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摘要：目的：探讨对神经外科择期手术患者围手术期采取不同口腔护理措施对术后呼吸机相关性肺炎的发生率的影响。方法：将使用生理盐水进行口腔护理和使用氯已定口腔护理液进行口腔护理的患者呼吸机相关性肺炎发生率比较。结果：使用氯已定口腔护理液的患者呼吸机相关性肺炎发病率明显低于使用生理盐水进行口腔护理的患者（P<0.05）， 具有统计学意义。结论：数据显示使用氯已定作为口腔护理溶液，其抑菌效果明显优于生理盐水，是降低呼吸机相关性肺炎的有效护理方法，可用于临床推广。
关键词：神经外科 围手术期 口腔护理 呼吸机相关性肺炎
【中图分类号】R473.78 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0165-01
呼吸机相关性肺炎（VAP）是指患者行机械通气48小时后和停用机械通气、拔除人工气道48小时内发生的医院内感染性肺炎[1]。近年来的研究表明：VAP的发病率与口咽部革兰氏阴性菌的定植相关，口腔卫生状况的好坏与呼吸机相关性肺炎的发生有直接关系[2]。神经外科择期手术往往是手术复杂，术后常常使用机械通气。因此做好神经外科手术病人围手术期的口腔护理对预防呼吸机相关性肺炎有重要的意义。本研究针对我院神经外科2012年1月至2014年1月80例择期手术术后使用呼吸机的患者进行研究，观察围手术期使用氯已定口腔护理液进行口腔护理对预防VAP的作用。
1临床资料
1.1一般资料 随机抽取2012年1月至2014年1月80例神经外科择期手术患者，男50例，女30例，年龄22～80岁。其中脑积水21例，慢性硬膜下血肿22例，脑肿瘤37例。术后均行机械通气3-20天。
1.2方法
将80例患者随机分为2组，观察组和对照组，每组40例。两组患者性别、年龄、手术方法及机械通气时间的比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。
对照组：应用生理盐水棉球进行口腔护理。均于手术前3天每日10：00与17：00进行口腔护理。观察组：应用沾有氯已定口腔护理液棉球进行口腔护理。均于手术前3天每日10：00与17：00进行口腔护理。口腔护理方法：均先用棉球湿润口唇，用压舌板轻轻撑开颊部，借助手电筒的光线评估口腔情况；协助患者用温开水漱口后，嘱患者张口用压舌板轻轻撑开一侧颊部，用弯血管钳夹持含有生理盐水的棉球，依次由内向外沿牙缝纵向擦洗上牙列外侧面、内侧面、咬合面，下牙列外侧面、内侧面、咬合面，再弧形擦洗颊部。同法擦洗對侧。术后对照组和观察组口腔护理均用氯已定口腔护理液进行口腔护理。
1.3观察指标 VAP诊断标准[3]：①插管48h后发热、脓性痰或气管、支气管分泌物涂片染色可见细菌。②外周血白细胞总数升高大于10X10（9次方） /L或较原先增加25%。③ 肺泡动脉氧分压差升高。④ X线胸片提示肺部出现新的或进展中的侵润病灶。⑤气管吸出物定量培养阳性，菌落计数大于10（6次方）/ml，若痰培养作为细菌学检验标本，则必须低倍镜视野下白细胞大于25个，鳞状上皮细胞小于10个。
1.4统计学方法 应用SPSS10.0软件进行统计学统计分析，计量资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
实验组有40例，VAP发生8例，发生率为20%；观察组有40例，VAP发生21例，发生率为52.5%。观察组发生呼吸机相关性肺炎明显低于对照组（P<0.05）。
3讨论
3.1与口腔有关的引起呼吸机相关性肺炎的因素
3.1.1自身因素
3.1.1.1口腔部细菌的改变及移位 机械通气时，患者吞咽反射、咳嗽反射及下呼吸道的纤毛运动减弱或消失。口咽部分泌物及定植菌可通过气囊侧壁移至下呼吸道，成为致病菌。
3.1.1.2口腔pH值的改变 由于神经外科病人术后留置胃管、人工气道建立等，造成口腔正常菌群失调。pH值降至5.0～5.5，不能有效抑制口腔中的细菌。
3.1.1.3唾液免疫功能改变 当病情危重时，患者唾液量和唾液中IgA减少，容易导致上呼吸道感染的发生。
3.1.1.4口腔内的牙菌斑
3.1.2医源性因素
