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[摘要] 目的 探讨复方利多卡因乳膏局部涂抹扩张器植入术后扩张皮瓣内置壶上方的皮肤对减轻患儿注水时穿刺的疼痛的效果。 方法 60 例扩张器植入术后注水的患儿， 随机分为2 组， 30例为对照组用常规方法：给患儿营造一个温馨的环境， 和患儿交朋友，放一些患儿喜欢的动画片主题曲或儿歌， 消除患儿紧张、恐惧的心理。 30例为实验组：用复方利多卡因乳膏局部涂抹扩张皮瓣内置壶上方的皮肤， 采用面部表情量表评估患儿扩张器注水时的疼痛程度。 结果 穿刺注水疼痛程度的评估，实验组与对照组比较，疼痛程度明显减轻，差异有统计学意义（P<0.01），实验组无一例发生剧烈疼痛。穿刺注水成功率显著提高（P<0.01）。 结论 复方利多卡因乳膏局部涂抹扩张皮瓣内置壶上方的皮肤明显减轻患儿扩张器注水引起的疼痛，镇痛效果良好，患儿扩张器注水依从性提高，成功率高。
[关键词] 患儿；扩张器植入术后注水；疼痛；复方利多卡因乳膏
[中图分类号] R628 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）03-
面部胎记、巨大黑痣、外伤后及烧伤后瘢痕增生不仅影响美观，而且容易继发畸形甚至癌变，进而影响患儿的发育。皮肤软组织扩张技术能提供与受区色泽、质地、厚度、感觉相似的皮肤软组织，同时供区很少继发新的畸形[1]。但是扩张器注水周期长，一般需要2～3个月，每周需要注水2-3次。每次注水穿刺的疼痛使患儿哭闹、反抗、不配合，常发生穿刺不准、意外拔针等，而且注水时次数累加、疼痛累加、患儿对注水治疗的紧张、恐惧的心理会加剧，因此此操作对于儿童是一项难度系数较高的操作。合理、有效的镇痛可减轻或防止疼痛，提高成功率，能促进康复进程，我科从2011年6月开始应用利多卡因乳膏局部涂抹扩张皮瓣内置壶上方的皮肤，减轻患儿扩张器注水时穿刺的疼痛，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年6月～2012年6月在笔者所在科室行扩张器植入术后注水的患儿，本组60例，男31例，女29例，年龄3～8岁，平均（4.5±1.2）岁。其中烧伤后面颈部瘢痕挛缩畸形22例，头皮烧伤后瘢痕9例，黑毛痣11例。小耳畸形18例，埋植扩张器数量为1～4个/人，共108个。扩张器规格为50～200 mL不等。无意识障碍及局部皮肤感觉障碍，无过敏史；两组患儿年龄、性别无统计学差异。操作前均征得患儿及家属知情同意，并签署知情同意书。
1.2 排除标准
对利多卡因、丙胺卡因过敏者；不能独立配合完成量表者。
1.3 治疗及用药方法
采用面部表情量表评估患儿扩张器注水时的疼痛程度，将60例扩张器植入术后注水的患儿随机分为2组，30例为对照组用常规方法：治疗前责任护士和患儿交朋友，给患儿营造一个温馨的环境，放一些患儿喜欢的动画片主题曲或儿歌，消除患儿紧张、恐惧的心理。治疗时让患儿取一个舒适的卧位，碘伏棉签消毒内置壶上方的皮肤两遍，注水时应严格无菌操作，避免医源性感染.注水完毕后用无菌纱球按压5 min，观察30 min，治疗1次完成。30例为实验组：采用复方利多卡因乳膏表面麻醉。扩张器注水前清洁内置壶上方皮肤表面，干燥后，使用复方利多卡因乳膏（北京清华紫光制药厂，H20063466，5g/支，每克含利多卡因、丙胺卡因各25mg），局部涂抹内置壶上方的皮肤，厚度均按药物1.5 g/10 cm2的标准，药物的涂抹范围均大于内置壶上方的皮肤边缘0.2cm，医用贴膜密闭覆盖90 min后，用无菌干棉签清除乳膏，碘伏棉签消毒内置壶上方的皮肤2遍，注水时应严格无菌操作，用20 mL注射器，4.5号小针头，垂直阀门进针直至金属片，再缓缓推注。注水完毕后用无菌纱球按压5 min，观察30 min，治疗1次完成。同1名患儿扩张器注水操作由同一名责任护士完成。
