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[摘要] 目的 研究抗结核治疗对结核病合并HIV/AIDS患者肝损伤情况。方法 临床纳入384例我院2014年1月～2017年1月期间收治的TB患者作为研究对象，所有患者均进行酶联免疫吸附测定法（ELISA）进行人类免疫缺陷病毒（HIV）抗體测定，将其中65例HIV抗体阳性患者作为HIV/AIDS合并TB组，另319例HIV抗体阴性患者作为单纯TB组。两组患者均进行抗结核治疗，观察两组患者肝损伤发生率、肝损伤类型、肝损伤出现时间以及治疗转归情况。结果 HIV/AIDS合并TB组肝损伤发生率为49.23%，明显高于单纯TB组的8.46%（P<0.05）。两组患者肝功能损伤类型均以混合型占比例最多，两组差异无统计学意义（P>0.05）。HIV/AIDS合并TB组患者～4周出现肝损伤明显多于单纯TB组，而单纯TB组更多出现在～8周时，两组对比差异有统计学意义（P<0.05）。HIV/AIDS合并TB组治疗总有效率为71.88%，明显低于单纯TB组的92.59%（P<0.05）。结论HIV/AIDS合并TB患者抗结核治疗时可能更容易发生肝损伤，影响患者预后，对这类患者需要更加注意。
[关键词] 结核病；HIV/AIDS；抗结核治疗；肝损伤
[中图分类号] R52；R512.91 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）15-221-04
[Abstract] Objective To explore the effects of antituberculosis therapy on liver injury in patients with tuberculosis complicated with HIV/AIDS. Methods The clinical data were collected from 384 patients with TB treated in our hospital from January 2014 to January 2017. All patients were subjected to enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA） to detect human immunodeficiency virus（HIV） antibodies. 65 patients with HIV antibody positive were as HIV/AIDS combined with TB group， another 319 patients with HIV antibody negative were as simple TB group. All the patients in the two groups were treated with anti tuberculosis. The incidence of liver injury， the type of liver injury， the time of liver injury and the prognosis of the liver injury of the two groups were compared. Results The incidence of liver injury in HIV/AIDS combined with TB group was 49.23%， which was significantly higher than that in simple TB groupwith 8.46%（P<0.05）. Most of liver injury types of the two groups were mixed type， accounting for the largest proportion， the two groups were no difference（P>0.05）. Patients in HIV/AIDS combined with TB group had liver damage at ～4 weeks more than those in the simple TB group， however the simple TB group appeared more frequently at ～8 weeks， and there were differences between the two groups（P<0.05）. The total effective rate of HIV/AIDS combined with TB group was 71.88%， which was significantly lower than that of pure TB group with 92.59%（P<0.05）. Conclusion Patients with HIV/AIDS combined with TB may be more vulnerable to liver injury during antituberculous therapy. It affect the patient prognosis. More attention needs to be paid to such patients.
