Ommaya储液囊的特点，探讨如何提高高血压脑出血的治疗效果。
1 高血压脑出血的病因、病理
高血压脑出血多因情绪过激等因素导致血压升高，脑内微小动脉破裂出血。根本原因主要为二个方面[1]：（1）脑内微小动脉长期粥样变性（玻璃样变），血管失去弹性活力，血管壁“脆性”增加；（2）脑内微小动脉易发生微小动脉瘤，并可随着年龄的增长而增多。出血部位50%以上位于壳核区，为豆纹动脉破裂出血所致。脑内血肿形成后，其周围脑组织出现海绵样变性及缺血区，6～7 h后，血肿内成分分解渗透至周围脑组织，引起出血、坏死，从而造成脑组织的更进一步损害。
2 高血压脑出血的病情判断及预后分析
高血压脑出血的病情判断，目前多采用的是意识状况分级[2]，共分V级：Ⅰ级，清醒或嗜睡，伴不同程度偏瘫及/或失语；Ⅱ级，嗜睡或朦胧，伴不同程度偏瘫及/或失语；Ⅲ级，浅昏迷，偏瘫，瞳孔等大；Ⅳ级，昏迷，偏瘫，瞳孔等大或不等；Ⅴ级，深昏迷，
去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大。在高血压脑出血的所有因素中，如脑出血部位、血肿量、病情的演变、意识障碍、血压及身体其他脏器的功能状况等因素中，意识障碍最为直接反映脑实质受损情况。根据王忠诚的综合报道[2]，其病情预后死亡情况为：Ⅱ级0.13%，Ⅲ级32%，Ⅳ级64%，Ⅴ级94%。脑室出血是高血压脑出血较为常见、危急的一种类型，多为丘脑、基底节出血破入脑室所致，所占比率达20%～60%[2]，预后差， 死亡率可高达42.6%～83.3%[3]。
3 高血压脑出血的治疗现状
多数学者赞同，按意识状况的分级来确定内、外科治疗，Ⅰ、Ⅱ级采用内科治疗优于外科治疗，Ⅲ、Ⅳ级的外科治疗优于内科治疗，Ⅴ级病情，无论采用内、外科治疗，其死亡率均高，其原因为脑结构已严重破坏及功能衰竭，难以逆转；另外，尽管患者处于Ⅰ、Ⅱ级，但若脑内血肿量，幕上＞25 mL，幕下＞10 mL，应采用手术清除血肿为妥。关于手术时机，多赞同超早期手术[1-2，4-5]，在发病后6～7 h内完成手术，以提高血肿周围脑组织“半暗区”的存活率及功能恢复。超早期手术的缺点是术后易再出血，其原因是：（1）超早期清除血肿，易使受血肿压迫而止血的破裂血管因减压而再次出血；（2）发病初期，患者血压处于不稳定状况，血压可为较高水平，易致血管破裂再次出血。总之，手术的目的在于清除颅内血肿，解除血肿占位效应，防止血肿扩大，降低颅高压，减少毒性物质以及炎性介质对脑组织的继发性损伤，改善血肿周围半暗区的神经功能，使受压（不是破坏）的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的惡性循环[6-8]。
目前，外科手术方式主要有以下几种。
3.1 传统骨瓣开颅血肿清除术
采用头皮马蹄形切口，骨窗（5～8） cm×（8～10） cm。悬吊并剪开硬脑膜。尽量选择缺乏血管的非重要功能区，电凝并切开脑表皮层。彻底清除血肿的同时电灼止血。根据脑组织塌陷情况决定是否骨瓣复位，皮下置引流管一根，逐层缝合头皮。这是目前国内治疗高血压脑出血应用最广泛、最成熟的手术方式。此术式最大的优点是可在直视下清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫，减压效果充分；如条件允许，在显微镜、神经内镜等辅助下，可彻底止血。缺点是手术时间长、创伤大、出血多、脑组织损伤严重、术后水肿反应重，影响患者的术后神经功能恢复[9-11]。
3.2 小骨窗开颅血肿清除术
通常小骨窗开颅骨窗直径小于3 cm，具有创伤小， 显微镜下操作，能精确暴露和控制出血点，手术时间短，脑组织牵拉轻，最适合脑出血的早期治疗；既能彻底清除血肿，又可彻底止血；但由于小骨窗切开皮质范围较小，操作视野小，深部血肿清除受限，且不能有效去骨瓣减压，而又要求彻底清除血肿，则脑组织及血管副损伤较多[12-13]。
3.3 钻孔穿刺吸除血肿
随着CT 导向技术、立体定向技术及微侵袭神经外科的发展， 采用微创手术方式清除脑内血肿得到广泛应用。近年医用材料的显著发展，软、硬通道微创手术逐渐受到重视[14-15]。它们清除血肿快，可迅速降低颅内压，较开颅血肿清除术操作简单手术时间短，脑组织损伤小， 对伴有多种基础疾病及深部与重要功能区的血肿也能有效清除[16]。治疗方法[17-18]： 软通道组：CT 定位血肿后做头皮小切口，颅骨钻孔，“＋”形切开硬脑膜， 沿血肿长轴穿刺将硅胶管置于血肿中心。适当抽吸，首次清除血肿30%～50%后注入5 mL生理盐水溶解的5 万单位尿激酶， 夹管2 h 后开放引流[19]。术后动态复查CT，必要时多次注入尿激酶及调整引流管深度，血肿基本清除后拔管。