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【摘 要】 目的: 探讨准分子激光角膜原位联合瓣背面磨镶术(laser in situ & undersurface of flap keratomileusis, LASUK)治疗中、高度及超高度近视眼的有效性和安全性。方法:对32例角膜偏薄和/或近视度数偏大,单纯行准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)有后发圆锥风险的患者行LASUK手术治疗。术前屈光度数(等效球镜度数)-3.25～-14.25D,平均-8.85±2.76D,散光(等效柱镜度数)0.00～-2.75D,平均-1.05±0.64D。其中角膜偏薄者13例,中央区厚度仅481.1±15.1μm,术前屈光度数-6.27±1.29D;角膜厚度大致正常,中央区厚度522.8±16.4μm,近视度数偏大者19例,术前屈光度数-10.62±1.98D。分别于术前,术后1d、10d,1个月、 3个月行裂隙灯显微镜、视力、屈光状态及Orbscan-Ⅱz检查。结果:术后随诊裂隙灯显微镜检查可见角膜瓣平整,复位良好,瓣中央区轻微环形皱折2例。裸眼视力(UCVA)术前,术后1d、10d,1个月、3个月分别为0.07±0.04,0.75±0.25,0.97±0.20,1.01±0.24,1.06±0.21;术后3个月时UCVA≥0.5、≥1.0的分别为30例(94%)、24例(75%)。最佳矫正视力(BCVA)无1眼下降,其中10例(31%)增加1行以上。术后3个月残余屈光度数≤±0.50D、≤±1.00 D的分别为20例(63%)、28例(88%),但根据验光度数插片患者并不接受。合并近视散光30例散光度由术前-1.05±0.64D减小至术后3个月时-0.32±0.38D,其中12例减至0.00D,差异有统计学意义(t=5.37, P<0.01)。角膜地形图检查结果示与LASIK术后改变基本一致。结论:LASUK治疗中、高度及超高度近视眼安全、有效,明显扩大了角膜偏薄和/或屈光度数过高的近视眼患者安全、无痛手术的适应证范围。术后疗效与LASIK无差异,但与其他角膜屈光手术一样,其远期效果尚需进一步观察。
【关键词】 近视眼 角膜瓣 激光切削 角膜磨镶术 激光原位
Laser in situ and undersurface of flap keratomileusis
Hy Longji,et al
【Abstract】 Objective:To develop a novel technique, laser in situ and undersurface of flap keratomileusis (LASUK), and to study its efficacy and safety for the treatment of moderate and high myopia.Methods:Thirty-two cases with thin corneal stroma and (or) higher degree of myopia, which might lead to the development of keratectasia after laser in situ keratomileusis (LASIK), were treated by LASUK. Conventional examinations including slit-lamp microscopy, visual acuity, refraction and Orbscan-Ⅱz were performed before operation and 1 day, 10 day, 1 month and 3 months after operation.Results:After the operation, the corneas remained transparent and no displacement of the flap occurred.Microstriae were presented in 2 cases.The mean preoperative uncorrected visual acuity (UCVA), 0.07±0.04, was increased to 0.75±0.25, 0.97±0.20, 1.01±0.24, and 1.06±0.21 on 1 day, 10 days, 1 month and 3 months after operation, respectively. Thirty cases (94%) achieved 0.5 or better UCVA 3 months after operation and 24 (75%) achieved 1.0 or better. Best corrected visual acuity (BCVA) rose by 1 or more lines in 10 cases (31%). Mean spherical equivalent refraction decreased from -8.85±2.76D before treatment to -0.27±0.55D at last follow up (t=17.25, P<0.001). Spherical equivalent refraction was within ±1.00D in 28 cases (88%) and within ±0.50D in 20 cases (63%). In 30 cases with myopic astigmatism, the cylinder refraction was reduced from -1.05±0.64D preoperatively to -0.32±0.38D 3 months after operation (t=5.37, P<0.01).Astigmatism was completely disappeared in 12 eyes. No keratectasia and off-center ablation developed after operation as evaluated by Orbscan-Ⅱz.Conclusions:LASUK is an effective and safe procedure for treatment of moderate and high myopia, the indication can be extended to eyes with thinner cornea and or eyes with very high degree of myopia. The results are the same as LASIK, but the long-term results need further observation.
