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【摘 要】肝内胆管结石是临床较常见的肝胆系统疾病，作者通过对28例肝内广泛泥沙结石患者，成功实施左肝次全切、胆管-空肠吻合术的手术室配合工作进行了总结，强调了对手术相关因素的观察及护理重点，不断提高手术室护理工作质量。
【关键词】左肝次全切；胆肠吻合；手术配合
肝内胆管结石是临床较常见的肝胆系统疾病。胆管-空肠吻合术（Roux-en-Y吻合术），就是临床上应用于肝内广泛结石、胆管狭窄、胆道肿瘤等疾病的一种内引流术。通过对28例病情较重的肝内胆管结石病人施行左肝次全切、Roux-en-Y吻合术取得满意效果。
1 资料和方法
本组28例病人中，男性18例、女性10例，年龄45-60岁，均为肝内胆管广泛结石，其中8例肝断面取石200余粒以上、胆总管结石总重30g左右。
2 术前准备
2.1 手术病人心理干预 大多数病人对手术都有不同程度的恐惧心理。术前一日，由担任本次手术的巡回护士到病房对病人进行访视，了解病人最担心、最关心、最需要解决的问题。首先强调“人”的概念，其次才是病[1]。针对不同疾病、不同文化层次、不同性别及年龄的手术病人有针对性地进行心理干预。通过介绍手术室环境及麻醉方法等，解答其疑问，告知自己会一直在他身边，会尽最大努力保障其舒适安全，并建议病人与同病房术后病人交流，鼓励其树立信心，针对具体问题做耐心细致的解释安慰工作，减轻或解除病人的负面情绪。
2.2 器械、仪器、药物准备 除常规开腹器一套外，另备米氏分离钳2把、大弯止血钳6把、蚊式钳6把、眼科手术剪一把、深腹拉钩一套、银夹钳2把、银夹数粒、双极电凝器等。
2.3 环境要求无菌，冬季室温保持在25度左右。
3 麻醉和手术体位
3.1 采用气管插管、静脉复合麻醉
3.2 手术体位 选用平卧位或右肋缘下抬高15度-45度。
4 手术配合
4.1 手术方法及步骤 常规消毒、铺巾。取上腹直肌旁切口或右上腹肋缘下切口，进腹后探查腹腔，递深腹拉钩，长平镊，盐水纱垫保护隔离周围脏器，充分暴露手术野。
4.2 长弯血管钳、手术剪分离、切断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带，4号丝线结扎止血。游离肝十二指肠韧带，预置橡胶管止血带于韧带处，止血备用。直角钳钝性分离肝左动脉及左肝管，4号丝线结扎。同时分离门静脉左支，同样结扎。
4.3 切肝 手术刀沿正中裂左侧切开肝包膜，分次用刀柄或手指钝性分离肝组织，切断切除左肝外叶，取石钳经肝断面取石。
4.4 止血 热盐水纱垫敷于肝断面止血，小圆针4号丝线将肝断面作褥式缝合止血，最后行肝断面带蒂大网膜覆盖。
4.5 肝门胆管-空肠吻合 直角钳横断胆总管，胆总管远端1号丝线间断缝合，封闭胆总管。肠钳在距十二指肠悬韧带6厘米处横断空肠，空肠远端与肝门胆管做端侧吻合，空肠近端盲袢用银夹2-3粒标记后埋于切口皮下，小圆针1号丝线在距胆肠吻合口25厘米处做空肠与空肠端侧吻合。
4.6 40度温盐水冲洗腹腔，置腹腔引流管。清点器械、纱布无误后逐层关腹。
5 结 果
28例病人手术顺利，手术中出血少，尽管手术时间长，却未发生因护理不当而致的并发症。
6 讨 论
6.1 正确摆放手术体位 这类手术时间长，难度大，因此必须维持一个既有利于充分暴露手术野，又不引起并发症的体位。除常规在肝区背部衬垫海绵方枕外，对建立静脉通道的左上肢外展不能超过90度，防止臂丛神经损伤，受压处垫棉垫。过度外展可使锁骨下血管和腋部血管牵拉受压于锁骨和第一肋，使桡动脉博动消失，供血中断。应将托手板调节至手术床垫同一高度，固定应稳妥，同时防止下滑。在骶尾部放气垫防压伤。