[Key words] Tuberculosis； HIV/AIDS； Antituberculosis treatment； Liver injury
HIV/AIDS和结核病（TB）是如今世界上公共卫生主要预防的传染性疾病，其较高的传染率引起全世界关注和重视。据研究显示[1]，两种疾病的传染率一致处于上升趋势。TB和AIDS呈相互促进的关系，迅速导致患者病情恶化，甚至死亡。且HIV/AIDS患者也更容易感染TB，据数据显示[2]，全球死亡的HIV/AIDS患者约1/3同时感染TB，这也是HIV/AIDS患者死亡的重要原因之一。因此对HIV/AIDS合并TB感染患者的治疗一直是临床关注和重视的热点。目前研究认为[3]，抗结核治疗对结核合并HIV/AIDS至关重要，但抗结核治疗的副作用直接影响治疗效果，其中又以肝损伤为最常见的首要副作用，是抗结核治疗停药的主要原因之一。因此观察结核合并HIV/AIDS患者抗结核治疗情况对指导临床治疗结核合并HIV/AIDS患者具有重要意义。本文对我院HIV/AIDS合并TB患者进行抗结核治疗，观察HIV/AIDS合并TB患者抗结核治疗时肝损伤情况，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2014年1月～2017年1月期间收治的TB患者384例作为研究对象，所有患者进行HIV抗体测定，按HIV抗体阳性情况分为HIV/AIDS合并TB组和单纯TB组。纳入标准：经痰涂片、病理学检查等符合TB诊断标准[4]的患者。排除标准：（1）排除合并乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（HCV）感染的患者；（2）排除抗结核治疗无效的患者；（3）排除治疗前已存在肝功能异常的患者。HIV/AIDS合并TB组65例，其中男38例，女27例，年龄19～76岁，平均（46.8±5.4）岁。单纯TB组319例，其中男194例，女125例，年龄19～78岁，平均（47.3±5.6）岁。两组患者上述资料（性别、年龄）差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
所有患者均进行抗结核治疗，采用2HRZE/4HR化疗方案，包括：异烟肼（上海信谊黄河制药有限公司，H31020495，规格：100mg/片）0.3g，1次/d。利福喷丁（上海信谊万象药业股份有限公司，H10940199，规格：0.15g/粒）0.6g，1次/3d。对于体重大于50kg的患者，乙胺丁醇（上海信谊药厂有限公司，H31021140，规格：0.25g/片）1.0g /d，吡嗪酰胺（上海信谊药厂有限公司，H31020800，规格：0.25g/片）1750mg /d；对于体重小于50kg的患者，乙胺丁醇0.75g /d，吡嗪酰胺1500mg /d。每周复查患者肝功能，出现轻度肝损害时可继续治疗，出现中度或以上程度肝损害时停止抗结核治疗进行保肝治疗。所有患者均观察12周。
1.3 观察指标
观察两组患者肝损伤发生率、肝损伤类型、肝损伤出现时间以及治疗转归情况。肝损伤判定标准[5]，轻度肝损伤：丙氨酸氨基转移酶（ALT）为80～120U/L之间，总胆红素（TBIL）升高超过正常值2倍但不足3倍；中度肝损伤：ALT为120～200U/L之间，TBIL升高超过正常值3倍但不足5倍；重度肝损伤：ALT和TBIL均超过正常值的5倍。根据肝损伤类型判定标准[6]，肝细胞损伤型：ALT超过正常值的2倍，ALT/碱性磷酸酶（ALP）>5；胆汁淤积型：ALT超过正常值的2倍，ALT/ALP<2；混合型：天冬氨酸氨基转移酶（AST）、ALT均超过正常值1倍，2 1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0统计软件，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者肝损伤情况
HIV/AIDS合并TB组患者肝细胞损伤32例，其中轻度11例，中度16例，重度5例，肝损伤发生率为49.23%。单纯TB组患者肝细胞损伤27例，其中轻度9例，中度14例，重度4例，肝损伤发生率为8.46%。HIV/AIDS合并TB组肝损伤发生率明显高于单纯TB组（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者肝功能损伤类型比较
两组患者肝损伤类型包括干细胞损伤型、胆汁淤积型以及混合型，两组均以混合型多见，HIV/AIDS合并TB组和单纯TB组分别占40.63%、40.74%，比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 两组患者肝损伤出现时间比较