【Key words】 Myopia Corneal flap Laser ablation Keratomileusis Laser in situ
准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis, LASIK)临床应用13年来,经不断改进完善,已成为主流的角膜屈光手术。但部分患者因角膜中央厚度偏薄和/或近视度数过高,LASIK手术中过度切削瓣下基质,则有术后继发性圆锥角膜和角膜后圆锥等严重并发症的风险[1~2],限制了适应证的选择。为此,我们设计了准分子激光角膜原位联合瓣背面磨
镶术(laser in situ & undersurface of flap keratomileusis, LASUK),即角膜原位基质联合角膜瓣背面基质激光切削技术,并应用该手术治疗32例临床检查结果不适合行常规LASIK的近视眼患者,取得了与LASIK同样的疗效。现报告如下:
1 资料和方法
1.1 临床资料。
1.1.1 病例选择:①年龄18周岁以上,最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA)≥0.5且近视屈光度数稳定2年或以上;②在设计激光切削区直径≥4.5 mm的前提下,计算“中央角膜厚度-角膜瓣厚度-切削深度<250μm”者;③其他检查结果均符合角膜屈光手术适应证。取α=0.05、β=0.90,确定本研究样本含量为30例(δ/σ=0.55)。
2004年12月至2005年5月在我院接受LASUK手术且随访3月以上的近视眼患者共32例,双眼患者随机选择一眼作为一例进行观察。32例患者中男11例,女21例;年龄18～40岁,平均24.8±7.6岁。术前屈光度数(按等效球镜,下同)-3.25～-14.25D,平均-8.85±2.76D,散光0.00～-2.75D,平均-1.05±0.64D,中央角膜厚度451～551μm,平均505.8±26.0μm。角膜偏薄者13例,中央区厚度仅为481.1±15.1μm,术前屈光度数-6.27±1.29D;角膜厚度大致正常,中央区厚度522.8±16.4μm,而近视度数偏大者19例,术前屈光度数-10.62±1.98D。中度近视眼6例(Ⅰ组),屈光度数为-3.25～-6.00D,平均-5.25±1.02D;高度近视眼13例(Ⅱ组),屈光度数为-6.25～-9.00D,平均-7.73±0.90D;超高度近视眼13例(Ⅲ组),屈光度数为-9.25～-14.25D,平均-11.65±1.41D。合并近视散光者30例,平均散光度为-1.05±0.64D。
1.1.2 术前检查:所有病例术前均行视力、散瞳验光(Mydrin-P眼液)、眼压、裂隙灯显微镜、角膜厚度、眼轴、眼底和ZDW眼前节及波前像差测量分析系统(美国博士伦公司)的地形图形态学部分检查,符合手术要求者给予0.3%泰利必妥眼液4次/d用3d或2h/1次用1d。配戴软性角膜接触镜者,术前停戴1～2周以上。
1.1.3 术后随访:分别于术后1d、10d、1个月和3个月进行观察,检查项目包括裂隙灯显微镜、裸眼视力(uncorrected visual acuity, UCVA)、最佳矫正视力、屈光度数、眼压和ZDW眼前节分析检查等。
1.1.4 所有手术均由第一作者实施完成。
1.2 手术方法。
1.2.1 仪器:Technolas 217z100准分子激光仪(美国博士伦公司),波长193nm,能量密度120mJ/cm2, PlanoScan飞点扫描切削软件,激光光斑直径2mm,主动式红外线眼球跟踪系统;Hansatome Excellus显微角膜板层刀(美国博士伦公司);A超角膜测厚仪(DGH-4000B,美国DGH公司)等。
1.2.2 术前设计:将激光切削量分为两部分,首先为角膜中央厚度允许的治疗量(包括散光度),即“中央角膜厚度-瓣厚度(160μm)-250μm”后剩余厚度所能提供的切削量,在瓣下基质层切削;其次为剩余治疗量(单纯球镜,<-4.00D),设计在角膜瓣背面基质层切削。
1.2.3 手术方法:术前点0.5%爱尔凯因2次表面麻醉,常规消毒铺巾,开睑器开睑,在瞳孔中心对应的角膜上皮处染色标记,置负压吸引环,压平眼压计测量眼压达65mmHg(1mmHg=0.133kPa)。应用160μm刀头切开角膜瓣后反折,A超测量中央基质剩余厚度,间接了解并确认角膜瓣厚度(瓣厚度=中央角膜厚度-中央基质剩余厚度)。嘱患者眼球下转,使角膜瓣贴附于眼球壁上展平,关掉激光仪主动跟踪系统,激光定位光束对准角膜瓣标记点,行角膜瓣背面基质激光切削。切削过程中应协助患者始终对准标记中心。瓣背面切削完毕后开启主动跟踪系统,嘱患者盯好激光器的注视灯,行原位基质激光切削,冲洗并复位角膜瓣(图1~8),点0.3%泰利必妥眼液1~2滴后戴无菌硬质透明眼罩。
