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日益扩大的糖尿病患者群中,其中需要手术治疗的患者在临床工作中屡见不鲜。糖尿病患者由于存在以高血糖为主的代谢紊乱,手术风险增加,术后伤口不愈合、感染等发生率都明显高于正常人。为了提高手术成功率,减少围手术期并发症,我院自2005年8月至2010年1月采用了胰岛素泵持续皮下输注(CSII) 治疗,胰岛素泵为连续皮下胰岛素注射系统,是符合人体生理状态的胰岛素治疗方法,可迅速有效地降低血糖,使患者的血糖在较短时间内达到或接近控制标准。相比多次皮下注射胰岛素(MSII) 能更快速平衡控制血糖,降低围手术期并发症,从而帮助患者平稳度过围手术期,取得了满意疗效。
一、临床资料
1.一般资料。自2005年8月至2010年1月,我院外科2 型糖尿病患者60例,诊断均符合1999 年WHO 糖尿病诊断标准。其中,CSII 组30例, 其中男17例, 女13例;平均年龄(50±11)岁,平均病程(11 ±4)年;MSII组30例,其中男15例,女15例;平均年龄(50±13)岁,平均病程(13 ±6)年。 其中,外伤骨折患者15例 ,甲状腺疾病手术7例,胆石症手术6例,肝硬化伴脾亢行脾切除术2例,子宫肌瘤手术6例,白内障手术9例,青光眼手术11例,玻璃体切割术4例,均因空腹及餐后血糖明显增高而需注射胰岛素强化治疗。2组年龄、性别比、体重指数、糖尿病病程、入院时空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2h PPG)、糖化血红蛋白差异均无统计学意义( P > 0. 05) ,具有可比性。
2.方法。CSII 组采用美敦力公司生产的BXK5-712E型号胰岛素泵,应用诺和诺德公司生产的诺和灵R 或诺和锐。用泵前已应用胰岛素者,起始剂量为用泵前总量的80% ,新诊断或未用胰岛素者,剂量为体重×0. 44 ,其中,总量1/2 作为基础量,1/2 作为餐前追加量,根据患者的进餐习惯、胰岛功能及生理状况将每日基础量分为4～8 段;另50 %按早、中、晚各1/ 3 于3餐前以追加剂量的形式输入皮下。监测血糖情况调整基础率和餐前追加量,直到血糖达标。行手术血糖标准为空腹血糖≤8. 0 mmolPL ,餐后2 h 血糖≤10. 0 mmolPL ,术中及術后禁食阶段基础量不变,餐前大剂量可根据情况停用或减量,术后恢复进食时恢复餐前大剂量。MSII 组采用每日4 次注射法,即3 餐前皮下注射诺和锐,睡前皮下注射诺和灵N,采用胰岛素笔注射器皮下注射。根据血糖调整胰岛素用量,直到达标。2组术中及术后禁食阶段静脉滴注葡萄糖加胰岛素(按3∶1)。血糖监测采用罗氏公司生产的优越型血糖仪测定,2组患者均观察7次血糖(3餐前、3餐后2h、睡前) ,必要时加测凌晨3点血糖。
3.统计学分析。计量资料以x ±s 表示,组间比较采用t 检验,计数资料比较用x2 检验, P < 0.05 为差异有统计学意义。
二、结果
CSII 组人均日胰岛素用量明显少于MSII组,待手术日期、切口愈合时间明显短于MSII 组,低血糖发生率、术后切口感染发生率明显低于MSII组,见表1。
三、讨论
糖尿病患者围手术期应激强烈, 胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇、生长激素水平增高,抑制胰岛素分泌并增加胰岛素抵抗,加重了糖代谢紊乱。增加手术和麻醉过程中的危险性,而且持续的高血糖可增加感染的危险性,不利于伤口愈合,延长术后住院时间。据统计,40 %～50 %的糖尿病患者在一生中需要接受手术,而围手术期血糖的严格控制是提高糖尿病患者手术成功率,降低术后并发症发生的关键。据统计,糖尿病患者各类手术的总病死率比非糖尿病患者高1.5～ 2倍。所以,糖尿病患者围手术期的治疗中,选择合理的方法控制血糖至关重要。
胰岛素泵又称“人工胰岛”。我们可以根据患者的病情设定胰岛素剂量数据后用胰岛素泵24h 连续不断皮下胰岛素输注来模拟正常胰腺胰岛素分泌的生理模式,即小剂量胰岛素持续泵入,以每日胰岛素用量的50 %为基础量,且基础量根据生理模式可灵活调整,如3 : 00～7 : 00 时设为最高以对抗“黎明现象”,以及降低低血糖高发时期的基础量,基础量胰岛素的分段输入,使胰岛素的治疗更个体化,以维持基础血糖不至于升高。3餐前大剂量胰岛素脉冲式释放以对抗3餐后血糖高峰。
本研究结果显示,CSII 和MSII 均有效控制2 型糖尿病患者围手术期血糖,但CSII 组达到血糖良好控制的时间,手术切口愈合时间明显缩短,切口感染发生率、低血糖发生率、胰岛素用量与MSII组比较明显降低( P < 0.05 或< 0.01)。Feltbower等观察到进行CSII长期治疗,每位患者每年控制血糖所需费用有所增加,明显高于MSII。但由于CSII改善血糖控制、延缓并发症的效果优于MSII ,最终因糖尿病并发症减少而降低糖尿病治疗的总体费用。
