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【摘 要】目的探讨血液灌流串联血液透析（HP+HD）治疗有机磷中毒的临床疗效及护理。方法为采用血液灌流串联血液透析治疗，积极预防并发症，配合内科常规治疗17～65岁有机磷农药中毒患者28例，其中，浅昏迷10例，中度昏迷10例，重度昏迷8例，患者均有自主呼吸。结果28例患者全部治愈.血液灌流用于治疗有机磷农药中毒疗效显著，而合理有效的护理在血液灌流抢救有机磷农药中毒中起着重要的作用。
[关键词]有机磷中毒； 血液透析灌流； 护理
1临床资料
1.1一般资料
2007年1月～2013年12月我院急诊科收治急性重度有机磷中毒病人28例，男16例，女12例；年龄17岁～65岁；毒物口服量20 ml～200 ml；入院时间为服毒后0.5 h～3.0 h。本组病人1人死亡，其余全部抢救成功，入院后30 min至1 h均达到阿托品化，其中行1次血液灌流治疗的患者平均住院天数为10d，而行2～3次血液灌流治疗的患者平均住院天数为7d，后均痊愈出院。出院后经随访均无明显并发症。
1.2 抢救及治疗措施
确诊是有机磷中毒后立即采取积极的抢救措施。①迅速脱离中毒现场，清除毒物，防止毒物再吸收，首次彻底洗胃、持续胃肠减压、反复少量洗胃，直至洗液无大蒜味为止，大黄灌肠清除消化道内未吸收的有机磷毒药。②应用特效解毒剂 有机磷农药中毒病情急，发展快，当确诊后应马上给予足够的胆碱酯酶复活剂和抗胆碱能药，用药原则为尽早用药、联合用药、首次足重复用药。③在有效维持呼吸、循环功能的同时，尽早进行血液透析灌流治疗。
血液透析灌流方法：用生理盐水3 000 ml（含肝素15 mg/500 ml）自下而上对灌流器和管道进行预冲，先将灌流器及管道充满肝素生理盐水，静置20～25 min后，以50～100 ml/min的流速预冲灌流器及管道，用手轻拍并转动灌流器利于空气排出，直至排尽空气。采用股内静脉或颈内静脉单针双腔插管建立血管通路，首次肝素剂量为1 mg/kg，以后每30 min追加肝素8～10 mg，灌流结束前30 min停用肝素。肝素剂量应视患者的情况而定。若患者生命体征稳定，血液流速可缓慢增加到100～150 ml/min，吸附2h灌流器吸附剂已达到饱和，此时结束灌流治疗采用空气回血法回血，以免被吸附物质重新释放入血。
2灌流过程监护及护理体会
2.1评估患者病情
治疗前了解患者病情，特别是凝血酶原时间、出血史，对生命体征不稳定，应严密观察病情变化，保持呼吸道通畅，观察神志和瞳孔的变化，作好基础护理，如吸痰、保暖、补充血容量，并做好记录。
2.2肝素使用的观察
因毒素作用，患者血液处于高凝状态，加上血液灌流器有吸附作用，所以肝素用量应偏大。严格按医嘱定时、定量给予肝素，注意观察是否有血流量不足和灌流器、透析器凝血现象，及时调整肝素用量。对于有严重出血倾向的患者，可采用低分子肝素或无肝素透析。
2.3生命体征的观察
严密观察生命体征，保持呼吸道通畅。HP联合HD最常见的并发症是低血压。因HP联合HD治疗时体外循环的血容量较多，进一步使血压下降。因此，必须及时补充血容量，维持保护心、脑、肾等重要脏器功能，必要时使用升压药维持血压。用升压药时要适当加大升压药剂量，因灌流器有吸附作用。在血液灌流治疗过程中，应密切观察患者的血压、脉搏、呼吸等生命体征；如出现血压下降，应及时汇报医生，遵医嘱用药，使收缩压维持在90mmHg以上，必要时终止治疗。
2.4应密切注视是否有血液流量不足和灌流器凝血
低血压和动脉穿刺针松脱是导致血流量不足的主要原因。应及时扩充血容量及使用升压药等方法使血压维持正常范围，如动脉穿刺针有松脱，即予调整固定，以保证有足够血流量。如血路中动脉除泡器液平面较前提高而静脉除泡器液平面下降，提示灌流器凝血，此时应加大肝素量，必要时更换灌流器。另外，还应警惕发生空气栓塞，空气栓塞主要由于动脉管道与灌流器连接或连接不合适引起，故对这些连接处应注意观察。