图1 角膜表面瞳孔中心定位染色
图2 切开角膜瓣前再次测厚
图3 角膜瓣切开后翻转平铺
图4 切瓣后测厚确定角膜瓣厚度
图5 展平角膜瓣进行激光切削关闭跟踪系统,以标记处为中心
图6 复位角膜瓣等待基质层切削
图7 再次掀开角膜瓣行基质层切削
图8 角膜瓣复位抚平 手术结束
1.2.4 术后用药:0.3%泰利必妥眼液qid用1周,0.1%氟美童眼液tid用1周,然后每1周减1次至停,高度及超高度近视眼患者适当延长用药时间。
1.3 统计学方法。本研究使用SPSS10.0统计软件包,采用t检验对计量资料进行统计学处理。采用x2检验或确切概率法对计数资料进行统计学处理。
2 结 果
2.1 一般情况。术后1小时开始出现流泪和轻度异物感,均于8～10小时内消失。术后第1天裂隙灯检查见角膜透明,切口缘上皮已愈合,角膜瓣复位良好,2例患者角膜瓣中央区轻微环形皱折,术后1个月随诊见环形皱折平复。随诊中未见角膜瓣移位和上皮下雾状混浊(Haze)者。
2.2 视力。术前UCVA均值为0.07±0.04,术后第1d、10d,1个月、3个月均值分别为:0.75±0.25,0.97±0.20,1.01±0.24,1.06±0.21。术后BCVA无下降者,其中10例(31%)增加1行以上。分组比较见表Ⅰ。
表Ⅰ 各组术后不同时间裸眼视力比较
2.3 屈光度数。屈光度数由术前-8.85±2.76D减至术后3个月时-0.27±0.55D,差异有高度统计学意义(t=17.25, P<0.001)。剩余屈光度数比较见表Ⅱ,各组间差异无统计学意义(x2=0.42,P>0.05;P=0.1421)。
表Ⅱ 各组术后3月时残留屈光度比较
2.4 散光。合并近视散光者30例,术后3个月平均散光度-0.32±0.38D,与术前-1.05±0.64D相比差异有统计学意义(t=5.37, P<0.01),其中12例由术前-1.04±0.50 D减少至0.00D。2例术前无散光,术后出现散光-0.25D。
2.5 A超角膜测厚和ZDW。制作角膜瓣前、后A超中央区测厚间接推算角膜瓣厚度平均141.5±12.6μm。ZDW检查术后未见地形图像有明显切削偏心,后表面无明显前突现象。与等量屈光度数患眼行LASIK术后表现无明显差异(图9、10)。
图9 LASUK术后(术前-10.25DS-1.DCX180°)
图10 LASUK术后(术前-9.75DS-0.5DCX120°)
2.6 并发症。术中3例角膜瓣边缘出血,术后早期层间局部少量积血,1个月时完全吸收,术后3例(9.4%)主诉雾视,4例(12.5%)主诉眩光、暗视力下降,所有患者术后均无特殊抱怨。未发生角膜瓣游离、偏位,瓣形成不全及术后角膜上皮植入,激素性高眼压等并发症。
3 讨 论
3.1 LASUK的意义。LASIK治疗近视眼的有效性和安全性已经证实,因其保留了角膜上皮和前弹力层,具有无痛、术后视力恢复快,屈光回退少等优点,为目前设计最合理、普及最快的角膜屈光手术。但部分近视眼患者屈光度数过高和/或角膜偏薄,若设计或操作不当,导致瓣下基质层厚度<250μm,则有术后继发性圆锥角膜和角膜后圆锥等严重并发症的风险[1~2],因而不适合接受此手术治疗。准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy, PRK)或准分子激光角膜上皮下磨镶术(laser epithelial keratomileusis, LASEK)虽能满足这部分患者安全手术的愿望,但存在术后不同程度的疼痛不适、视力恢复慢,糖皮质激素用量大、时间长,屈光回退以及Haze等缺点[3~4],从而使部分患者放弃治疗。理论上,减小激光切削直径可以减少切削深度,但过小的切削直径可导致明显的眩光和暗视力下降,严重影响视觉质量,并且增加了术后屈光回退的可能性,在临床实践中并不可行。而LASUK兼有LASIK的优点,同时充分利用瓣背面基质所能提供的激光切削量,从而使矫治的屈光度在LASIK的极限上再增加-5.00D左右,为屈光度数过高和/或角膜偏薄的近视眼患者提供了安全、有效并且易于接受的治疗方法。