3.1.2.1气管插管因素 经口气管插管病人不能进食，限制了吞咽能力，口腔处于经常性开放的状态。口腔自净作用和局部粘膜抵抗力减弱，口腔分泌物留存于口腔内，细菌大量繁殖分解，引起口腔炎等。
3.1.2.2药物治疗 抗菌药物、免疫抑制剂治疗或使用类固醇激素等。
3.2口腔护理 口腔护理是临床上常用的基础护理技术，对减少口腔内细菌数量、改变口腔内环境及维持口腔防御体系有积极的作用。通过口腔护理可以改善口腔卫生，保持口腔清洁、预防感染。
3.3氯已定口腔护理液 氯已定口腔护理液主要成分是醋酸氯已定、甲硝唑等。醋酸氯已定带有阳性电荷，在口腔护理时吸附在带阴性电荷的牙齿、斑块和口腔黏膜表面，并逐渐释放出，产生抑菌作用；甲硝唑作用于厌氧菌的DNA代谢过程，促使细菌死亡。而且氯已定口腔护理液口感好，患者易接受，对预防口腔及肺部感染具有积极作用。采用氯已定口腔护理液进行口腔护理，不仅达到了清洁口腔的目的，同时有效地预防口腔溃疡及真菌感染的发生，对提高口腔护理效果有一定的临床意义[4]。通过本实验可以观察到：应用氯已定口腔护理液进行口腔护理可以减少VAP的发生。
3.4手术病人往往手术前后的禁食、禁饮及使用抗胆碱药物等明显地抑制腺体分泌，使口腔卫生状态恶化。手术后口腔缺乏主动和被动的清洁，使手术患者口腔卫生质量下降，导致口腔内微生物迅速繁殖生长，细菌数量剧增，易发生口臭、口腔感染。在术前进行良好的口腔护理可保持口腔的卫生和清洁，使口腔内细菌减少，减少口咽部细菌定植，促进口腔正常功能。因此，围手术期时采用氯已定口腔护理液进行口腔护理，可以快速消除口咽部细菌的黏附，预防口腔感染。
神经外科择期手术患者围术期的口腔卫生不容忽视，正确有效地采用氯已定口腔护理液进行口腔护理能清除口腔内的致病微生物，预防口臭及口腔感染，预防呼吸机相关性肺炎的发生有重要的意义。
参考文献
[1] 张亚莉，耿穗娜，汪能平，等.呼吸机相关性肺炎临床与病原学特点分析[J].中华医院感染血杂志，2006，16（4）：435-456.
[2] 徐璟，冯波，贺玲，等 .不同口腔护理方法预防呼吸机相关性肺炎及口腔感染的效果观察[J].护理学杂志，2007， 22（ 7）：56-57.
[3] 蔡少华，张进川，钱桂生.呼吸机相关性肺炎的诊断研究进展[J].中国危重病急救医学，2000，12（9）：566-569.
[4] 唐国华.经口气管插管患者两种口腔护理效果比较[J].实用医院临床杂志，2009，6（5）：133-134.
关键词：神经外科 围手术期 口腔护理 呼吸机相关性肺炎
【中图分类号】R473.78 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0165-01
呼吸机相关性肺炎（VAP）是指患者行机械通气48小时后和停用机械通气、拔除人工气道48小时内发生的医院内感染性肺炎[1]。近年来的研究表明：VAP的发病率与口咽部革兰氏阴性菌的定植相关，口腔卫生状况的好坏与呼吸机相关性肺炎的发生有直接关系[2]。神经外科择期手术往往是手术复杂，术后常常使用机械通气。因此做好神经外科手术病人围手术期的口腔护理对预防呼吸机相关性肺炎有重要的意义。本研究针对我院神经外科2012年1月至2014年1月80例择期手术术后使用呼吸机的患者进行研究，观察围手术期使用氯已定口腔护理液进行口腔护理对预防VAP的作用。
1临床资料
1.1一般资料 随机抽取2012年1月至2014年1月80例神经外科择期手术患者，男50例，女30例，年龄22～80岁。其中脑积水21例，慢性硬膜下血肿22例，脑肿瘤37例。术后均行机械通气3-20天。
1.2方法
将80例患者随机分为2组，观察组和对照组，每组40例。两组患者性别、年龄、手术方法及机械通气时间的比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。
对照组：应用生理盐水棉球进行口腔护理。均于手术前3天每日10：00与17：00进行口腔护理。观察组：应用沾有氯已定口腔护理液棉球进行口腔护理。均于手术前3天每日10：00与17：00进行口腔护理。口腔护理方法：均先用棉球湿润口唇，用压舌板轻轻撑开颊部，借助手电筒的光线评估口腔情况；协助患者用温开水漱口后，嘱患者张口用压舌板轻轻撑开一侧颊部，用弯血管钳夹持含有生理盐水的棉球，依次由内向外沿牙缝纵向擦洗上牙列外侧面、内侧面、咬合面，下牙列外侧面、内侧面、咬合面，再弧形擦洗颊部。同法擦洗對侧。术后对照组和观察组口腔护理均用氯已定口腔护理液进行口腔护理。