1.4 疼痛评价标准
疼痛程度判断采用Wong-Baker面部表情量表[2]，非常愉快、无疼痛为0级；有一点疼痛为1级；轻微疼痛为2级；疼痛较明显为3级；疼痛较严重为4级；剧烈疼痛、但不一定哭泣为5级。
1.5 统计学处理
采用SPSS15.0统计学软件进行统计学分析，等级分级资料采用秩和检验，穿刺成功和失败计数资料采用加权和χ2检验，以P<0.01为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患儿扩张器植入术后注水时穿刺时疼痛程度评估
3 护理
3.1 心理护理
由于扩张器植入术后注水周期长，每次注水穿刺时给患儿带来的疼痛使患儿不易配合，应做好心理护理，帮助患儿克服扩张皮瓣注水所致的疼痛及恐惧。扩张器注水期间会产生短暂的畸形和疼痛，容易造成患儿的心理负担，惧怕注水。因此，治疗前应和患儿交朋友，认真宣教，让其能够理解并乐意接受注水治疗。注水前向患儿及家属讲解扩张器注水的原理、并发症及注意事项，消除紧张情绪，促使患儿及家属能很好地配合注水治疗。
3.2 患儿扩张皮瓣注水前环境和物品准备
详细询问有无过敏史及禁忌症状，检查患儿治疗部位有无开放性伤口，如有开放性伤口则不能使用麻醉药。注水治疗前保持治疗室适宜的温湿度，以保证患儿注水时避免着凉。清洁治疗部位。涂抹复方利多卡因乳膏，医用贴膜密闭覆盖，静置90 min后用无菌干棉签擦去乳膏。在无菌操作下准备。
3.3 扩张皮瓣注水期的护理
注水时指导患儿采取一个舒适的卧位，注水时严格无菌操作，避免医源性感染。拆线当日不可注水，拆线后2～3 d方可注水。拆线后每次注水量儿童较成人少，主要根据患儿注水时的痛觉和扩张皮瓣指压反应决定。注水后皮肤指压反应4～5 s恢复，患儿稍感疼痛或发现皮肤苍白应立即停止注水，并应适量抽出部分生理盐水，避免局部压力大造成皮肤坏死。注水过程中，主动询问患儿有无疼痛或不适，并告知如有疼痛或不适要说出来。治疗同时多与患儿交流，告知患儿治疗进程。 3.4 扩张皮瓣注水期日常护理
扩张器经多次注水扩张后皮肤逐渐变薄，注意保护好扩张区的皮肤，以免受损破溃。扩张器在颈部、四肢的，要减少活动。扩张器在面颈部，要进温流食，避免饮食过热、大力咀嚼，引起面颈部血管扩张造成出血。责任护士指导患儿家属严密看护、避免打闹、摔跤。保护扩张器部位皮肤避免挤压、碰撞，指导家属为患儿睡觉时调整睡姿，防止坠床。夏天防止蚊虫叮咬，冬天注意保暖，禁止长期户外和感冒，穿纯棉质衣服，避免引起扩张皮瓣感染、破溃、冻伤。扩张皮瓣周围皮肤清洗时严禁长时间浸泡及揉搓[3]。
4 结论
复方利多卡因乳膏能减轻小儿扩张器植入术后注水时穿刺的疼痛。复方利多卡因乳膏为局部止痛麻醉药，作用快，无局部刺激[4-5]，复方利多卡因乳膏是含2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因的低溶混合物，解决了其他麻醉剂不能渗透完整皮肤的难题。利多卡因是短效局部麻醉药，药效维持时间1.5 h，丙胺卡因为局部麻醉药中时效最长的药物，可达5 h以上，麻醉强度为利多卡因的4倍，安全范围较利多卡因大，复方利多卡因乳膏是根据两药的作用特点及临床时效的互补性制备的外用软膏，以满足临床用药之需求[6]。扩张器注水前内置壶上方的皮肤局部涂抹复方利多卡因乳膏，乳膏在皮肤固有的渗透作用下，到达皮肤浅表血管表面，使血管平滑肌松弛，同时降低了神经细胞的敏感度，使神经末梢痛觉感受器的疼痛兴奋度降低，从而起到止痛作用。