3.2 LASUK的可行性。早在1961年,Barraquer[5]设计开展了角膜磨镶术矫治屈光不正,即使用微型角膜刀制作游离板层角膜瓣,根据预矫屈光度数使用冷冻车床进行切削加工,重塑组织形状,复温后再复位缝合到角膜基质床上,达到治疗的目的。Barraque同时开展了异体角膜磨镶术,把预先制作好的带屈光度数的供体角膜板层片,直接缝在去除上皮的角膜表面,角膜板层片不同的屈光状态既可用于矫正近视眼,也可以矫正远视眼。1994年[6]在我国开展的显微板层角膜切除术(Microlammelar Keratectomy, MLK),系应用可调整切削深度的显微板层角膜刀,在切开一带蒂的角膜瓣后,再根据预矫屈光度数在瓣下切除不同直径和厚度的板层基质(power cut),用来治疗近视眼。以上几种方法的可操作性和可预测性较差,在临床上没有得到推广普及,但却为准分子激光手术的出现奠定了理论和实践基础。
李赵霞等[7]报道,LASIK术后剩余瓣下基质厚度是影响角膜强度的主要因素,而角膜瓣厚度对于角膜强度无明显影响作用。LASIK手术中制作的角膜瓣包含角膜上皮、前弹力层和一定厚度的角膜基质,以微型角膜刀使用160μm刀头的为例,去除泪膜6.12～7.25μm、上皮50μm和前弹力层8～14μm的厚度后[8],剩余角膜基质约90μm,以其半量进行激光切削,就可以提供约4.00D(光区5.0 mm )的屈光矫正量。基于此,我们设计了LASUK,将激光切削原位基质不能完成的切削量分担在角膜瓣背面基质,保证了原位基质切削后的预留厚度在安全范围内,不对角膜强度产生明显的影响,从而基本消除了术后发生圆锥角膜的风险。术前角膜瞳孔中心的准确定位,与原位基质切削时主动跟踪的瞳孔定位吻合,确保了角膜瓣背面切削与原位基质切削两个切削单元的切削中心点精确对合,保证了术后视力恢复和视觉质量。同时又避免了小光区切削所产生的并发症,又增加了手术所能治疗的屈光度数范围,扩大了适应证。2002 年Maldonado[9]报道了单纯瓣背面切削治疗LASIK术后屈光回退并取得了良好的效果,也在一定程度上说明了LASUK的可行性。
文献报道[10~11]Hansatome微型角膜刀制作的角膜瓣偏薄于刀头所设定的厚度,本研究结果证实了这一点。因此,手术过程中必须根据A超测厚间接所得的瓣厚度随时调整分配在角膜瓣和瓣下基质的切削量,如果角膜瓣厚度低于100μm则应放弃瓣背面的激光切削,防止角膜瓣击穿等并发症的发生。这时可将设计在角膜瓣背面的切削量恢复为原位基质切削,此时的瓣下基质厚度已能满足切削后剩余厚度在250μm以上。
3.3 视力恢复情况。LASUK术后第1天UCVA就已达0.75±0.25,随时间推移呈上升趋势,10d后基本稳定,全部病例均对术后视力的恢复表示满意。术后BCVA下降1行或1行以上者所占比例是检验手术安全性的主要指标。本研究显示,术后BCVA无下降者,而且有10例(31%)增加1行或以上,说明LASUK手术是安全有效的。本组病例均为中、高度及超高度近视眼,术前验光试镜时,由于镜片是凹透镜,镜片和角膜间有一定距离,缩小了视网膜成像,度数越大成像越小,影响了术前BCVA,术后视网膜成像比例恢复正常,是BCVA增加的原因[6]。文献报道[12~14]LASIK术后视力恢复为UCVA≥0.5比例分为71%～85%、≥1.0的比例为33%～38%。按近视程度分组后,观察各组视力恢复情况,发现随着近视程度的加深,此比例由中度近视眼的94.8%、68.4%减小到超高度近视眼的57.62%、18.64%。本研究结果显示随着近视程度的加深,术后UCVA达到1.0或以上的比例逐渐减小,与上述的文献报道一致,说明LASUK后视力恢复与LASIK相同。
3.4 屈光度数变化。LASUK术后3个月时平均残余屈光度数为-0.27±0.55 D,25例(71%)≤±0.50D,32例(91%)≤±1.00D,随着近视程度的加深,此比例逐渐减小,与文献报道的LASIK术后屈光度数变化一致。说明LASUK虽然比LASIK多进行了一次角膜瓣背面的激光切削,但术中精确定位,使两个激光切削单元的光学中心重合,术后所取得的屈光矫正量和光学效果与LASIK是相同的。
3.5 散光。对近视进行激光矫正时,切削面为圆形,眼球围绕视轴的移动不影响治疗效果。散光的矫正却不同,切削面为椭圆形,具有方向性,眼球围绕视轴的移动将引起激光切削轴位的改变。为增加手术精确性,合并散光者30例的散光矫正,全部设计在原位基质切削。术后3个月平均散光度为-0.32±0.38D,较术前明显减小,而且有12例变为0.00D,效果肯定。如果确需在角膜瓣背面切削散光的话,可通过公式“β=180°-α”计算出新的散光轴位(例如:散光-2.00DX80°,代入公式β=180°-80°,计算出新散光轴为100°),手术中制作角膜瓣后,反折使其贴附在眼球壁上,如果蒂部的位置位于角膜的正上方且左右对称(图11),可在瓣背面基质进行散光切削。但应当注意的是,如果蒂部的位置偏离角膜的正上方或左右不对称,反折瓣后会产生围绕视轴的移动(图12),设计的散光切削将不符合实际的要求。
