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摘要：核电厂建造阶段的质量事件和事故的管理是质保工作的重要内容，本文介绍了海阳核电项目质量事件与事故管理概况，并从海阳核电项目工程实际出发，对质量事件、事故的分类原则与分类方法进行探讨，提出建议。
关键词：质量事件 质量事故 管理原则
中图分类号：F253.3 文献标识码：A 文章编号：
1 概述
《核电厂营运单位报告制度》（HAF001/02/01）规定了核电营运单位须向国家核安全局和所在地区监督站报告建造阶段事件，但只给出了几项事件报告准则，没有“质量事件、事故”的概念，而国内各核电项目由于各自的项目特点及背景等情况不同，对质量事件、事故的定义、分级原则、报告方式、管理范围、管理深度等方面也不尽相同。
山东海阳核电项目一期工程核岛是“总承包，中外联合管理”模式，常规岛&BOP及送出工程 为“业主负责、委托管理”，项目参建单位多、接口复杂、管理流程长、项目参建各方质量责任和质量意识各不相同。如何在确保各级管理者能及时、准确、全面地掌握项目建造中的质量问题信息、处理进展状态、并及时按照相关法规要求将有关信息向监管单位报告的情况下，又能在已确定的项目管理模式下，有效地按照质量保证分级的控制原则，合理确定业主对质量事件、质量事故管理范围和管理深度,是重点考虑的问题，主要原则为：
——质量事件、事故分级应具体明确，便于实施；
——质量事件、事故报告方式应确保质量问题信息传递快速、准确；
——质量事件、事故调查组织职责应明确，确保调查效果；
——调查组组织独立，确保调查结果客观、公正；
——积极倡导核安全文化，调查行为开放、透明；
——开展经验反馈，确保纠正措施闭环管理。
3 海阳项目质量事件、事故管理的具体实施
3.1质量事件、事故分级
通过参照国家住房和城乡建设部2010年7月20日颁发的《关于做好房屋建筑和市场基础设施工程质量事故报告和调查处理工作的通知》（建质[2010]111号文），结合国内同行管理实践，并在广泛征求现场工程管理单位、总包单位、施工单位的意见下，海阳项目以是否“造成人员伤亡”为基准，来划为“质量事件”和“质量事故”。
“质量事件”定义为由于行为人能力的局限性或行为的不恰当性等因素，引发了质量问题，并导致的一定数量经济损失或工期损失的事件。根据造成的工期影响或者直接经济损失程度，质量事件分为3个等级：未遂质量事件，一般质量事件和重大质量事件。
“质量事故”则根据《关于做好房屋建筑和市场基础设施工程質量事故报告和调查处理工作的通知》（建质[2010]111号文）定义为“指由于建设、勘察、设计、施工、监理等单位违反工程质量有关法律法规和工程建设标准，使工程产生结构安全、重要使用功能等方面的质量缺陷，造成人身伤亡或者重大经济损失的事故。”根据质量事故造成的人员伤亡或者直接经济损失，质量事故分为4个等级：一般质量事故、较大质量事故、重大质量事故、特别重大质量事故。
各级质量事件与事故的判定准则如下表：
3.2质量事件、事故报告
为确保业主相关管理部门和领导人员及时、准确地了解现场质量状况，要求相关单位在事件或事故发生后以“口头通告”和“书面通告”的方式报告事件、事故进展。各级质量事件、事故报告要求如下：
对于未遂质量事件，承包商无需立即上报，只需在月度质量事件清单上体现。
对于一般质量事件和重大质量事件，工程管理单位需在事件发生后4小时内口头通告业主，并在质量事件发生后24小时内填写《质量事件/事故报告单》进行书面通告。
对于质量事故，工程管理单位需在在事件、事故发生后20分钟内口头通告业主，并在18小时内填写《质量事件/事故报告单》进行书面报告。《质量事件/事故报告单》主要包含以下内容：质量事件发生的时间、地点、涉及的公司；事件的简要描述；预计事件将造成的结果；事件发生原因的初步判断；事件发生后采取的措施及已采取的行动等。
3.3质量事件、事故调查处理
1）对质量事件、事故的调查处理分工
根据海阳项目管理模式，确定调查分工职责如下：
对于质量未遂事件，如属于责任公司内部事件，不涉及外部接口问题，则由责任方自行组织调查、处理，调查、处理结果需形成纸质文件，以备查验，无需上报；当质量事件涉及承包商之间的接口时，由其共同的工程管理单位负责协调。
对于轻微和一般质量事件，由工程管理单位组织调查，调查、处理结果应形成报告，逐级上报。当质量事件涉及核岛与常规岛及BOP之间的接口时，由业主协调。