表1显示给患儿扩张器注水前局部涂复方利多卡因乳膏，疼痛分级集中在0～3级因此，是一种简便、安全、有效的止痛措施，最大程度地降低患儿的不适感。表2显示注水成功率为99.5%，其中失败的4次中是因为患儿扩张器植入术后产生的恐惧，注射了1次后患儿知道此操作不痛苦，之后操作患儿躁动、抵抗反应明显减少加之责任护士与患儿的沟通，确保了扩张器注水顺利完成，家属反应也比较满意。经过以上努力，本组60例患儿108个扩张器均成功扩张，等待二期手术。因此，加强对小儿皮肤软组织扩张术围手术期的护理至关重要。
复方利多卡因乳膏局部应用的不足之处是涂抹后需静置90 min方可进行注水治疗，患儿自制能力差在医院活动受限较难坚持90 min，今后由家庭护理来完成患儿扩张皮瓣内置壶上方的皮肤复方利多卡因乳膏局部涂抹有待继续研究。
[参考文献]
[1]Monteiro E，Maia M，Guimaraes J，et al.Tissue expansion inreconstruction of the burned breast[J].Eur J Plast Surg，2002，（24）：366-369.
[2]谭婉儿，张国萍，冼敏茜，等.Wong-Baker面部表情量表在口腔科术后疼痛评估中的应用.广东牙病防治.2001，9（3）：82-83.
[3]蔡百华，龙飞，吴焱秋.皮肤软组织扩张器植入术后护理体会.《感染.炎症.修复》.2010，11（3）：172.
[4]陈燕萍，徐连芳.局部麻醉和轻音乐疗法缓解血液透析病人穿刺疼痛的效果观察[J].全科护理，2010，8（3）：776-777.
[5]尤毅敏，卢妙英，潘宝环.复方利多卡因乳膏镇痛对降低包皮环切术全身麻醉苏醒期患儿躁动的效果观察[J].全科护理，2010，8（3）：697-698.
[6]段红英，李红梅，王雪梅.盐酸利多卡因凝胶在男性留置导尿中的应用[J].全科护理，2008，6（4）：872.
（收稿日期：2012-09-27）
[关键词] 患儿；扩张器植入术后注水；疼痛；复方利多卡因乳膏
[中图分类号] R628 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）03-
面部胎记、巨大黑痣、外伤后及烧伤后瘢痕增生不仅影响美观，而且容易继发畸形甚至癌变，进而影响患儿的发育。皮肤软组织扩张技术能提供与受区色泽、质地、厚度、感觉相似的皮肤软组织，同时供区很少继发新的畸形[1]。但是扩张器注水周期长，一般需要2～3个月，每周需要注水2-3次。每次注水穿刺的疼痛使患儿哭闹、反抗、不配合，常发生穿刺不准、意外拔针等，而且注水时次数累加、疼痛累加、患儿对注水治疗的紧张、恐惧的心理会加剧，因此此操作对于儿童是一项难度系数较高的操作。合理、有效的镇痛可减轻或防止疼痛，提高成功率，能促进康复进程，我科从2011年6月开始应用利多卡因乳膏局部涂抹扩张皮瓣内置壶上方的皮肤，减轻患儿扩张器注水时穿刺的疼痛，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年6月～2012年6月在笔者所在科室行扩张器植入术后注水的患儿，本组60例，男31例，女29例，年龄3～8岁，平均（4.5±1.2）岁。其中烧伤后面颈部瘢痕挛缩畸形22例，头皮烧伤后瘢痕9例，黑毛痣11例。小耳畸形18例，埋植扩张器数量为1～4个/人，共108个。扩张器规格为50～200 mL不等。无意识障碍及局部皮肤感觉障碍，无过敏史；两组患儿年龄、性别无统计学差异。操作前均征得患儿及家属知情同意，并签署知情同意书。
