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【关键词】 表阿霉素；外渗；皮肤坏死；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.521 文章编号：1004-7484（2013）-11-6560-01
表阿霉素（E-ADM）是临床上常用的经静脉给药的抗肿瘤药物，其抗瘤谱广，是多种化疗方案的药物之一，但在静脉滴注过程中，一旦其发生外渗，可导致血管内膜损伤引起静脉炎，局部组织肿胀，甚至溃疡、坏死，经久不愈，严重影响了患者的健康[1]。静脉给药是化学治疗肿瘤的常用给药途径之一，既往一直沿用浅静脉留置针密切关注下静脉滴注；近几年，随着中心静脉导管（CVC）、外周静脉植入中心静脉导管（PICC）及留置套管针在临床上广泛应用，目前肿瘤药物大多数采用了上述静脉输注方式，安全、便捷且发生化疗药物外渗的几率大大降低。现将我科1例行浅静脉留置针静脉滴注表阿霉素外渗致皮肤坏死的诊治及护理情况报告如下。
1 病例资料
患者女性，54岁，因确诊弥漫性大B细胞恶性淋巴瘤1月入院。患者于2010年1月28日行R-CHOP方案姑息化疗，具体给药：美罗华600mg静滴，d0；CTX 0.8g静推，d1；VCR 2mg静推，d1；E-ADM 80mg静滴，d1；强的松片45mg口服，d1-d5。在治疗前充分告知患者最佳静脉滴注表阿霉素的方法，如CVC或PICC，但患者拒绝，遂给予右前臂行密闭式静脉留置针输注表阿霉素。在静脉输注药物期间未发现药物外渗情况，该次静脉治疗结束后（治疗第三天）发现右手臂掌侧见约3cm×2cm不规则的皮肤红肿，局部皮肤无溃疡。立即给予利多卡因和地塞米松注射液局部环形封闭，然后用冰袋冷敷及每天局部微波理疗30min治疗5天后，观察患者患处局部皮肤红肿基本消失，给予出院。2010年2月13日，患者因右手臂皮肤溃疡在老家医院简单治疗一直未愈而入院。入院后观察患者比较焦虑，检查右前臂掌侧，见约6cm×4cm皮肤红肿，中央约2.5cm×1.0cm皮肤坏死，已形成溃疡创面（图1A），上臂皮肤无红肿，腋下淋巴结无肿大。按WHO抗肿瘤药不良分级标准[2]，皮肤毒性为Ⅲ度。经积极治疗和护理后第5天，患者右前臂掌侧溃疡面周围红肿消退（图1B），第7天溃疡面基本愈合（图1C）。
2 护 理
2.1 心理护理 入院时热情接待患者，鼓励患者述说不适。对患者的痛苦表示理解并给予心理支持。告知患者伤口的处理方法及预期效果，缓解患者心理压力。
2.2 创面护理 ①立即清除中央坏死皮肤组织。②用0.9%生理盐水清洗创面。③采用湿性暴露疗法使用粒细胞集落刺激因子治疗创面：首先用碘伏消毒粒-巨细胞集落刺激因子（GM-CSF）或粒细胞集落刺激因子（G-CSF）的瓶口，用1ML无菌注射器抽取0.1ML左右的液体，然后滴在溃疡面，湿性暴露，直至药物被创面吸收，每天3-4次。④等溃疡面药物吸收后，溃疡面周围局部红肿皮肤用蘸有50%硫酸镁的无菌纱布湿敷，待干后配合微波理疗30min。
2.3 饮食护理 嘱患者加强营养，多进食高蛋白、高维生素、高热量的易消化食物，如各种廋肉、牛奶、蛋类、水果等。
2.4 康复指导 避免患肢负重，局部适当运动，促进血液循环以利恢复。避免在患肢输液，保护皮肤和血管的修复。建议患者再次静脉化疗时选择比较安全的输注方式如CVC或PICC，避免发生再次的外周浅静脉损伤。
3 体 会