3.6 并发症。随着准分子激光系统和微型角膜刀的不断更新完善、手术医师临床经验的丰富和技术的提高,LASIK术中、术后并发症都大为减少。小光斑飞点扫描技术和红外线眼球主动跟踪系统的应用明显降低了术后中央岛、激光切削偏心的发生率,像角膜切穿等严重并发症已罕见。本组病例术中3例角膜瓣边缘出血均由于术前长期配戴软性角膜接触镜引起角膜缘血管翳所致。LASUK过程中的角膜瓣背面激光切削时,应关闭眼球主动跟踪系统,采用手工操作对准标记中心,并且要协助患者眼球定位,对手术医师提出了较高要求。同时,患者手术过程中良好的固视,能最大限度地减小切削偏心的可能性,应该对患者进行术前宣教,使之尽量做好配合,必要时采用固定镊固定眼球,以确保激光切削的准确性。过薄的角膜瓣难于复位,易出现微小皱折,LASUK术中将瓣背面切削的矫正量控制在-5.00D之内,并且根据角膜瓣厚度随时调整分配在角膜瓣和瓣下基质的切削量,切削后的角膜瓣的中央区厚度控制在100um左右,对于一个技术娴熟的LASIK手术医师来说精确复位并不困难。本组早期病例中有2例术后出现中央区微小环形皱折,但并没有影响视力,未予处理,术后1个月时环形皱折平复,究其原因可能与早期经验不足,术中实际角膜瓣厚度低于术前预计量导致激光切削后基质层过薄有关[15]。
综上所述,以合理的手术设计为基础,LASUK治疗中、高度及超高度近视眼是安全和有效的,效果和LASIK一致,手术承袭了LASIK的优势,扩大了治疗范围,从而使更多的近视眼患者可以欣然接受这种术后无痛、视力恢复快、护理较为简单的增视手术。本组病例随访时间不长,同当前开展的各种角膜屈光手术一样,术后的远期效果尚需进一步观察。
参考文献
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【关键词】 近视眼 角膜瓣 激光切削 角膜磨镶术 激光原位
Laser in situ and undersurface of flap keratomileusis
Hy Longji,et al
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【Key words】 Myopia Corneal flap Laser ablation Keratomileusis Laser in situ
准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis, LASIK)临床应用13年来,经不断改进完善,已成为主流的角膜屈光手术。但部分患者因角膜中央厚度偏薄和/或近视度数过高,LASIK手术中过度切削瓣下基质,则有术后继发性圆锥角膜和角膜后圆锥等严重并发症的风险[1~2],限制了适应证的选择。为此,我们设计了准分子激光角膜原位联合瓣背面磨
镶术(laser in situ & undersurface of flap keratomileusis, LASUK),即角膜原位基质联合角膜瓣背面基质激光切削技术,并应用该手术治疗32例临床检查结果不适合行常规LASIK的近视眼患者,取得了与LASIK同样的疗效。现报告如下:
1 资料和方法
1.1 临床资料。
1.1.1 病例选择:①年龄18周岁以上,最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA)≥0.5且近视屈光度数稳定2年或以上;②在设计激光切削区直径≥4.5 mm的前提下,计算“中央角膜厚度-角膜瓣厚度-切削深度<250μm”者;③其他检查结果均符合角膜屈光手术适应证。取α=0.05、β=0.90,确定本研究样本含量为30例(δ/σ=0.55)。
2004年12月至2005年5月在我院接受LASUK手术且随访3月以上的近视眼患者共32例,双眼患者随机选择一眼作为一例进行观察。32例患者中男11例,女21例;年龄18～40岁,平均24.8±7.6岁。术前屈光度数(按等效球镜,下同)-3.25～-14.25D,平均-8.85±2.76D,散光0.00～-2.75D,平均-1.05±0.64D,中央角膜厚度451～551μm,平均505.8±26.0μm。角膜偏薄者13例,中央区厚度仅为481.1±15.1μm,术前屈光度数-6.27±1.29D;角膜厚度大致正常,中央区厚度522.8±16.4μm,而近视度数偏大者19例,术前屈光度数-10.62±1.98D。中度近视眼6例(Ⅰ组),屈光度数为-3.25～-6.00D,平均-5.25±1.02D;高度近视眼13例(Ⅱ组),屈光度数为-6.25～-9.00D,平均-7.73±0.90D;超高度近视眼13例(Ⅲ组),屈光度数为-9.25～-14.25D,平均-11.65±1.41D。合并近视散光者30例,平均散光度为-1.05±0.64D。