1.2 排除标准
对利多卡因、丙胺卡因过敏者；不能独立配合完成量表者。
1.3 治疗及用药方法
采用面部表情量表评估患儿扩张器注水时的疼痛程度，将60例扩张器植入术后注水的患儿随机分为2组，30例为对照组用常规方法：治疗前责任护士和患儿交朋友，给患儿营造一个温馨的环境，放一些患儿喜欢的动画片主题曲或儿歌，消除患儿紧张、恐惧的心理。治疗时让患儿取一个舒适的卧位，碘伏棉签消毒内置壶上方的皮肤两遍，注水时应严格无菌操作，避免医源性感染.注水完毕后用无菌纱球按压5 min，观察30 min，治疗1次完成。30例为实验组：采用复方利多卡因乳膏表面麻醉。扩张器注水前清洁内置壶上方皮肤表面，干燥后，使用复方利多卡因乳膏（北京清华紫光制药厂，H20063466，5g/支，每克含利多卡因、丙胺卡因各25mg），局部涂抹内置壶上方的皮肤，厚度均按药物1.5 g/10 cm2的标准，药物的涂抹范围均大于内置壶上方的皮肤边缘0.2cm，医用贴膜密闭覆盖90 min后，用无菌干棉签清除乳膏，碘伏棉签消毒内置壶上方的皮肤2遍，注水时应严格无菌操作，用20 mL注射器，4.5号小针头，垂直阀门进针直至金属片，再缓缓推注。注水完毕后用无菌纱球按压5 min，观察30 min，治疗1次完成。同1名患儿扩张器注水操作由同一名责任护士完成。
1.4 疼痛评价标准
疼痛程度判断采用Wong-Baker面部表情量表[2]，非常愉快、无疼痛为0级；有一点疼痛为1级；轻微疼痛为2级；疼痛较明显为3级；疼痛较严重为4级；剧烈疼痛、但不一定哭泣为5级。
1.5 统计学处理
采用SPSS15.0统计学软件进行统计学分析，等级分级资料采用秩和检验，穿刺成功和失败计数资料采用加权和χ2检验，以P<0.01为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患儿扩张器植入术后注水时穿刺时疼痛程度评估
3 护理
3.1 心理护理
由于扩张器植入术后注水周期长，每次注水穿刺时给患儿带来的疼痛使患儿不易配合，应做好心理护理，帮助患儿克服扩张皮瓣注水所致的疼痛及恐惧。扩张器注水期间会产生短暂的畸形和疼痛，容易造成患儿的心理负担，惧怕注水。因此，治疗前应和患儿交朋友，认真宣教，让其能够理解并乐意接受注水治疗。注水前向患儿及家属讲解扩张器注水的原理、并发症及注意事项，消除紧张情绪，促使患儿及家属能很好地配合注水治疗。
3.2 患儿扩张皮瓣注水前环境和物品准备
详细询问有无过敏史及禁忌症状，检查患儿治疗部位有无开放性伤口，如有开放性伤口则不能使用麻醉药。注水治疗前保持治疗室适宜的温湿度，以保证患儿注水时避免着凉。清洁治疗部位。涂抹复方利多卡因乳膏，医用贴膜密闭覆盖，静置90 min后用无菌干棉签擦去乳膏。在无菌操作下准备。
3.3 扩张皮瓣注水期的护理
注水时指导患儿采取一个舒适的卧位，注水时严格无菌操作，避免医源性感染。拆线当日不可注水，拆线后2～3 d方可注水。拆线后每次注水量儿童较成人少，主要根据患儿注水时的痛觉和扩张皮瓣指压反应决定。注水后皮肤指压反应4～5 s恢复，患儿稍感疼痛或发现皮肤苍白应立即停止注水，并应适量抽出部分生理盐水，避免局部压力大造成皮肤坏死。注水过程中，主动询问患儿有无疼痛或不适，并告知如有疼痛或不适要说出来。治疗同时多与患儿交流，告知患儿治疗进程。 3.4 扩张皮瓣注水期日常护理