综上所述,2 型糖尿病患者围手术期采用CSII 治疗,可缩短血糖达标时间、手术切口愈合时间,减少切口感染率、低血糖发生率和胰岛素用量,更利于保证手术的顺利进行,为患者度过围手术期提供了安全、有效、可靠的治疗方法,是围手术期糖尿病患者控制血糖的最佳选择。
编辑/刘文捷
一、临床资料
1.一般资料。自2005年8月至2010年1月,我院外科2 型糖尿病患者60例,诊断均符合1999 年WHO 糖尿病诊断标准。其中,CSII 组30例, 其中男17例, 女13例;平均年龄(50±11)岁,平均病程(11 ±4)年;MSII组30例,其中男15例,女15例;平均年龄(50±13)岁,平均病程(13 ±6)年。 其中,外伤骨折患者15例 ,甲状腺疾病手术7例,胆石症手术6例,肝硬化伴脾亢行脾切除术2例,子宫肌瘤手术6例,白内障手术9例,青光眼手术11例,玻璃体切割术4例,均因空腹及餐后血糖明显增高而需注射胰岛素强化治疗。2组年龄、性别比、体重指数、糖尿病病程、入院时空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2h PPG)、糖化血红蛋白差异均无统计学意义( P > 0. 05) ,具有可比性。
2.方法。CSII 组采用美敦力公司生产的BXK5-712E型号胰岛素泵,应用诺和诺德公司生产的诺和灵R 或诺和锐。用泵前已应用胰岛素者,起始剂量为用泵前总量的80% ,新诊断或未用胰岛素者,剂量为体重×0. 44 ,其中,总量1/2 作为基础量,1/2 作为餐前追加量,根据患者的进餐习惯、胰岛功能及生理状况将每日基础量分为4～8 段;另50 %按早、中、晚各1/ 3 于3餐前以追加剂量的形式输入皮下。监测血糖情况调整基础率和餐前追加量,直到血糖达标。行手术血糖标准为空腹血糖≤8. 0 mmolPL ,餐后2 h 血糖≤10. 0 mmolPL ,术中及術后禁食阶段基础量不变,餐前大剂量可根据情况停用或减量,术后恢复进食时恢复餐前大剂量。MSII 组采用每日4 次注射法,即3 餐前皮下注射诺和锐,睡前皮下注射诺和灵N,采用胰岛素笔注射器皮下注射。根据血糖调整胰岛素用量,直到达标。2组术中及术后禁食阶段静脉滴注葡萄糖加胰岛素(按3∶1)。血糖监测采用罗氏公司生产的优越型血糖仪测定,2组患者均观察7次血糖(3餐前、3餐后2h、睡前) ,必要时加测凌晨3点血糖。
3.统计学分析。计量资料以x ±s 表示,组间比较采用t 检验,计数资料比较用x2 检验, P < 0.05 为差异有统计学意义。
二、结果
CSII 组人均日胰岛素用量明显少于MSII组,待手术日期、切口愈合时间明显短于MSII 组,低血糖发生率、术后切口感染发生率明显低于MSII组,见表1。
三、讨论
糖尿病患者围手术期应激强烈, 胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇、生长激素水平增高,抑制胰岛素分泌并增加胰岛素抵抗,加重了糖代谢紊乱。增加手术和麻醉过程中的危险性,而且持续的高血糖可增加感染的危险性,不利于伤口愈合,延长术后住院时间。据统计,40 %～50 %的糖尿病患者在一生中需要接受手术,而围手术期血糖的严格控制是提高糖尿病患者手术成功率,降低术后并发症发生的关键。据统计,糖尿病患者各类手术的总病死率比非糖尿病患者高1.5～ 2倍。所以,糖尿病患者围手术期的治疗中,选择合理的方法控制血糖至关重要。
胰岛素泵又称“人工胰岛”。我们可以根据患者的病情设定胰岛素剂量数据后用胰岛素泵24h 连续不断皮下胰岛素输注来模拟正常胰腺胰岛素分泌的生理模式,即小剂量胰岛素持续泵入,以每日胰岛素用量的50 %为基础量,且基础量根据生理模式可灵活调整,如3 : 00～7 : 00 时设为最高以对抗“黎明现象”,以及降低低血糖高发时期的基础量,基础量胰岛素的分段输入,使胰岛素的治疗更个体化,以维持基础血糖不至于升高。3餐前大剂量胰岛素脉冲式释放以对抗3餐后血糖高峰。
本研究结果显示,CSII 和MSII 均有效控制2 型糖尿病患者围手术期血糖,但CSII 组达到血糖良好控制的时间,手术切口愈合时间明显缩短,切口感染发生率、低血糖发生率、胰岛素用量与MSII组比较明显降低( P < 0.05 或< 0.01)。Feltbower等观察到进行CSII长期治疗,每位患者每年控制血糖所需费用有所增加,明显高于MSII。但由于CSII改善血糖控制、延缓并发症的效果优于MSII ,最终因糖尿病并发症减少而降低糖尿病治疗的总体费用。
综上所述,2 型糖尿病患者围手术期采用CSII 治疗,可缩短血糖达标时间、手术切口愈合时间,减少切口感染率、低血糖发生率和胰岛素用量,更利于保证手术的顺利进行,为患者度过围手术期提供了安全、有效、可靠的治疗方法,是围手术期糖尿病患者控制血糖的最佳选择。
编辑/刘文捷