抗肿瘤药物外渗后，局部皮肤损伤可能逐渐形成边缘隆起、红肿、疼痛而基底部呈黄色坏死的溃疡，这种溃疡缺少肉芽组织，周围很少有上皮组织生长，经久不愈，且溃疡范围和深度逐渐扩大。临床上我们一般建议患者采用中心静脉导管（CVC）、外周静脉植入中心静脉导管（PICC）静脉给药，这些方式可以大大减少抗肿瘤药物都局部皮肤及血管的损伤。但是有的患者觉得自己静脉用药时间短的、对抗肿瘤药物伤局部组织及周围血管的认识不够时，经常会选择使用外周浅静脉即使用留置套管针的方式静脉给药。本文患者就是选择这种方式给药后产生了局部皮肤损伤从而导致溃疡。通过使用粒-巨细胞集落刺激因子（GM-CSF）或粒细胞集落刺激因子（G-CSF）药物配合我们常规处理溃疡的护理后治愈。蒽环类药物和植物碱类药物（如表阿霉素）可慢引起损伤，蒽环类药物外渗时经常会感到刺痛，7-10天后出现药斑、发热和疼痛，可发展成溃疡，难于治愈。在ADM外渗性动物模型试验中证明，局部使用粒-巨细胞集落刺激因子（GM-CSF）或粒细胞集落刺激因子（G-CSF）对防溃疡形成有利。G-CSF是利用基因重组技术生产的人粒细胞刺激因子，是调节骨髓中粒系造血的主要细胞因子，选择性作用于粒系造血祖细胞，促进其增殖、分化并可增加粒系终末未分化细胞的功能。临床上常用于肿瘤化疗及其他各种原因导致的中性粒细胞减少，也作用于骨髓干细胞移植过程中的骨髓动员。Ohki[4]等通过细胞培养研究发现，G-CSF能促进骨髓单核细胞系，特别是中性粒细胞分泌并释放血管内皮生长因子，可能促进新生血管生成促进创伤的愈合。本文正是利用G-CSF这个优点，将其运用于表阿霉素外渗或刺激引起的溃疡治疗，结果证明伤口的愈合期缩短，减轻了患者的痛苦。
参考文献
[1] 柳英，代玉宁，王秀兰，等.紫杉醇致兔组织损伤后处理的实验研究[J].护士进修杂志，2006，21（8）：682.
[2] 王哲海，孔莉，于金明.肿瘤化疗不良反应与对策[M].济南：山东科学技术出版社，2002.4.
[3] 张惠琴，邹本燕，袁秀红，等.化疗药物渗漏后溃疡阶段的伤口护理[J].护士进修杂志，2007，22（12）：1144-1145.
[4] 张磊，沈延春，李艳，等.粒细胞集落刺激因子对脑出血大鼠的神经保护作用[J].中国医院药学，2010，31（9）：445-447.
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.521 文章编号：1004-7484（2013）-11-6560-01
表阿霉素（E-ADM）是临床上常用的经静脉给药的抗肿瘤药物，其抗瘤谱广，是多种化疗方案的药物之一，但在静脉滴注过程中，一旦其发生外渗，可导致血管内膜损伤引起静脉炎，局部组织肿胀，甚至溃疡、坏死，经久不愈，严重影响了患者的健康[1]。静脉给药是化学治疗肿瘤的常用给药途径之一，既往一直沿用浅静脉留置针密切关注下静脉滴注；近几年，随着中心静脉导管（CVC）、外周静脉植入中心静脉导管（PICC）及留置套管针在临床上广泛应用，目前肿瘤药物大多数采用了上述静脉输注方式，安全、便捷且发生化疗药物外渗的几率大大降低。现将我科1例行浅静脉留置针静脉滴注表阿霉素外渗致皮肤坏死的诊治及护理情况报告如下。
1 病例资料
患者女性，54岁，因确诊弥漫性大B细胞恶性淋巴瘤1月入院。患者于2010年1月28日行R-CHOP方案姑息化疗，具体给药：美罗华600mg静滴，d0；CTX 0.8g静推，d1；VCR 2mg静推，d1；E-ADM 80mg静滴，d1；强的松片45mg口服，d1-d5。在治疗前充分告知患者最佳静脉滴注表阿霉素的方法，如CVC或PICC，但患者拒绝，遂给予右前臂行密闭式静脉留置针输注表阿霉素。在静脉输注药物期间未发现药物外渗情况，该次静脉治疗结束后（治疗第三天）发现右手臂掌侧见约3cm×2cm不规则的皮肤红肿，局部皮肤无溃疡。立即给予利多卡因和地塞米松注射液局部环形封闭，然后用冰袋冷敷及每天局部微波理疗30min治疗5天后，观察患者患处局部皮肤红肿基本消失，给予出院。2010年2月13日，患者因右手臂皮肤溃疡在老家医院简单治疗一直未愈而入院。入院后观察患者比较焦虑，检查右前臂掌侧，见约6cm×4cm皮肤红肿，中央约2.5cm×1.0cm皮肤坏死，已形成溃疡创面（图1A），上臂皮肤无红肿，腋下淋巴结无肿大。按WHO抗肿瘤药不良分级标准[2]，皮肤毒性为Ⅲ度。经积极治疗和护理后第5天，患者右前臂掌侧溃疡面周围红肿消退（图1B），第7天溃疡面基本愈合（图1C）。