1.1.2 术前检查:所有病例术前均行视力、散瞳验光(Mydrin-P眼液)、眼压、裂隙灯显微镜、角膜厚度、眼轴、眼底和ZDW眼前节及波前像差测量分析系统(美国博士伦公司)的地形图形态学部分检查,符合手术要求者给予0.3%泰利必妥眼液4次/d用3d或2h/1次用1d。配戴软性角膜接触镜者,术前停戴1～2周以上。
1.1.3 术后随访:分别于术后1d、10d、1个月和3个月进行观察,检查项目包括裂隙灯显微镜、裸眼视力(uncorrected visual acuity, UCVA)、最佳矫正视力、屈光度数、眼压和ZDW眼前节分析检查等。
1.1.4 所有手术均由第一作者实施完成。
1.2 手术方法。
1.2.1 仪器:Technolas 217z100准分子激光仪(美国博士伦公司),波长193nm,能量密度120mJ/cm2, PlanoScan飞点扫描切削软件,激光光斑直径2mm,主动式红外线眼球跟踪系统;Hansatome Excellus显微角膜板层刀(美国博士伦公司);A超角膜测厚仪(DGH-4000B,美国DGH公司)等。
1.2.2 术前设计:将激光切削量分为两部分,首先为角膜中央厚度允许的治疗量(包括散光度),即“中央角膜厚度-瓣厚度(160μm)-250μm”后剩余厚度所能提供的切削量,在瓣下基质层切削;其次为剩余治疗量(单纯球镜,<-4.00D),设计在角膜瓣背面基质层切削。
1.2.3 手术方法:术前点0.5%爱尔凯因2次表面麻醉,常规消毒铺巾,开睑器开睑,在瞳孔中心对应的角膜上皮处染色标记,置负压吸引环,压平眼压计测量眼压达65mmHg(1mmHg=0.133kPa)。应用160μm刀头切开角膜瓣后反折,A超测量中央基质剩余厚度,间接了解并确认角膜瓣厚度(瓣厚度=中央角膜厚度-中央基质剩余厚度)。嘱患者眼球下转,使角膜瓣贴附于眼球壁上展平,关掉激光仪主动跟踪系统,激光定位光束对准角膜瓣标记点,行角膜瓣背面基质激光切削。切削过程中应协助患者始终对准标记中心。瓣背面切削完毕后开启主动跟踪系统,嘱患者盯好激光器的注视灯,行原位基质激光切削,冲洗并复位角膜瓣(图1~8),点0.3%泰利必妥眼液1~2滴后戴无菌硬质透明眼罩。
图1 角膜表面瞳孔中心定位染色
图2 切开角膜瓣前再次测厚
图3 角膜瓣切开后翻转平铺
图4 切瓣后测厚确定角膜瓣厚度
图5 展平角膜瓣进行激光切削关闭跟踪系统,以标记处为中心
图6 复位角膜瓣等待基质层切削
图7 再次掀开角膜瓣行基质层切削
图8 角膜瓣复位抚平 手术结束
1.2.4 术后用药:0.3%泰利必妥眼液qid用1周,0.1%氟美童眼液tid用1周,然后每1周减1次至停,高度及超高度近视眼患者适当延长用药时间。
1.3 统计学方法。本研究使用SPSS10.0统计软件包,采用t检验对计量资料进行统计学处理。采用x2检验或确切概率法对计数资料进行统计学处理。
2 结 果
2.1 一般情况。术后1小时开始出现流泪和轻度异物感,均于8～10小时内消失。术后第1天裂隙灯检查见角膜透明,切口缘上皮已愈合,角膜瓣复位良好,2例患者角膜瓣中央区轻微环形皱折,术后1个月随诊见环形皱折平复。随诊中未见角膜瓣移位和上皮下雾状混浊(Haze)者。
2.2 视力。术前UCVA均值为0.07±0.04,术后第1d、10d,1个月、3个月均值分别为:0.75±0.25,0.97±0.20,1.01±0.24,1.06±0.21。术后BCVA无下降者,其中10例(31%)增加1行以上。分组比较见表Ⅰ。
表Ⅰ 各组术后不同时间裸眼视力比较
2.3 屈光度数。屈光度数由术前-8.85±2.76D减至术后3个月时-0.27±0.55D,差异有高度统计学意义(t=17.25, P<0.001)。剩余屈光度数比较见表Ⅱ,各组间差异无统计学意义(x2=0.42,P>0.05;P=0.1421)。
表Ⅱ 各组术后3月时残留屈光度比较
2.4 散光。合并近视散光者30例,术后3个月平均散光度-0.32±0.38D,与术前-1.05±0.64D相比差异有统计学意义(t=5.37, P<0.01),其中12例由术前-1.04±0.50 D减少至0.00D。2例术前无散光,术后出现散光-0.25D。
