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摘要目的：通过我院临床药师参与一例老年科酒精中毒性脑病患者的药物治疗，探讨临床药师参与老年精神病的治疗，实施临床药学服务，提高临床用药水来。方法：1例饮酒20年，言行紊乱伴记忆力减退3年的患者，静脉支持纠正电解质紊乱7d，静脉营养神经10d，银杏叶片扩血管，先用舍曲林后换米氮平片改善患者行为、情绪，在临床药师的建议下再换用非典型抗精神病药奥氮平，从小剂量到维持剂量控制精神行为症状，护肝宁片保护肝功能，美金刚、尼莫地平改善脑代谢功能。结果：患者在用银杏叶片扩血管，奥氮平维持剂量控制精神行为症状，护肝宁片保护肝功能，美金刚、尼莫地平改善脑代谢、功能，达到治疗效果并维持治疗，出院后3年每月门诊开药给予用药咨询，随访患者病情稳定。结论：临床药师参与临床案例的药物治疗与会诊，门诊慢病开药给予用药咨询，对提高临床诊疗水平、保障患者用药安全具有极大的帮助和促进作用。
关键词：临床药师药学服务药学实践
【中图分类号】R74【文献标识码】A【文章编号】2107-2306（2019）05-060-02
国家卫生与计划生育委员会从2006年1月开始在全国开展临床药师培训试点工作，旨在通过试点建立一批临床药师培训基地，探索适合我国国情的临床药师培养模式【1】。我院是一所精神科专科医院，主要以精神科为主，开展了精神病早期干预，心理科、老年科特色专科，建立了医疗治疗团队，从2016年开始建立了临床药学及临床药师，归于医疗治疗团队内，进行全方位的药事服务及科教研的工作，工作方式不是注重药历的书写，而是通过参与查房的过程加强与临床医生的沟通，配合，给与医生及病人服务;做出院病人康复治疗随访，用药宣讲门诊开药咨询等，大大提高病人服药的依从性。本文就我院临床药师参与一例老年科酒精中毒性脑病患者的药物治疗全程的实践探讨。临床资料患者，男，63，工人，初中文化;于2016年05月17日16时17分因"饮酒20年，言行紊乱伴记忆力减退3年"门诊入院。
简要病史：经常自言自语，经常重复同一句话，性格改变，淡漠，不与人交流，对一向感情很好的女儿也不理不睬，易怒，常无故乱发脾气，甚至动手打家人，记忆力下降，经常丢三落四，不识亲人，计算力差，理解力差，常答非所问，交流困难，夜间睡眠可。生活不能自理。拒食，劝说效果差，1w几乎未进食、饮水。
既往史：3年前诊断"多发性腔隙性脑梗死"，1年前诊断"额颞叶痴呆"，余无特殊。否认药物过敏史。
个人史：已婚，夫妻感情好，饮酒20年，平均500g/天，已戒酒1年，吸烟20年。
病前性格：内向。
家族史：否认三代以内亲属有类似情况。
入院诊断：1、酒精中毒性脑病;2、多发腔隙性脑梗死;3、额颞叶痴呆;4、低钾血症。
诊疗经过：入院后完善相关检查，尿液分析（尿液）：
++、URO+3>=131umol/L、BLD+125Cell/uL，血细胞分析（五分类）（血液）：RBC3.04x10^12/L↓、HGB89g/L↓，电解质2（血液）：K2.61mmol/L↓↓、Ca1.02mmol/L↓、Cl92.5mmol/L↓、Na134.3mmol/L↓。葡萄糖，肝功，肾功，心肌酶谱，血脂，电解质1（血液）：HBDH289.2U/L↑、HDL-C0.64mmol/L↓、CK1948.4U/L↑、CKMB38.7U/L↑、K2.64mmol/L↓↓、IDBIL32.8umol/L↑、LDH305.3U/L↑、AST89.4U/L↑、DBIL49.7umol/L↑、TP62.9g/L↓。肝炎标志物HBeAb0.00S/COI↓、HBsAg2.92IU/ml↑、HBcAb0.01S/COI↓。胸片：部分清晰显示肺野未见明显异常征象（合作差）心电图：窦性心律，QT间期轻度延长。脑电地形图：异常脑电地形图，闪光刺激无变化。腹部B超提示肝纤维化。TCD：左右大脑前动脉供血不足。