HIV/AIDS合并TB组患者～4周出现肝损伤占56.25%，明显多于单纯TB组的33.33%，而单纯TB组更多出现在～8周时，占55.56%，多于HIV/AIDS合并TB组的31.25%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 两组肝损伤患者转归情况比较
HIV/AIDS合并TB组治疗总有效率为71.88%，明显低于单纯TB组的92.59%（P<0.05）。见表4。
3 讨论
HIV/AIDS合并TB是两种疾病呈互相促进作用，可导致病情迅速恶化。目前临床认为抗结核治疗优先于抗病毒治疗，治疗原则与单纯TB患者相同，可进一步降低HIV/AIDS合并TB患者的死亡率[8-10]。肝脏是人体最大的腺体，多数药物在肝脏进行代谢转化，抗结核治疗药物在代谢的同时会对肝脏造成一定损伤，一旦肝脏出现损伤，肝脏功能部分丧失，药物代谢途径受阻，对人体反而造成危害[11-12]。尤其是抗结核治疗患者，出现中、重度肝脏损伤时需要立即停药进行保肝治疗。因此对HIV/AIDS合并TB患者与单纯TB患者抗结核治疗对肝脏损伤的研究可以指导临床治疗，具有重要意义。
本文对我院HIV/AIDS合并TB患者进行抗结核治疗，采用单纯TB患者作为对照，结果显示，HIV/AIDS合并TB患者抗结核治疗时更容易出现肝脏损伤，这可能是由于除了抗结核药物对肝脏毒性较大以外，HIV/AIDS引起患者自身营养不良，淋巴细胞免疫功能降低，抗感染药物剂量增大，与抗结核药物联用，导致药物毒性大大增加[13]。在观察两组患者肝脏损伤类型时发现，两组对比无差异。而在肝损伤出现的时机中可见HIV/AIDS合并TB组患者更早出现肝损伤，而HIV/AIDS合并TB患者转归的总有效率明显低于单纯TB患者，这可能与合并HIV/AIDS的TB患者免疫功能下降有关[14-15]。而在以往的研究中发现[16]，HIV阳性人群在进行抗结核治疗时一般肝损伤发生率较非HIV人群更高。这是由于在进行抗结核治疗前，虽然检查肝功能正常，但并不能排除患者已存在肝损伤情况。且许多研究也证实，即使肝功能正常，多数患者也存在不同程度的肝脏炎症反应。因此对艾滋病合并TB患者抗结核对肝脏损伤的研究中需要进行大样本多中心随机对照研究， 综上所述，HIV/AIDS合并TB患者抗结核治疗时可能更容易发生肝损伤，影响患者预后，对这类患者需要更加注意。
[参考文献]
[1] 邓永，刘映霞.艾滋病患者抗病毒治疗期间发生结核相关免疫重建炎性反应综合征的研究进展[J].中华传染病杂志，2015，33（11）：700-704.
[2] 郑志刚，唐振柱，林玫，等.广西2007-2012年结核分枝杆菌和艾滋病病毒联合感染患者死亡特征分析[J].中华流行病学杂志，2014，35（6）：695-698.
[3] 郑志刚，崔哲哲，黃敏莹，等.广西壮族自治区结核分枝杆菌/HIV联合感染患者抗病毒治疗对死亡影响的分析[J].中华流行病学杂志，2015，36（2）：124-127.
[4] 许琳，杨蕊，高小娇，等.结核病/艾滋病双重感染患者抗结核治疗生存分析[J].现代预防医学，2015，42（19）：3587-3589，3605.
[5] 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）[J].中华感染病杂志，2011，29（2）：65-80.
[6] 黄丽静.艾滋病合并活动性结核患者45例的治疗效果观察[J].医学理论与实践，2016，29（6）：770-772.
[7] 郑志刚，唐振柱，陆庆林，等.结核分枝杆菌和HIV双重感染者生存时间的影响因素分析[J].中华预防医学杂志，2015，49（10）：907-913.
[8] 赖钰基，成诗明，周林，等.不同艾滋病流行地区结核病患者HIV筛查效果分析[J].中国防痨杂志，2015，37（1）：9-13.
[9] 李烨，何鸿雁，彭颖，等.川南地区HIV/AIDS合并结核感染者在抗结核治疗中肝损伤情况临床分析[J].中国临床研究，2016，29（3）：321-323，327.
[10] 吴念宁，黄绍标，陈万，等.艾滋病合并结核病患者抗结核治疗中肝损伤情况调查[J].临床肺科杂志，2012，17（3）：461-462.
[11] 朱伟玉，徐美英，高志虹，等.针对性睡眠护理在抑郁症患者治疗中的疗效观察[J].中国实用护理杂志，2016，32（34）：2675-2677.
[12] 王印，朱迎春，周锐峰，等.HIV/AIDS合并结核病患者196株结核分枝杆菌耐药分析[J].重庆医学，2017，46（9）：1203-1205.