扩张器经多次注水扩张后皮肤逐渐变薄，注意保护好扩张区的皮肤，以免受损破溃。扩张器在颈部、四肢的，要减少活动。扩张器在面颈部，要进温流食，避免饮食过热、大力咀嚼，引起面颈部血管扩张造成出血。责任护士指导患儿家属严密看护、避免打闹、摔跤。保护扩张器部位皮肤避免挤压、碰撞，指导家属为患儿睡觉时调整睡姿，防止坠床。夏天防止蚊虫叮咬，冬天注意保暖，禁止长期户外和感冒，穿纯棉质衣服，避免引起扩张皮瓣感染、破溃、冻伤。扩张皮瓣周围皮肤清洗时严禁长时间浸泡及揉搓[3]。
4 结论
复方利多卡因乳膏能减轻小儿扩张器植入术后注水时穿刺的疼痛。复方利多卡因乳膏为局部止痛麻醉药，作用快，无局部刺激[4-5]，复方利多卡因乳膏是含2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因的低溶混合物，解决了其他麻醉剂不能渗透完整皮肤的难题。利多卡因是短效局部麻醉药，药效维持时间1.5 h，丙胺卡因为局部麻醉药中时效最长的药物，可达5 h以上，麻醉强度为利多卡因的4倍，安全范围较利多卡因大，复方利多卡因乳膏是根据两药的作用特点及临床时效的互补性制备的外用软膏，以满足临床用药之需求[6]。扩张器注水前内置壶上方的皮肤局部涂抹复方利多卡因乳膏，乳膏在皮肤固有的渗透作用下，到达皮肤浅表血管表面，使血管平滑肌松弛，同时降低了神经细胞的敏感度，使神经末梢痛觉感受器的疼痛兴奋度降低，从而起到止痛作用。
表1显示给患儿扩张器注水前局部涂复方利多卡因乳膏，疼痛分级集中在0～3级因此，是一种简便、安全、有效的止痛措施，最大程度地降低患儿的不适感。表2显示注水成功率为99.5%，其中失败的4次中是因为患儿扩张器植入术后产生的恐惧，注射了1次后患儿知道此操作不痛苦，之后操作患儿躁动、抵抗反应明显减少加之责任护士与患儿的沟通，确保了扩张器注水顺利完成，家属反应也比较满意。经过以上努力，本组60例患儿108个扩张器均成功扩张，等待二期手术。因此，加强对小儿皮肤软组织扩张术围手术期的护理至关重要。
复方利多卡因乳膏局部应用的不足之处是涂抹后需静置90 min方可进行注水治疗，患儿自制能力差在医院活动受限较难坚持90 min，今后由家庭护理来完成患儿扩张皮瓣内置壶上方的皮肤复方利多卡因乳膏局部涂抹有待继续研究。
[参考文献]
[1]Monteiro E，Maia M，Guimaraes J，et al.Tissue expansion inreconstruction of the burned breast[J].Eur J Plast Surg，2002，（24）：366-369.
[2]谭婉儿，张国萍，冼敏茜，等.Wong-Baker面部表情量表在口腔科术后疼痛评估中的应用.广东牙病防治.2001，9（3）：82-83.
[3]蔡百华，龙飞，吴焱秋.皮肤软组织扩张器植入术后护理体会.《感染.炎症.修复》.2010，11（3）：172.
[4]陈燕萍，徐连芳.局部麻醉和轻音乐疗法缓解血液透析病人穿刺疼痛的效果观察[J].全科护理，2010，8（3）：776-777.
[5]尤毅敏，卢妙英，潘宝环.复方利多卡因乳膏镇痛对降低包皮环切术全身麻醉苏醒期患儿躁动的效果观察[J].全科护理，2010，8（3）：697-698.
[6]段红英，李红梅，王雪梅.盐酸利多卡因凝胶在男性留置导尿中的应用[J].全科护理，2008，6（4）：872.
（收稿日期：2012-09-27）