2.5心理护理 多数病人在意识清醒后情绪不稳定、烦躁不安，不愿配合治疗。因此，护士应了解病人服药的动机和原因，耐心劝导，帮助其消除心理障碍，建立生活的信心和克服困难的勇气，积极配合治疗。其次在行透析操作时熟练、敏捷、迅速，尽量减少患者的痛苦和对透析的恐惧，使患者得到心理上的安慰。及时向患者和家属详细介绍HP+HD的目的、原理、方法、优缺点及如何配合等，介绍治疗成功病例，增加患者康复的信心。
3结果
本文临床资料显示经血液灌流治疗大大提高了治愈率，降低了死亡率。早期联合血液灌流与血液透析治疗不失为一种抢救重度有机磷农药中毒的有效方法。
4讨论
急性农药中毒是我国基层医院的常见疾病之一，其中70%～80%为有机磷农药中毒，其中毒迅猛，发展迅速，死亡率高，按传统的解毒治疗即应用阿托品及胆碱酯酶复活剂治疗，病死率高达10%以上。血液灌流+血液透析在治疗急性有机磷农药中毒时能取长补短，缩短疗程，提高疗效，最终提高抢救的成功率。因为经过透析器及灌流器的弥散、吸附作用，既能较好的清除血中各种毒物或药物，又可以维持内环境的相对稳定，保护重要脏器，减少多器官功能衰竭的发生，降低病死率。因此，护理人员面对有机磷农药中毒的患者在血液灌流过程中，要严密观察病情变化，保证患者生命体征稳定，积极预防并及时处理并发症，提高抢救成功率。临床应用血液灌流抢救有机磷农药中毒，开辟了新的治疗途径，值得在临床上进一步推广使用。
参考文献：
[1]王树芳.血液净化治疗重度急性中毒386例临床分析.中国血液净化，2004，3（7）：400-440.
[2]于笑霞，王立新.血液灌流治疗急性有机磷农药中毒中间综合征的疗效研究.中华肾脏病杂志，2000，16：160-162.
[3]何长民，张训.肾脏替代治疗[M].上海：上海科学文献出版社，1999.193-196.
[4]王质刚.血液净化学[M].北京：北京科学技术出版社，2003.356-359.
[5]梅长林.实用透析手册.北京：人民卫生出版社，2006，300
[关键词]有机磷中毒； 血液透析灌流； 护理
1临床资料
1.1一般资料
2007年1月～2013年12月我院急诊科收治急性重度有机磷中毒病人28例，男16例，女12例；年龄17岁～65岁；毒物口服量20 ml～200 ml；入院时间为服毒后0.5 h～3.0 h。本组病人1人死亡，其余全部抢救成功，入院后30 min至1 h均达到阿托品化，其中行1次血液灌流治疗的患者平均住院天数为10d，而行2～3次血液灌流治疗的患者平均住院天数为7d，后均痊愈出院。出院后经随访均无明显并发症。
1.2 抢救及治疗措施
确诊是有机磷中毒后立即采取积极的抢救措施。①迅速脱离中毒现场，清除毒物，防止毒物再吸收，首次彻底洗胃、持续胃肠减压、反复少量洗胃，直至洗液无大蒜味为止，大黄灌肠清除消化道内未吸收的有机磷毒药。②应用特效解毒剂 有机磷农药中毒病情急，发展快，当确诊后应马上给予足够的胆碱酯酶复活剂和抗胆碱能药，用药原则为尽早用药、联合用药、首次足重复用药。③在有效维持呼吸、循环功能的同时，尽早进行血液透析灌流治疗。
血液透析灌流方法：用生理盐水3 000 ml（含肝素15 mg/500 ml）自下而上对灌流器和管道进行预冲，先将灌流器及管道充满肝素生理盐水，静置20～25 min后，以50～100 ml/min的流速预冲灌流器及管道，用手轻拍并转动灌流器利于空气排出，直至排尽空气。采用股内静脉或颈内静脉单针双腔插管建立血管通路，首次肝素剂量为1 mg/kg，以后每30 min追加肝素8～10 mg，灌流结束前30 min停用肝素。肝素剂量应视患者的情况而定。若患者生命体征稳定，血液流速可缓慢增加到100～150 ml/min，吸附2h灌流器吸附剂已达到饱和，此时结束灌流治疗采用空气回血法回血，以免被吸附物质重新释放入血。