[13] 何金戈，周林，刘二勇，等.对强制隔离戒毒所内符合条件的HIV感染与AIDS患者开展结核病预防性治疗的效果评价[J].中国防痨杂志，2014，36（12）：1043-1046.
[14] 卢祥婵，伍秋云，黄爱春，等.AIDS合并结核病患者抗结核联合HAART治疗后HIV基因型耐药研究[J].广西医学，2015，37（2）：157-159.
[15] 徐祖辉，张传芳，肖军，等.湖南省HIV/AIDS人群中结核病患病及其影响因素研究[J].中国医师杂志，2016，18（2）：187-190.
[16] 李江红，焦永明，卢艳，等.甘肃省天水市199例HIV感染者和AIDS患者合并结核病的检出率及影响因素分析[J].中国防痨杂志，2014，36（10）：911-913.
（收稿日期：2017-05-12）
[关键词] 结核病；HIV/AIDS；抗结核治疗；肝损伤
[中图分类号] R52；R512.91 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）15-221-04
[Abstract] Objective To explore the effects of antituberculosis therapy on liver injury in patients with tuberculosis complicated with HIV/AIDS. Methods The clinical data were collected from 384 patients with TB treated in our hospital from January 2014 to January 2017. All patients were subjected to enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA） to detect human immunodeficiency virus（HIV） antibodies. 65 patients with HIV antibody positive were as HIV/AIDS combined with TB group， another 319 patients with HIV antibody negative were as simple TB group. All the patients in the two groups were treated with anti tuberculosis. The incidence of liver injury， the type of liver injury， the time of liver injury and the prognosis of the liver injury of the two groups were compared. Results The incidence of liver injury in HIV/AIDS combined with TB group was 49.23%， which was significantly higher than that in simple TB groupwith 8.46%（P<0.05）. Most of liver injury types of the two groups were mixed type， accounting for the largest proportion， the two groups were no difference（P>0.05）. Patients in HIV/AIDS combined with TB group had liver damage at ～4 weeks more than those in the simple TB group， however the simple TB group appeared more frequently at ～8 weeks， and there were differences between the two groups（P<0.05）. The total effective rate of HIV/AIDS combined with TB group was 71.88%， which was significantly lower than that of pure TB group with 92.59%（P<0.05）. Conclusion Patients with HIV/AIDS combined with TB may be more vulnerable to liver injury during antituberculous therapy. It affect the patient prognosis. More attention needs to be paid to such patients.