对于重大质量事件和质量事故，由业主安全质保组织，工程部、技术部等部门参与成立调查组，工程管理单位进行配合。
2）调查报告
为尽快掌握调查结果，我们要求质量事件、事故在15天内完成调查，工程管理单位在调查完成后3天内通过正式信函方式上报至业主。对于特殊情况的，如涉及技术问题需要进行评审的可适当延长，但不能超过30天。
——质量事件、事故报告的内容一般涵盖以下方面：
——质量事件、事故发生项目或单位的概况；
——质量事件、事故发生经过和事件、事故救援情况；
——质量事件、事故造成的人员伤亡和直接经济损失；
——质量事件、事故项目有关质量检测报告和技术分析报告；
——质量事件、事故对将来项目工程质量和工期的影响分析评价；
——质量事件、事故发生的原因和事故性质；
——质量事件、事故责任的认定和事故责任者的处理建议；
——质量事件、事故防范和整改措施。
此外，为确保调查结论充分有效，也为后续经验反馈活动的开展和质量改进，要求质量事件、事故调查报告必须附具有关文件支持材料。
4 总结与思考
海阳项目工程建设已全面进入施工高峰期，施工面大，施工交叉接口多杂，现场土建施工、焊接等工作中，由于施工技术人员不熟悉质量保证要求和中美标准差异等原因，人为原因产生的质量事件也偶有发生。项目质量事件、事故管理体系虽已建立，在施工现场实施，但是实际运行时间短，还将面临实践压力，如：
1）质量事件、事故管理范围尚未覆盖对设计、采购及制造过程中产生的质量事件和事故的管理；
2）一般质量事件和重大质量事件以具体的“问题事例”作为分级判定准则，两者“问题事例”基本相同，区别在于质量问题造成的工期和直接经济损失的影响，在没有经过事件调查，事件产生的影响较难估计，从而对通告事件级别带来影响。另一方面，“问题事例”不能完全代表现场将会出现的问题类型，不利于后续质量事件的管理。
3）现场对质量事件与不符合项的关系问题。
如何通过对质量事件、事故的有效管理，提高项目整体质量管理水平，已成为质量管理的重点，后续，随着工程实践，我们将对这些问题进行研究和探讨。
参考文献：
[1]国家核安全局，《核电厂营运单位报告制度》（HAF001/02／01）[R],1995.
[2]国家住房和城乡建设部，《关于做好房屋建筑和市场基础设施工程质量事故报告和调查处理工作的通知》（建质[2010]111号文） [R],2010.
关键词：质量事件 质量事故 管理原则
中图分类号：F253.3 文献标识码：A 文章编号：
1 概述
《核电厂营运单位报告制度》（HAF001/02/01）规定了核电营运单位须向国家核安全局和所在地区监督站报告建造阶段事件，但只给出了几项事件报告准则，没有“质量事件、事故”的概念，而国内各核电项目由于各自的项目特点及背景等情况不同，对质量事件、事故的定义、分级原则、报告方式、管理范围、管理深度等方面也不尽相同。
山东海阳核电项目一期工程核岛是“总承包，中外联合管理”模式，常规岛&BOP及送出工程 为“业主负责、委托管理”，项目参建单位多、接口复杂、管理流程长、项目参建各方质量责任和质量意识各不相同。如何在确保各级管理者能及时、准确、全面地掌握项目建造中的质量问题信息、处理进展状态、并及时按照相关法规要求将有关信息向监管单位报告的情况下，又能在已确定的项目管理模式下，有效地按照质量保证分级的控制原则，合理确定业主对质量事件、质量事故管理范围和管理深度,是重点考虑的问题，主要原则为：
——质量事件、事故分级应具体明确，便于实施；
——质量事件、事故报告方式应确保质量问题信息传递快速、准确；
——质量事件、事故调查组织职责应明确，确保调查效果；
——调查组组织独立，确保调查结果客观、公正；
——积极倡导核安全文化，调查行为开放、透明；
——开展经验反馈，确保纠正措施闭环管理。
3 海阳项目质量事件、事故管理的具体实施
3.1质量事件、事故分级
通过参照国家住房和城乡建设部2010年7月20日颁发的《关于做好房屋建筑和市场基础设施工程质量事故报告和调查处理工作的通知》（建质[2010]111号文），结合国内同行管理实践，并在广泛征求现场工程管理单位、总包单位、施工单位的意见下，海阳项目以是否“造成人员伤亡”为基准，来划为“质量事件”和“质量事故”。
“质量事件”定义为由于行为人能力的局限性或行为的不恰当性等因素，引发了质量问题，并导致的一定数量经济损失或工期损失的事件。根据造成的工期影响或者直接经济损失程度，质量事件分为3个等级：未遂质量事件，一般质量事件和重大质量事件。