硬通道组：根据进针深度选择适当型号的YL-1 型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，驱动电钻，针尖方向指向血肿腔中心，当钻透颅骨及硬脑膜后，更换塑料针芯缓慢进针至血肿边缘，抽吸周边的液化血液后将穿刺针置入血肿中心，再次抽吸血肿。插入血肿粉碎器，反复用5 mL 冲洗液冲洗， 待引流液变淡后注入适量尿激酶行血肿液化引流。即定位、钻孔后，将吸引管置于血肿中央，术中清除部分血肿（50%～70%），以达到减压目的，留置外引流管引流残余血肿，术后根据复查头颅CT血肿量显示，可反复应用尿激酶自外引流管中注入血肿腔内，溶解残余血肿后引出。该术式的优点是手术时间短，可在局麻下进行，术中对正常脑组织损伤少；主要缺点是，减压不充分，术中易引起脑内出血，尤其是在使用“绞丝”等工具破碎血肿，易“盲目”操作损伤血管。目前，采用钻孔穿刺吸除血肿的方式多于采用开颅血肿清除术。无论是开颅血肿清除术或者钻孔穿刺吸除血肿术，均留置外引流管作为术后残余血肿引流方式，以及再经此引流管注入尿激酶至血肿腔内，将血肿溶解后易于引流。 4 Ommaya储液囊在高血压脑出血治疗中的应用
Ommaya储液囊亦称Ommaya管，是Ommaya于1963年发明的一种脑室引流装置，由一个埋在头皮下的扁平状的储液囊和一根插入侧脑室前角的引流管相接而成，根据治疗目的不同，此引流管也可以置入囊性肿瘤的囊腔、四脑室、脑池和腰池进行相关治疗。
4.1 Ommaya囊的临床应用
经Ommaya囊用药可突破血脑屏障，能及时减轻颅内压，可以方便、重复地抽取脑脊液来检查分析、了解疗效和测定脑室内的药物浓度。Ommaya储液囊可以长时间甚至终身埋置头皮下，而一般的外引流管留置时间最长不超过10 d，且因暴露在外，感染机率大。Vincken等[20]利用Ommaya囊治疗结核性脑膜炎，认为经Ommaya囊行脑室引流和脑室内予利福平可取得更好疗效。Giovanini等[21]认为，采用Ommaya管置入手术难以切除的脑深部重要功能部位的囊性肿瘤内，进行减压治疗，能迅速缓解临床症状，针对囊性病变易复发，Ommaya管还可以多次抽液减压。朱风清等[22]报道，应用Ommaya囊治療囊性颅咽管瘤，取得较好疗效。
4.2 Ommaya囊在高血压脑出血中的应用
孙瑾等[23]利用脑室外引流合并Ommaya储液囊植入治疗20例自发性脑室内出血患者，表明Ommaya储液囊植入双侧侧脑室外引流的治疗方案极大地改善了重度脑室内出血患者的预后。笔者所在科室应用Ommaya储液囊治疗35例高血压脑室出血，取得了良好的效果[24]。与以往常规外引流比较有以下优点[23]：（1）术后早期可向脑室内灌注尿激酶，加速脑室内积血的溶解和吸收；（2）拔除常规脑室外引流管，可穿刺Ommaya储液囊继续引流直至血性脑脊液引流清亮；（3）若证实引流术后并发脑积水，可重复穿刺引流，将引流管逐步提高到20～25 cm H2O，让其有一个逐步适应的过程，有望解决脑积水的进一步发展，亦为脑室-腹腔分流术选择适合时期；（4）便于术后对引流管的护理，患者若不慎拔出外引流管，即可床边再次经皮穿刺Ommaya储液囊留置外引流管；（5）可重复送检脑脊液标本并检测颅内压；（6）Ommaya储液囊不与外界相通，且穿刺针头细，不易感染。其缺点有：（1）Ommaya储液囊外引流针头不易固定，易脱落且不易被查觉，或因引流管径较细，脑脊液黏稠时易出现堵塞，造成引流不畅；（2）Ommaya储液囊价格较贵（约3 000余元）。对于脑内血肿，经Ommaya囊只能抽吸血液（陈旧性血液）。在适合钻孔穿刺血肿吸除术的患者中，钻孔后，即直接穿刺置入Ommaya储液囊的引流管于血肿腔中央，术后反复经Ommaya储液囊注入尿激酶至血肿腔内，溶解血肿后再抽吸出，相对于术中“绞丝”等工具破碎血肿，不易导致再出血，对移位的脑内结构恢复亦有一逐渐适应过程；尽管如此，仍可以在临床中结合应用“绞丝”等破碎血肿工具。对于血肿巨大，需开颅血肿清除的患者，亦可留置Ommaya囊作为替代常规的外引流管，具有对于术后再出血、残余血肿的继续引流治疗的作用。术后再出血为高血压脑出血死亡的一个重要因素。由于Ommaya囊埋置于头皮下，术后感染的几率较一般外引流管要小，可反复经皮、囊内抽吸或注入药物至脑内病灶，为高血压脑出血的一种新的创新、改良术式。
5 结论
该项目具有微创、手术时间短、术后感染相对既往术式为低，以及避免术后残余血肿腔的“外引流管”过早误拔而需再次手术，进一步提高患者术后的生存质量，对社会、家庭及个人有着不可估量的价值，为手术治疗高血压脑出血又一改良、创新术式。
[参考文献]
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（收稿日期：2012-11-01）