6.2 静脉通道的选择 在切肝时常需阻断肝门静脉或下腔静脉，以减少出血。但同时也引起下肢静脉回流受阻，为准确及时地补充血容量，故必须将静脉通道建立在上肢，并同时开放两路通道，保证输血、输液及麻醉给药的通畅。通常用18号留置针建立通道用于补充血容量及紧急出血用，9号针用于麻醉给药。
6.3 有效的止血 热力能使蛋白质凝固变形，当血液遇热而凝固时，可起到止血作用。我们在处理肝断面渗血时利用这一原理，将生理盐水加热至80度后，把纱布垫浸于热水中，拧干后敷于创面进行止血。本组均采用热敷与缝扎相结合的止血方法，对肝断面进行处理，收到满意效果。
6.4 保证手术室温度，维持患者正常体温 腹部手术由于大面积体表和腹腔创面长时间暴露，术中大量输液输血及全身麻醉状态下体温调节功能受抑制等多种因素常导致患者术中体温下降，低体温可对机体带来多种不利影响，导致凝血功能降低、麻醉复苏延迟及增加伤口感染率等[2]，因此保持术中正常体温非常重要。
6.5 巡回护士配合工作对保证手术安全起到重要作用，必须全面了解病情，熟悉手术进程，随时注意手术步骤，注意观察术中出血情况，初步估计纱布中含血量及负压吸引瓶内血液量，特别是在断肝时更要严密观察血压、心率及出血量，断肝时易出血，可引起血容量急剧减少，造成血压剧降。这时需采加压输血器，快速输注血液，及时大量快速输血输液，以补充血容量，改善循环。
6.6 对尿量的观察 术前常规留置导尿管。不仅利于膀胱的及时排空，更重要的是通过尿量的观察了解脏器的灌注情况，大出血经过及时补血补液，是否循环得以改善，如果每小时尿量少于30毫升，要及时向麻醉医师报告，以便随时调整输血输液量。
7 小 结
综上所述，肝左叶次全切，Roux-en-Y吻合术作为肝内广泛胆管结石的重要治疗手段，在我院广为开展。虽然手术难度大，但只要我们在手术中做到认真、细致的观察与护理，密切配合手术医师及麻醉师操作，就能提高手术的成功率，减少并发症的发生。
参考文献：
[1]张海芬，赵爱平，刘艳珍.优质护理服务在手术室护理中的应用[J].全科护理杂志，2012，10（1）：259-260.
[2]胡彩虹，管讯.术中保温对全身麻醉后腹部手术患者的护理效果观察，2009，25（5）：12-13.
【关键词】左肝次全切；胆肠吻合；手术配合
肝内胆管结石是临床较常见的肝胆系统疾病。胆管-空肠吻合术（Roux-en-Y吻合术），就是临床上应用于肝内广泛结石、胆管狭窄、胆道肿瘤等疾病的一种内引流术。通过对28例病情较重的肝内胆管结石病人施行左肝次全切、Roux-en-Y吻合术取得满意效果。
1 资料和方法
本组28例病人中，男性18例、女性10例，年龄45-60岁，均为肝内胆管广泛结石，其中8例肝断面取石200余粒以上、胆总管结石总重30g左右。
2 术前准备
2.1 手术病人心理干预 大多数病人对手术都有不同程度的恐惧心理。术前一日，由担任本次手术的巡回护士到病房对病人进行访视，了解病人最担心、最关心、最需要解决的问题。首先强调“人”的概念，其次才是病[1]。针对不同疾病、不同文化层次、不同性别及年龄的手术病人有针对性地进行心理干预。通过介绍手术室环境及麻醉方法等，解答其疑问，告知自己会一直在他身边，会尽最大努力保障其舒适安全，并建议病人与同病房术后病人交流，鼓励其树立信心，针对具体问题做耐心细致的解释安慰工作，减轻或解除病人的负面情绪。
2.2 器械、仪器、药物准备 除常规开腹器一套外，另备米氏分离钳2把、大弯止血钳6把、蚊式钳6把、眼科手术剪一把、深腹拉钩一套、银夹钳2把、银夹数粒、双极电凝器等。
2.3 环境要求无菌，冬季室温保持在25度左右。
3 麻醉和手术体位
3.1 采用气管插管、静脉复合麻醉
3.2 手术体位 选用平卧位或右肋缘下抬高15度-45度。
4 手术配合
4.1 手术方法及步骤 常规消毒、铺巾。取上腹直肌旁切口或右上腹肋缘下切口，进腹后探查腹腔，递深腹拉钩，长平镊，盐水纱垫保护隔离周围脏器，充分暴露手术野。