CT检查不合作。
冲动行为干预治疗，安定15mg肌注;予静脉支持治疗，纠正电解质紊乱7d;防冲动伤人、防外走;静脉支持治疗，患者治疗不合作，补液及相关治疗时需约束在床上。查体：生命体征平稳，血压120/70mmHg，面色晦暗，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率96次/分，心音有力，律齐，腹平软，无压痛，四肢肌张力不高，肌力Ⅴ级，步态欠稳，病理征（-）。复查血常规，患者血钾较前略有上升，但仍低钾，继续补液、纠正低钾、维持水电解质平衡、对症支持等治疗，加用银杏叶片改善脑血管循环，口服米氮平片7.5mg/晚7d改善情绪及认知、精神行为、提升食欲、改善睡眠等，护肝宁片2片tid保护肝功能。密切观察病情变化，注意监测药物副反应，加强看护及协助其生活料理，注意进食情况，复查电解质，防跌倒等。患者拒食，予安置胃管，但不合作，情绪激惹，安置胃管失败。继续一定静脉支持治疗，神经节苷酯营养神经10d，舍曲林50mg/晚2d控制精神症状，美金刚片5mg/晚，尼莫地平40mg.tid，密切观察病情变化。嘱家属尽力劝慰进食。在临床药师建议下将米氮平改为奥氮平逐渐加量：2.5mg/晚3d，5mg/晚3d，10mg/bid4d，15mg/bid30d，10mg/bid至出院。患者食欲漸增，密切观察病情变化。辅以行为矫正、作业、运动等治疗。住院65天后出院。
出院情况：一般情况好，精神可，进食尚可，夜间睡眠尚可，大下便基本正常。接触尚可，问话能答，部分切题，无明显激惹言行，偶东摸西搞，对服药基本配合，情绪基本平稳，认知功能下降，无自知力。查体：神清，生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心音有力，律齐，未闻及明显杂音，腹软。冲动伤人风险为一般风险，自伤、自伤风险为低风险出院诊断：1、酒精中毒性脑病;2、多发腔隙性脑梗死;3、额颞叶痴呆;4、低钾血症5、乙肝肝炎小三阳出院疗效：好转出院医嘱：1.继续服药治疗：美金刚片5mg晚，尼莫地平40mg每日三次，奥氮平片5mg每日两次，银杏叶片mg一日三次、护肝宁片1.4g每日三次;2.门诊每月开药随访，定期复查电解质、肝肾功能、血常规，嘱家属加强看护，注意日常生活料理。
出院后1月奥氮平2.5mg每天，3月后停用，其他药不变至今，患者病情稳定。
分析与讨论
用药思路患者冲动行为早期干预治疗，安定15mg肌注;低钾血症，用输液补钾;慢性酒精中毒，神经节苷酯营养神经;额颞叶痴呆，对于易激惹、好动、有攻击行为的患者可以给予选择性5-HT再摄取抑制剂和非典型抗精神病药【2】。
临床支持近年来以氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平等为代表非典型抗精神病药具有5-HT/DA平衡拮抗作用，且对5-HT受体拮抗作用强于DA，而对精神分裂症的阳性、阴性症状及认知、情感症状均有良好的疗效【3】。为上述病例发生的反应找到了实验和理论依据。从药物经济学角度，奥氮平更佳。
患者存在的因素本例患者是有20年饮酒史的老患者，慢性酒精中毒造成的额颞叶痴呆无可逆转，无有效的治疗方法，主要以对症治疗为主。药物只是起到延缓病情加重的作用，更多的是医生、药师对家属的沟通指导。
总结
临床药师在患者药物治疗过程中，为临床医生及时提供临床用药资料支持，为医生从药物经济学角度为患者用药提供咨询建议。
临床药师定期在患者家属开药时随访，助于病人服药依从性，利于维持患者的康复治疗。
参考文献
[1]吴永佩，颜青，蒋学华，等.临床药师任职技术（准入）条件的探讨[J].中国药房，2005，16（7）：484-488.