[Key words] Tuberculosis； HIV/AIDS； Antituberculosis treatment； Liver injury
HIV/AIDS和结核病（TB）是如今世界上公共卫生主要预防的传染性疾病，其较高的传染率引起全世界关注和重视。据研究显示[1]，两种疾病的传染率一致处于上升趋势。TB和AIDS呈相互促进的关系，迅速导致患者病情恶化，甚至死亡。且HIV/AIDS患者也更容易感染TB，据数据显示[2]，全球死亡的HIV/AIDS患者约1/3同时感染TB，这也是HIV/AIDS患者死亡的重要原因之一。因此对HIV/AIDS合并TB感染患者的治疗一直是临床关注和重视的热点。目前研究认为[3]，抗结核治疗对结核合并HIV/AIDS至关重要，但抗结核治疗的副作用直接影响治疗效果，其中又以肝损伤为最常见的首要副作用，是抗结核治疗停药的主要原因之一。因此观察结核合并HIV/AIDS患者抗结核治疗情况对指导临床治疗结核合并HIV/AIDS患者具有重要意义。本文对我院HIV/AIDS合并TB患者进行抗结核治疗，观察HIV/AIDS合并TB患者抗结核治疗时肝损伤情况，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2014年1月～2017年1月期间收治的TB患者384例作为研究对象，所有患者进行HIV抗体测定，按HIV抗体阳性情况分为HIV/AIDS合并TB组和单纯TB组。纳入标准：经痰涂片、病理学检查等符合TB诊断标准[4]的患者。排除标准：（1）排除合并乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（HCV）感染的患者；（2）排除抗结核治疗无效的患者；（3）排除治疗前已存在肝功能异常的患者。HIV/AIDS合并TB组65例，其中男38例，女27例，年龄19～76岁，平均（46.8±5.4）岁。单纯TB组319例，其中男194例，女125例，年龄19～78岁，平均（47.3±5.6）岁。两组患者上述资料（性别、年龄）差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
所有患者均进行抗结核治疗，采用2HRZE/4HR化疗方案，包括：异烟肼（上海信谊黄河制药有限公司，H31020495，规格：100mg/片）0.3g，1次/d。利福喷丁（上海信谊万象药业股份有限公司，H10940199，规格：0.15g/粒）0.6g，1次/3d。对于体重大于50kg的患者，乙胺丁醇（上海信谊药厂有限公司，H31021140，规格：0.25g/片）1.0g /d，吡嗪酰胺（上海信谊药厂有限公司，H31020800，规格：0.25g/片）1750mg /d；对于体重小于50kg的患者，乙胺丁醇0.75g /d，吡嗪酰胺1500mg /d。每周复查患者肝功能，出现轻度肝损害时可继续治疗，出现中度或以上程度肝损害时停止抗结核治疗进行保肝治疗。所有患者均观察12周。
1.3 观察指标
观察两组患者肝损伤发生率、肝损伤类型、肝损伤出现时间以及治疗转归情况。肝损伤判定标准[5]，轻度肝损伤：丙氨酸氨基转移酶（ALT）为80～120U/L之间，总胆红素（TBIL）升高超过正常值2倍但不足3倍；中度肝损伤：ALT为120～200U/L之间，TBIL升高超过正常值3倍但不足5倍；重度肝损伤：ALT和TBIL均超过正常值的5倍。根据肝损伤类型判定标准[6]，肝细胞损伤型：ALT超过正常值的2倍，ALT/碱性磷酸酶（ALP）>5；胆汁淤积型：ALT超过正常值的2倍，ALT/ALP<2；混合型：天冬氨酸氨基转移酶（AST）、ALT均超过正常值1倍，2
采用SPSS 18.0统计软件，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者肝损伤情况
HIV/AIDS合并TB组患者肝细胞损伤32例，其中轻度11例，中度16例，重度5例，肝损伤发生率为49.23%。单纯TB组患者肝细胞损伤27例，其中轻度9例，中度14例，重度4例，肝损伤发生率为8.46%。HIV/AIDS合并TB组肝损伤发生率明显高于单纯TB组（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者肝功能损伤类型比较
两组患者肝损伤类型包括干细胞损伤型、胆汁淤积型以及混合型，两组均以混合型多见，HIV/AIDS合并TB组和单纯TB组分别占40.63%、40.74%，比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 两组患者肝损伤出现时间比较
HIV/AIDS合并TB组患者～4周出现肝损伤占56.25%，明显多于单纯TB组的33.33%，而单纯TB组更多出现在～8周时，占55.56%，多于HIV/AIDS合并TB组的31.25%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 两组肝损伤患者转归情况比较