4.2 长弯血管钳、手术剪分离、切断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带，4号丝线结扎止血。游离肝十二指肠韧带，预置橡胶管止血带于韧带处，止血备用。直角钳钝性分离肝左动脉及左肝管，4号丝线结扎。同时分离门静脉左支，同样结扎。
4.3 切肝 手术刀沿正中裂左侧切开肝包膜，分次用刀柄或手指钝性分离肝组织，切断切除左肝外叶，取石钳经肝断面取石。
4.4 止血 热盐水纱垫敷于肝断面止血，小圆针4号丝线将肝断面作褥式缝合止血，最后行肝断面带蒂大网膜覆盖。
4.5 肝门胆管-空肠吻合 直角钳横断胆总管，胆总管远端1号丝线间断缝合，封闭胆总管。肠钳在距十二指肠悬韧带6厘米处横断空肠，空肠远端与肝门胆管做端侧吻合，空肠近端盲袢用银夹2-3粒标记后埋于切口皮下，小圆针1号丝线在距胆肠吻合口25厘米处做空肠与空肠端侧吻合。
4.6 40度温盐水冲洗腹腔，置腹腔引流管。清点器械、纱布无误后逐层关腹。
5 结 果
28例病人手术顺利，手术中出血少，尽管手术时间长，却未发生因护理不当而致的并发症。
6 讨 论
6.1 正确摆放手术体位 这类手术时间长，难度大，因此必须维持一个既有利于充分暴露手术野，又不引起并发症的体位。除常规在肝区背部衬垫海绵方枕外，对建立静脉通道的左上肢外展不能超过90度，防止臂丛神经损伤，受压处垫棉垫。过度外展可使锁骨下血管和腋部血管牵拉受压于锁骨和第一肋，使桡动脉博动消失，供血中断。应将托手板调节至手术床垫同一高度，固定应稳妥，同时防止下滑。在骶尾部放气垫防压伤。
6.2 静脉通道的选择 在切肝时常需阻断肝门静脉或下腔静脉，以减少出血。但同时也引起下肢静脉回流受阻，为准确及时地补充血容量，故必须将静脉通道建立在上肢，并同时开放两路通道，保证输血、输液及麻醉给药的通畅。通常用18号留置针建立通道用于补充血容量及紧急出血用，9号针用于麻醉给药。
6.3 有效的止血 热力能使蛋白质凝固变形，当血液遇热而凝固时，可起到止血作用。我们在处理肝断面渗血时利用这一原理，将生理盐水加热至80度后，把纱布垫浸于热水中，拧干后敷于创面进行止血。本组均采用热敷与缝扎相结合的止血方法，对肝断面进行处理，收到满意效果。
6.4 保证手术室温度，维持患者正常体温 腹部手术由于大面积体表和腹腔创面长时间暴露，术中大量输液输血及全身麻醉状态下体温调节功能受抑制等多种因素常导致患者术中体温下降，低体温可对机体带来多种不利影响，导致凝血功能降低、麻醉复苏延迟及增加伤口感染率等[2]，因此保持术中正常体温非常重要。
6.5 巡回护士配合工作对保证手术安全起到重要作用，必须全面了解病情，熟悉手术进程，随时注意手术步骤，注意观察术中出血情况，初步估计纱布中含血量及负压吸引瓶内血液量，特别是在断肝时更要严密观察血压、心率及出血量，断肝时易出血，可引起血容量急剧减少，造成血压剧降。这时需采加压输血器，快速输注血液，及时大量快速输血输液，以补充血容量，改善循环。
6.6 对尿量的观察 术前常规留置导尿管。不仅利于膀胱的及时排空，更重要的是通过尿量的观察了解脏器的灌注情况，大出血经过及时补血补液，是否循环得以改善，如果每小时尿量少于30毫升，要及时向麻醉医师报告，以便随时调整输血输液量。
7 小 结
综上所述，肝左叶次全切，Roux-en-Y吻合术作为肝内广泛胆管结石的重要治疗手段，在我院广为开展。虽然手术难度大，但只要我们在手术中做到认真、细致的观察与护理，密切配合手术医师及麻醉师操作，就能提高手术的成功率，减少并发症的发生。
参考文献：
[1]张海芬，赵爱平，刘艳珍.优质护理服务在手术室护理中的应用[J].全科护理杂志，2012，10（1）：259-260.
[2]胡彩虹，管讯.术中保温对全身麻醉后腹部手术患者的护理效果观察，2009，25（5）：12-13.