1.3观察指标 VAP诊断标准[3]：①插管48h后发热、脓性痰或气管、支气管分泌物涂片染色可见细菌。②外周血白细胞总数升高大于10X10（9次方） /L或较原先增加25%。③ 肺泡动脉氧分压差升高。④ X线胸片提示肺部出现新的或进展中的侵润病灶。⑤气管吸出物定量培养阳性，菌落计数大于10（6次方）/ml，若痰培养作为细菌学检验标本，则必须低倍镜视野下白细胞大于25个，鳞状上皮细胞小于10个。
1.4统计学方法 应用SPSS10.0软件进行统计学统计分析，计量资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
实验组有40例，VAP发生8例，发生率为20%；观察组有40例，VAP发生21例，发生率为52.5%。观察组发生呼吸机相关性肺炎明显低于对照组（P<0.05）。
3讨论
3.1与口腔有关的引起呼吸机相关性肺炎的因素
3.1.1自身因素
3.1.1.1口腔部细菌的改变及移位 机械通气时，患者吞咽反射、咳嗽反射及下呼吸道的纤毛运动减弱或消失。口咽部分泌物及定植菌可通过气囊侧壁移至下呼吸道，成为致病菌。
3.1.1.2口腔pH值的改变 由于神经外科病人术后留置胃管、人工气道建立等，造成口腔正常菌群失调。pH值降至5.0～5.5，不能有效抑制口腔中的细菌。
3.1.1.3唾液免疫功能改变 当病情危重时，患者唾液量和唾液中IgA减少，容易导致上呼吸道感染的发生。
3.1.1.4口腔内的牙菌斑
3.1.2医源性因素
3.1.2.1气管插管因素 经口气管插管病人不能进食，限制了吞咽能力，口腔处于经常性开放的状态。口腔自净作用和局部粘膜抵抗力减弱，口腔分泌物留存于口腔内，细菌大量繁殖分解，引起口腔炎等。
3.1.2.2药物治疗 抗菌药物、免疫抑制剂治疗或使用类固醇激素等。
3.2口腔护理 口腔护理是临床上常用的基础护理技术，对减少口腔内细菌数量、改变口腔内环境及维持口腔防御体系有积极的作用。通过口腔护理可以改善口腔卫生，保持口腔清洁、预防感染。
3.3氯已定口腔护理液 氯已定口腔护理液主要成分是醋酸氯已定、甲硝唑等。醋酸氯已定带有阳性电荷，在口腔护理时吸附在带阴性电荷的牙齿、斑块和口腔黏膜表面，并逐渐释放出，产生抑菌作用；甲硝唑作用于厌氧菌的DNA代谢过程，促使细菌死亡。而且氯已定口腔护理液口感好，患者易接受，对预防口腔及肺部感染具有积极作用。采用氯已定口腔护理液进行口腔护理，不仅达到了清洁口腔的目的，同时有效地预防口腔溃疡及真菌感染的发生，对提高口腔护理效果有一定的临床意义[4]。通过本实验可以观察到：应用氯已定口腔护理液进行口腔护理可以减少VAP的发生。
3.4手术病人往往手术前后的禁食、禁饮及使用抗胆碱药物等明显地抑制腺体分泌，使口腔卫生状态恶化。手术后口腔缺乏主动和被动的清洁，使手术患者口腔卫生质量下降，导致口腔内微生物迅速繁殖生长，细菌数量剧增，易发生口臭、口腔感染。在术前进行良好的口腔护理可保持口腔的卫生和清洁，使口腔内细菌减少，减少口咽部细菌定植，促进口腔正常功能。因此，围手术期时采用氯已定口腔护理液进行口腔护理，可以快速消除口咽部细菌的黏附，预防口腔感染。
神经外科择期手术患者围术期的口腔卫生不容忽视，正确有效地采用氯已定口腔护理液进行口腔护理能清除口腔内的致病微生物，预防口臭及口腔感染，预防呼吸机相关性肺炎的发生有重要的意义。
参考文献
[1] 张亚莉，耿穗娜，汪能平，等.呼吸机相关性肺炎临床与病原学特点分析[J].中华医院感染血杂志，2006，16（4）：435-456.
[2] 徐璟，冯波，贺玲，等 .不同口腔护理方法预防呼吸机相关性肺炎及口腔感染的效果观察[J].护理学杂志，2007， 22（ 7）：56-57.
[3] 蔡少华，张进川，钱桂生.呼吸机相关性肺炎的诊断研究进展[J].中国危重病急救医学，2000，12（9）：566-569.
[4] 唐国华.经口气管插管患者两种口腔护理效果比较[J].实用医院临床杂志，2009，6（5）：133-134.