2.5 A超角膜测厚和ZDW。制作角膜瓣前、后A超中央区测厚间接推算角膜瓣厚度平均141.5±12.6μm。ZDW检查术后未见地形图像有明显切削偏心,后表面无明显前突现象。与等量屈光度数患眼行LASIK术后表现无明显差异(图9、10)。
图9 LASUK术后(术前-10.25DS-1.DCX180°)
图10 LASUK术后(术前-9.75DS-0.5DCX120°)
2.6 并发症。术中3例角膜瓣边缘出血,术后早期层间局部少量积血,1个月时完全吸收,术后3例(9.4%)主诉雾视,4例(12.5%)主诉眩光、暗视力下降,所有患者术后均无特殊抱怨。未发生角膜瓣游离、偏位,瓣形成不全及术后角膜上皮植入,激素性高眼压等并发症。
3 讨 论
3.1 LASUK的意义。LASIK治疗近视眼的有效性和安全性已经证实,因其保留了角膜上皮和前弹力层,具有无痛、术后视力恢复快,屈光回退少等优点,为目前设计最合理、普及最快的角膜屈光手术。但部分近视眼患者屈光度数过高和/或角膜偏薄,若设计或操作不当,导致瓣下基质层厚度<250μm,则有术后继发性圆锥角膜和角膜后圆锥等严重并发症的风险[1~2],因而不适合接受此手术治疗。准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy, PRK)或准分子激光角膜上皮下磨镶术(laser epithelial keratomileusis, LASEK)虽能满足这部分患者安全手术的愿望,但存在术后不同程度的疼痛不适、视力恢复慢,糖皮质激素用量大、时间长,屈光回退以及Haze等缺点[3~4],从而使部分患者放弃治疗。理论上,减小激光切削直径可以减少切削深度,但过小的切削直径可导致明显的眩光和暗视力下降,严重影响视觉质量,并且增加了术后屈光回退的可能性,在临床实践中并不可行。而LASUK兼有LASIK的优点,同时充分利用瓣背面基质所能提供的激光切削量,从而使矫治的屈光度在LASIK的极限上再增加-5.00D左右,为屈光度数过高和/或角膜偏薄的近视眼患者提供了安全、有效并且易于接受的治疗方法。
3.2 LASUK的可行性。早在1961年,Barraquer[5]设计开展了角膜磨镶术矫治屈光不正,即使用微型角膜刀制作游离板层角膜瓣,根据预矫屈光度数使用冷冻车床进行切削加工,重塑组织形状,复温后再复位缝合到角膜基质床上,达到治疗的目的。Barraque同时开展了异体角膜磨镶术,把预先制作好的带屈光度数的供体角膜板层片,直接缝在去除上皮的角膜表面,角膜板层片不同的屈光状态既可用于矫正近视眼,也可以矫正远视眼。1994年[6]在我国开展的显微板层角膜切除术(Microlammelar Keratectomy, MLK),系应用可调整切削深度的显微板层角膜刀,在切开一带蒂的角膜瓣后,再根据预矫屈光度数在瓣下切除不同直径和厚度的板层基质(power cut),用来治疗近视眼。以上几种方法的可操作性和可预测性较差,在临床上没有得到推广普及,但却为准分子激光手术的出现奠定了理论和实践基础。
李赵霞等[7]报道,LASIK术后剩余瓣下基质厚度是影响角膜强度的主要因素,而角膜瓣厚度对于角膜强度无明显影响作用。LASIK手术中制作的角膜瓣包含角膜上皮、前弹力层和一定厚度的角膜基质,以微型角膜刀使用160μm刀头的为例,去除泪膜6.12～7.25μm、上皮50μm和前弹力层8～14μm的厚度后[8],剩余角膜基质约90μm,以其半量进行激光切削,就可以提供约4.00D(光区5.0 mm )的屈光矫正量。基于此,我们设计了LASUK,将激光切削原位基质不能完成的切削量分担在角膜瓣背面基质,保证了原位基质切削后的预留厚度在安全范围内,不对角膜强度产生明显的影响,从而基本消除了术后发生圆锥角膜的风险。术前角膜瞳孔中心的准确定位,与原位基质切削时主动跟踪的瞳孔定位吻合,确保了角膜瓣背面切削与原位基质切削两个切削单元的切削中心点精确对合,保证了术后视力恢复和视觉质量。同时又避免了小光区切削所产生的并发症,又增加了手术所能治疗的屈光度数范围,扩大了适应证。2002 年Maldonado[9]报道了单纯瓣背面切削治疗LASIK术后屈光回退并取得了良好的效果,也在一定程度上说明了LASUK的可行性。