“质量事故”则根据《关于做好房屋建筑和市场基础设施工程質量事故报告和调查处理工作的通知》（建质[2010]111号文）定义为“指由于建设、勘察、设计、施工、监理等单位违反工程质量有关法律法规和工程建设标准，使工程产生结构安全、重要使用功能等方面的质量缺陷，造成人身伤亡或者重大经济损失的事故。”根据质量事故造成的人员伤亡或者直接经济损失，质量事故分为4个等级：一般质量事故、较大质量事故、重大质量事故、特别重大质量事故。
各级质量事件与事故的判定准则如下表：
3.2质量事件、事故报告
为确保业主相关管理部门和领导人员及时、准确地了解现场质量状况，要求相关单位在事件或事故发生后以“口头通告”和“书面通告”的方式报告事件、事故进展。各级质量事件、事故报告要求如下：
对于未遂质量事件，承包商无需立即上报，只需在月度质量事件清单上体现。
对于一般质量事件和重大质量事件，工程管理单位需在事件发生后4小时内口头通告业主，并在质量事件发生后24小时内填写《质量事件/事故报告单》进行书面通告。
对于质量事故，工程管理单位需在在事件、事故发生后20分钟内口头通告业主，并在18小时内填写《质量事件/事故报告单》进行书面报告。《质量事件/事故报告单》主要包含以下内容：质量事件发生的时间、地点、涉及的公司；事件的简要描述；预计事件将造成的结果；事件发生原因的初步判断；事件发生后采取的措施及已采取的行动等。
3.3质量事件、事故调查处理
1）对质量事件、事故的调查处理分工
根据海阳项目管理模式，确定调查分工职责如下：
对于质量未遂事件，如属于责任公司内部事件，不涉及外部接口问题，则由责任方自行组织调查、处理，调查、处理结果需形成纸质文件，以备查验，无需上报；当质量事件涉及承包商之间的接口时，由其共同的工程管理单位负责协调。
对于轻微和一般质量事件，由工程管理单位组织调查，调查、处理结果应形成报告，逐级上报。当质量事件涉及核岛与常规岛及BOP之间的接口时，由业主协调。
对于重大质量事件和质量事故，由业主安全质保组织，工程部、技术部等部门参与成立调查组，工程管理单位进行配合。
2）调查报告
为尽快掌握调查结果，我们要求质量事件、事故在15天内完成调查，工程管理单位在调查完成后3天内通过正式信函方式上报至业主。对于特殊情况的，如涉及技术问题需要进行评审的可适当延长，但不能超过30天。
——质量事件、事故报告的内容一般涵盖以下方面：
——质量事件、事故发生项目或单位的概况；
——质量事件、事故发生经过和事件、事故救援情况；
——质量事件、事故造成的人员伤亡和直接经济损失；
——质量事件、事故项目有关质量检测报告和技术分析报告；
——质量事件、事故对将来项目工程质量和工期的影响分析评价；
——质量事件、事故发生的原因和事故性质；
——质量事件、事故责任的认定和事故责任者的处理建议；
——质量事件、事故防范和整改措施。
此外，为确保调查结论充分有效，也为后续经验反馈活动的开展和质量改进，要求质量事件、事故调查报告必须附具有关文件支持材料。
4 总结与思考
海阳项目工程建设已全面进入施工高峰期，施工面大，施工交叉接口多杂，现场土建施工、焊接等工作中，由于施工技术人员不熟悉质量保证要求和中美标准差异等原因，人为原因产生的质量事件也偶有发生。项目质量事件、事故管理体系虽已建立，在施工现场实施，但是实际运行时间短，还将面临实践压力，如：
1）质量事件、事故管理范围尚未覆盖对设计、采购及制造过程中产生的质量事件和事故的管理；
2）一般质量事件和重大质量事件以具体的“问题事例”作为分级判定准则，两者“问题事例”基本相同，区别在于质量问题造成的工期和直接经济损失的影响，在没有经过事件调查，事件产生的影响较难估计，从而对通告事件级别带来影响。另一方面，“问题事例”不能完全代表现场将会出现的问题类型，不利于后续质量事件的管理。
3）现场对质量事件与不符合项的关系问题。
如何通过对质量事件、事故的有效管理，提高项目整体质量管理水平，已成为质量管理的重点，后续，随着工程实践，我们将对这些问题进行研究和探讨。
参考文献：
[1]国家核安全局，《核电厂营运单位报告制度》（HAF001/02／01）[R],1995.
[2]国家住房和城乡建设部，《关于做好房屋建筑和市场基础设施工程质量事故报告和调查处理工作的通知》（建质[2010]111号文） [R],2010.