2 护 理
2.1 心理护理 入院时热情接待患者，鼓励患者述说不适。对患者的痛苦表示理解并给予心理支持。告知患者伤口的处理方法及预期效果，缓解患者心理压力。
2.2 创面护理 ①立即清除中央坏死皮肤组织。②用0.9%生理盐水清洗创面。③采用湿性暴露疗法使用粒细胞集落刺激因子治疗创面：首先用碘伏消毒粒-巨细胞集落刺激因子（GM-CSF）或粒细胞集落刺激因子（G-CSF）的瓶口，用1ML无菌注射器抽取0.1ML左右的液体，然后滴在溃疡面，湿性暴露，直至药物被创面吸收，每天3-4次。④等溃疡面药物吸收后，溃疡面周围局部红肿皮肤用蘸有50%硫酸镁的无菌纱布湿敷，待干后配合微波理疗30min。
2.3 饮食护理 嘱患者加强营养，多进食高蛋白、高维生素、高热量的易消化食物，如各种廋肉、牛奶、蛋类、水果等。
2.4 康复指导 避免患肢负重，局部适当运动，促进血液循环以利恢复。避免在患肢输液，保护皮肤和血管的修复。建议患者再次静脉化疗时选择比较安全的输注方式如CVC或PICC，避免发生再次的外周浅静脉损伤。
3 体 会
抗肿瘤药物外渗后，局部皮肤损伤可能逐渐形成边缘隆起、红肿、疼痛而基底部呈黄色坏死的溃疡，这种溃疡缺少肉芽组织，周围很少有上皮组织生长，经久不愈，且溃疡范围和深度逐渐扩大。临床上我们一般建议患者采用中心静脉导管（CVC）、外周静脉植入中心静脉导管（PICC）静脉给药，这些方式可以大大减少抗肿瘤药物都局部皮肤及血管的损伤。但是有的患者觉得自己静脉用药时间短的、对抗肿瘤药物伤局部组织及周围血管的认识不够时，经常会选择使用外周浅静脉即使用留置套管针的方式静脉给药。本文患者就是选择这种方式给药后产生了局部皮肤损伤从而导致溃疡。通过使用粒-巨细胞集落刺激因子（GM-CSF）或粒细胞集落刺激因子（G-CSF）药物配合我们常规处理溃疡的护理后治愈。蒽环类药物和植物碱类药物（如表阿霉素）可慢引起损伤，蒽环类药物外渗时经常会感到刺痛，7-10天后出现药斑、发热和疼痛，可发展成溃疡，难于治愈。在ADM外渗性动物模型试验中证明，局部使用粒-巨细胞集落刺激因子（GM-CSF）或粒细胞集落刺激因子（G-CSF）对防溃疡形成有利。G-CSF是利用基因重组技术生产的人粒细胞刺激因子，是调节骨髓中粒系造血的主要细胞因子，选择性作用于粒系造血祖细胞，促进其增殖、分化并可增加粒系终末未分化细胞的功能。临床上常用于肿瘤化疗及其他各种原因导致的中性粒细胞减少，也作用于骨髓干细胞移植过程中的骨髓动员。Ohki[4]等通过细胞培养研究发现，G-CSF能促进骨髓单核细胞系，特别是中性粒细胞分泌并释放血管内皮生长因子，可能促进新生血管生成促进创伤的愈合。本文正是利用G-CSF这个优点，将其运用于表阿霉素外渗或刺激引起的溃疡治疗，结果证明伤口的愈合期缩短，减轻了患者的痛苦。
参考文献
[1] 柳英，代玉宁，王秀兰，等.紫杉醇致兔组织损伤后处理的实验研究[J].护士进修杂志，2006，21（8）：682.
[2] 王哲海，孔莉，于金明.肿瘤化疗不良反应与对策[M].济南：山东科学技术出版社，2002.4.
[3] 张惠琴，邹本燕，袁秀红，等.化疗药物渗漏后溃疡阶段的伤口护理[J].护士进修杂志，2007，22（12）：1144-1145.
[4] 张磊，沈延春，李艳，等.粒细胞集落刺激因子对脑出血大鼠的神经保护作用[J].中国医院药学，2010，31（9）：445-447.