文献报道[10~11]Hansatome微型角膜刀制作的角膜瓣偏薄于刀头所设定的厚度,本研究结果证实了这一点。因此,手术过程中必须根据A超测厚间接所得的瓣厚度随时调整分配在角膜瓣和瓣下基质的切削量,如果角膜瓣厚度低于100μm则应放弃瓣背面的激光切削,防止角膜瓣击穿等并发症的发生。这时可将设计在角膜瓣背面的切削量恢复为原位基质切削,此时的瓣下基质厚度已能满足切削后剩余厚度在250μm以上。
3.3 视力恢复情况。LASUK术后第1天UCVA就已达0.75±0.25,随时间推移呈上升趋势,10d后基本稳定,全部病例均对术后视力的恢复表示满意。术后BCVA下降1行或1行以上者所占比例是检验手术安全性的主要指标。本研究显示,术后BCVA无下降者,而且有10例(31%)增加1行或以上,说明LASUK手术是安全有效的。本组病例均为中、高度及超高度近视眼,术前验光试镜时,由于镜片是凹透镜,镜片和角膜间有一定距离,缩小了视网膜成像,度数越大成像越小,影响了术前BCVA,术后视网膜成像比例恢复正常,是BCVA增加的原因[6]。文献报道[12~14]LASIK术后视力恢复为UCVA≥0.5比例分为71%～85%、≥1.0的比例为33%～38%。按近视程度分组后,观察各组视力恢复情况,发现随着近视程度的加深,此比例由中度近视眼的94.8%、68.4%减小到超高度近视眼的57.62%、18.64%。本研究结果显示随着近视程度的加深,术后UCVA达到1.0或以上的比例逐渐减小,与上述的文献报道一致,说明LASUK后视力恢复与LASIK相同。
3.4 屈光度数变化。LASUK术后3个月时平均残余屈光度数为-0.27±0.55 D,25例(71%)≤±0.50D,32例(91%)≤±1.00D,随着近视程度的加深,此比例逐渐减小,与文献报道的LASIK术后屈光度数变化一致。说明LASUK虽然比LASIK多进行了一次角膜瓣背面的激光切削,但术中精确定位,使两个激光切削单元的光学中心重合,术后所取得的屈光矫正量和光学效果与LASIK是相同的。
3.5 散光。对近视进行激光矫正时,切削面为圆形,眼球围绕视轴的移动不影响治疗效果。散光的矫正却不同,切削面为椭圆形,具有方向性,眼球围绕视轴的移动将引起激光切削轴位的改变。为增加手术精确性,合并散光者30例的散光矫正,全部设计在原位基质切削。术后3个月平均散光度为-0.32±0.38D,较术前明显减小,而且有12例变为0.00D,效果肯定。如果确需在角膜瓣背面切削散光的话,可通过公式“β=180°-α”计算出新的散光轴位(例如:散光-2.00DX80°,代入公式β=180°-80°,计算出新散光轴为100°),手术中制作角膜瓣后,反折使其贴附在眼球壁上,如果蒂部的位置位于角膜的正上方且左右对称(图11),可在瓣背面基质进行散光切削。但应当注意的是,如果蒂部的位置偏离角膜的正上方或左右不对称,反折瓣后会产生围绕视轴的移动(图12),设计的散光切削将不符合实际的要求。
3.6 并发症。随着准分子激光系统和微型角膜刀的不断更新完善、手术医师临床经验的丰富和技术的提高,LASIK术中、术后并发症都大为减少。小光斑飞点扫描技术和红外线眼球主动跟踪系统的应用明显降低了术后中央岛、激光切削偏心的发生率,像角膜切穿等严重并发症已罕见。本组病例术中3例角膜瓣边缘出血均由于术前长期配戴软性角膜接触镜引起角膜缘血管翳所致。LASUK过程中的角膜瓣背面激光切削时,应关闭眼球主动跟踪系统,采用手工操作对准标记中心,并且要协助患者眼球定位,对手术医师提出了较高要求。同时,患者手术过程中良好的固视,能最大限度地减小切削偏心的可能性,应该对患者进行术前宣教,使之尽量做好配合,必要时采用固定镊固定眼球,以确保激光切削的准确性。过薄的角膜瓣难于复位,易出现微小皱折,LASUK术中将瓣背面切削的矫正量控制在-5.00D之内,并且根据角膜瓣厚度随时调整分配在角膜瓣和瓣下基质的切削量,切削后的角膜瓣的中央区厚度控制在100um左右,对于一个技术娴熟的LASIK手术医师来说精确复位并不困难。本组早期病例中有2例术后出现中央区微小环形皱折,但并没有影响视力,未予处理,术后1个月时环形皱折平复,究其原因可能与早期经验不足,术中实际角膜瓣厚度低于术前预计量导致激光切削后基质层过薄有关[15]。
综上所述,以合理的手术设计为基础,LASUK治疗中、高度及超高度近视眼是安全和有效的,效果和LASIK一致,手术承袭了LASIK的优势,扩大了治疗范围,从而使更多的近视眼患者可以欣然接受这种术后无痛、视力恢复快、护理较为简单的增视手术。本组病例随访时间不长,同当前开展的各种角膜屈光手术一样,术后的远期效果尚需进一步观察。
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