HIV/AIDS合并TB组治疗总有效率为71.88%，明显低于单纯TB组的92.59%（P<0.05）。见表4。
3 讨论
HIV/AIDS合并TB是两种疾病呈互相促进作用，可导致病情迅速恶化。目前临床认为抗结核治疗优先于抗病毒治疗，治疗原则与单纯TB患者相同，可进一步降低HIV/AIDS合并TB患者的死亡率[8-10]。肝脏是人体最大的腺体，多数药物在肝脏进行代谢转化，抗结核治疗药物在代谢的同时会对肝脏造成一定损伤，一旦肝脏出现损伤，肝脏功能部分丧失，药物代谢途径受阻，对人体反而造成危害[11-12]。尤其是抗结核治疗患者，出现中、重度肝脏损伤时需要立即停药进行保肝治疗。因此对HIV/AIDS合并TB患者与单纯TB患者抗结核治疗对肝脏损伤的研究可以指导临床治疗，具有重要意义。
本文对我院HIV/AIDS合并TB患者进行抗结核治疗，采用单纯TB患者作为对照，结果显示，HIV/AIDS合并TB患者抗结核治疗时更容易出现肝脏损伤，这可能是由于除了抗结核药物对肝脏毒性较大以外，HIV/AIDS引起患者自身营养不良，淋巴细胞免疫功能降低，抗感染药物剂量增大，与抗结核药物联用，导致药物毒性大大增加[13]。在观察两组患者肝脏损伤类型时发现，两组对比无差异。而在肝损伤出现的时机中可见HIV/AIDS合并TB组患者更早出现肝损伤，而HIV/AIDS合并TB患者转归的总有效率明显低于单纯TB患者，这可能与合并HIV/AIDS的TB患者免疫功能下降有关[14-15]。而在以往的研究中发现[16]，HIV阳性人群在进行抗结核治疗时一般肝损伤发生率较非HIV人群更高。这是由于在进行抗结核治疗前，虽然检查肝功能正常，但并不能排除患者已存在肝损伤情况。且许多研究也证实，即使肝功能正常，多数患者也存在不同程度的肝脏炎症反应。因此对艾滋病合并TB患者抗结核对肝脏损伤的研究中需要进行大样本多中心随机对照研究， 综上所述，HIV/AIDS合并TB患者抗结核治疗时可能更容易发生肝损伤，影响患者预后，对这类患者需要更加注意。
[参考文献]
[1] 邓永，刘映霞.艾滋病患者抗病毒治疗期间发生结核相关免疫重建炎性反应综合征的研究进展[J].中华传染病杂志，2015，33（11）：700-704.
[2] 郑志刚，唐振柱，林玫，等.广西2007-2012年结核分枝杆菌和艾滋病病毒联合感染患者死亡特征分析[J].中华流行病学杂志，2014，35（6）：695-698.
[3] 郑志刚，崔哲哲，黃敏莹，等.广西壮族自治区结核分枝杆菌/HIV联合感染患者抗病毒治疗对死亡影响的分析[J].中华流行病学杂志，2015，36（2）：124-127.
[4] 许琳，杨蕊，高小娇，等.结核病/艾滋病双重感染患者抗结核治疗生存分析[J].现代预防医学，2015，42（19）：3587-3589，3605.
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[7] 郑志刚，唐振柱，陆庆林，等.结核分枝杆菌和HIV双重感染者生存时间的影响因素分析[J].中华预防医学杂志，2015，49（10）：907-913.
[8] 赖钰基，成诗明，周林，等.不同艾滋病流行地区结核病患者HIV筛查效果分析[J].中国防痨杂志，2015，37（1）：9-13.
[9] 李烨，何鸿雁，彭颖，等.川南地区HIV/AIDS合并结核感染者在抗结核治疗中肝损伤情况临床分析[J].中国临床研究，2016，29（3）：321-323，327.
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[11] 朱伟玉，徐美英，高志虹，等.针对性睡眠护理在抑郁症患者治疗中的疗效观察[J].中国实用护理杂志，2016，32（34）：2675-2677.
[12] 王印，朱迎春，周锐峰，等.HIV/AIDS合并结核病患者196株结核分枝杆菌耐药分析[J].重庆医学，2017，46（9）：1203-1205.
[13] 何金戈，周林，刘二勇，等.对强制隔离戒毒所内符合条件的HIV感染与AIDS患者开展结核病预防性治疗的效果评价[J].中国防痨杂志，2014，36（12）：1043-1046.
[14] 卢祥婵，伍秋云，黄爱春，等.AIDS合并结核病患者抗结核联合HAART治疗后HIV基因型耐药研究[J].广西医学，2015，37（2）：157-159.
[15] 徐祖辉，张传芳，肖军，等.湖南省HIV/AIDS人群中结核病患病及其影响因素研究[J].中国医师杂志，2016，18（2）：187-190.
[16] 李江红，焦永明，卢艳，等.甘肃省天水市199例HIV感染者和AIDS患者合并结核病的检出率及影响因素分析[J].中国防痨杂志，2014，36（10）：911-913.
（收稿日期：2017-05-12）