[2]李乐华，赵靖平，房茂胜，等.齐拉西酮与氟哌啶醇治疗精神分裂症随机双盲双模拟多中心对照研究[J].中国新药与临床杂志，2007;26：335-338.
[3]颜文伟.精神分裂症的阴性症状[J].上海精神医学，1990;新2：88.
关键词：临床药师药学服务药学实践
【中图分类号】R74【文献标识码】A【文章编号】2107-2306（2019）05-060-02
国家卫生与计划生育委员会从2006年1月开始在全国开展临床药师培训试点工作，旨在通过试点建立一批临床药师培训基地，探索适合我国国情的临床药师培养模式【1】。我院是一所精神科专科医院，主要以精神科为主，开展了精神病早期干预，心理科、老年科特色专科，建立了医疗治疗团队，从2016年开始建立了临床药学及临床药师，归于医疗治疗团队内，进行全方位的药事服务及科教研的工作，工作方式不是注重药历的书写，而是通过参与查房的过程加强与临床医生的沟通，配合，给与医生及病人服务;做出院病人康复治疗随访，用药宣讲门诊开药咨询等，大大提高病人服药的依从性。本文就我院临床药师参与一例老年科酒精中毒性脑病患者的药物治疗全程的实践探讨。临床资料患者，男，63，工人，初中文化;于2016年05月17日16时17分因"饮酒20年，言行紊乱伴记忆力减退3年"门诊入院。
简要病史：经常自言自语，经常重复同一句话，性格改变，淡漠，不与人交流，对一向感情很好的女儿也不理不睬，易怒，常无故乱发脾气，甚至动手打家人，记忆力下降，经常丢三落四，不识亲人，计算力差，理解力差，常答非所问，交流困难，夜间睡眠可。生活不能自理。拒食，劝说效果差，1w几乎未进食、饮水。
既往史：3年前诊断"多发性腔隙性脑梗死"，1年前诊断"额颞叶痴呆"，余无特殊。否认药物过敏史。
个人史：已婚，夫妻感情好，饮酒20年，平均500g/天，已戒酒1年，吸烟20年。
病前性格：内向。
家族史：否认三代以内亲属有类似情况。
入院诊断：1、酒精中毒性脑病;2、多发腔隙性脑梗死;3、额颞叶痴呆;4、低钾血症。
诊疗经过：入院后完善相关检查，尿液分析（尿液）：
++、URO+3>=131umol/L、BLD+125Cell/uL，血细胞分析（五分类）（血液）：RBC3.04x10^12/L↓、HGB89g/L↓，电解质2（血液）：K2.61mmol/L↓↓、Ca1.02mmol/L↓、Cl92.5mmol/L↓、Na134.3mmol/L↓。葡萄糖，肝功，肾功，心肌酶谱，血脂，电解质1（血液）：HBDH289.2U/L↑、HDL-C0.64mmol/L↓、CK1948.4U/L↑、CKMB38.7U/L↑、K2.64mmol/L↓↓、IDBIL32.8umol/L↑、LDH305.3U/L↑、AST89.4U/L↑、DBIL49.7umol/L↑、TP62.9g/L↓。肝炎标志物HBeAb0.00S/COI↓、HBsAg2.92IU/ml↑、HBcAb0.01S/COI↓。胸片：部分清晰显示肺野未见明显异常征象（合作差）心电图：窦性心律，QT间期轻度延长。脑电地形图：异常脑电地形图，闪光刺激无变化。腹部B超提示肝纤维化。TCD：左右大脑前动脉供血不足。
CT检查不合作。