2灌流过程监护及护理体会
2.1评估患者病情
治疗前了解患者病情，特别是凝血酶原时间、出血史，对生命体征不稳定，应严密观察病情变化，保持呼吸道通畅，观察神志和瞳孔的变化，作好基础护理，如吸痰、保暖、补充血容量，并做好记录。
2.2肝素使用的观察
因毒素作用，患者血液处于高凝状态，加上血液灌流器有吸附作用，所以肝素用量应偏大。严格按医嘱定时、定量给予肝素，注意观察是否有血流量不足和灌流器、透析器凝血现象，及时调整肝素用量。对于有严重出血倾向的患者，可采用低分子肝素或无肝素透析。
2.3生命体征的观察
严密观察生命体征，保持呼吸道通畅。HP联合HD最常见的并发症是低血压。因HP联合HD治疗时体外循环的血容量较多，进一步使血压下降。因此，必须及时补充血容量，维持保护心、脑、肾等重要脏器功能，必要时使用升压药维持血压。用升压药时要适当加大升压药剂量，因灌流器有吸附作用。在血液灌流治疗过程中，应密切观察患者的血压、脉搏、呼吸等生命体征；如出现血压下降，应及时汇报医生，遵医嘱用药，使收缩压维持在90mmHg以上，必要时终止治疗。
2.4应密切注视是否有血液流量不足和灌流器凝血
低血压和动脉穿刺针松脱是导致血流量不足的主要原因。应及时扩充血容量及使用升压药等方法使血压维持正常范围，如动脉穿刺针有松脱，即予调整固定，以保证有足够血流量。如血路中动脉除泡器液平面较前提高而静脉除泡器液平面下降，提示灌流器凝血，此时应加大肝素量，必要时更换灌流器。另外，还应警惕发生空气栓塞，空气栓塞主要由于动脉管道与灌流器连接或连接不合适引起，故对这些连接处应注意观察。
2.5心理护理 多数病人在意识清醒后情绪不稳定、烦躁不安，不愿配合治疗。因此，护士应了解病人服药的动机和原因，耐心劝导，帮助其消除心理障碍，建立生活的信心和克服困难的勇气，积极配合治疗。其次在行透析操作时熟练、敏捷、迅速，尽量减少患者的痛苦和对透析的恐惧，使患者得到心理上的安慰。及时向患者和家属详细介绍HP+HD的目的、原理、方法、优缺点及如何配合等，介绍治疗成功病例，增加患者康复的信心。
3结果
本文临床资料显示经血液灌流治疗大大提高了治愈率，降低了死亡率。早期联合血液灌流与血液透析治疗不失为一种抢救重度有机磷农药中毒的有效方法。
4讨论
急性农药中毒是我国基层医院的常见疾病之一，其中70%～80%为有机磷农药中毒，其中毒迅猛，发展迅速，死亡率高，按传统的解毒治疗即应用阿托品及胆碱酯酶复活剂治疗，病死率高达10%以上。血液灌流+血液透析在治疗急性有机磷农药中毒时能取长补短，缩短疗程，提高疗效，最终提高抢救的成功率。因为经过透析器及灌流器的弥散、吸附作用，既能较好的清除血中各种毒物或药物，又可以维持内环境的相对稳定，保护重要脏器，减少多器官功能衰竭的发生，降低病死率。因此，护理人员面对有机磷农药中毒的患者在血液灌流过程中，要严密观察病情变化，保证患者生命体征稳定，积极预防并及时处理并发症，提高抢救成功率。临床应用血液灌流抢救有机磷农药中毒，开辟了新的治疗途径，值得在临床上进一步推广使用。
参考文献：
[1]王树芳.血液净化治疗重度急性中毒386例临床分析.中国血液净化，2004，3（7）：400-440.
[2]于笑霞，王立新.血液灌流治疗急性有机磷农药中毒中间综合征的疗效研究.中华肾脏病杂志，2000，16：160-162.
[3]何长民，张训.肾脏替代治疗[M].上海：上海科学文献出版社，1999.193-196.
[4]王质刚.血液净化学[M].北京：北京科学技术出版社，2003.356-359.
[5]梅长林.实用透析手册.北京：人民卫生出版社，2006，300