冲动行为干预治疗，安定15mg肌注;予静脉支持治疗，纠正电解质紊乱7d;防冲动伤人、防外走;静脉支持治疗，患者治疗不合作，补液及相关治疗时需约束在床上。查体：生命体征平稳，血压120/70mmHg，面色晦暗，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率96次/分，心音有力，律齐，腹平软，无压痛，四肢肌张力不高，肌力Ⅴ级，步态欠稳，病理征（-）。复查血常规，患者血钾较前略有上升，但仍低钾，继续补液、纠正低钾、维持水电解质平衡、对症支持等治疗，加用银杏叶片改善脑血管循环，口服米氮平片7.5mg/晚7d改善情绪及认知、精神行为、提升食欲、改善睡眠等，护肝宁片2片tid保护肝功能。密切观察病情变化，注意监测药物副反应，加强看护及协助其生活料理，注意进食情况，复查电解质，防跌倒等。患者拒食，予安置胃管，但不合作，情绪激惹，安置胃管失败。继续一定静脉支持治疗，神经节苷酯营养神经10d，舍曲林50mg/晚2d控制精神症状，美金刚片5mg/晚，尼莫地平40mg.tid，密切观察病情变化。嘱家属尽力劝慰进食。在临床药师建议下将米氮平改为奥氮平逐渐加量：2.5mg/晚3d，5mg/晚3d，10mg/bid4d，15mg/bid30d，10mg/bid至出院。患者食欲漸增，密切观察病情变化。辅以行为矫正、作业、运动等治疗。住院65天后出院。
出院情况：一般情况好，精神可，进食尚可，夜间睡眠尚可，大下便基本正常。接触尚可，问话能答，部分切题，无明显激惹言行，偶东摸西搞，对服药基本配合，情绪基本平稳，认知功能下降，无自知力。查体：神清，生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心音有力，律齐，未闻及明显杂音，腹软。冲动伤人风险为一般风险，自伤、自伤风险为低风险出院诊断：1、酒精中毒性脑病;2、多发腔隙性脑梗死;3、额颞叶痴呆;4、低钾血症5、乙肝肝炎小三阳出院疗效：好转出院医嘱：1.继续服药治疗：美金刚片5mg晚，尼莫地平40mg每日三次，奥氮平片5mg每日两次，银杏叶片mg一日三次、护肝宁片1.4g每日三次;2.门诊每月开药随访，定期复查电解质、肝肾功能、血常规，嘱家属加强看护，注意日常生活料理。
出院后1月奥氮平2.5mg每天，3月后停用，其他药不变至今，患者病情稳定。
分析与讨论
用药思路患者冲动行为早期干预治疗，安定15mg肌注;低钾血症，用输液补钾;慢性酒精中毒，神经节苷酯营养神经;额颞叶痴呆，对于易激惹、好动、有攻击行为的患者可以给予选择性5-HT再摄取抑制剂和非典型抗精神病药【2】。
临床支持近年来以氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平等为代表非典型抗精神病药具有5-HT/DA平衡拮抗作用，且对5-HT受体拮抗作用强于DA，而对精神分裂症的阳性、阴性症状及认知、情感症状均有良好的疗效【3】。为上述病例发生的反应找到了实验和理论依据。从药物经济学角度，奥氮平更佳。
患者存在的因素本例患者是有20年饮酒史的老患者，慢性酒精中毒造成的额颞叶痴呆无可逆转，无有效的治疗方法，主要以对症治疗为主。药物只是起到延缓病情加重的作用，更多的是医生、药师对家属的沟通指导。
总结
临床药师在患者药物治疗过程中，为临床医生及时提供临床用药资料支持，为医生从药物经济学角度为患者用药提供咨询建议。
临床药师定期在患者家属开药时随访，助于病人服药依从性，利于维持患者的康复治疗。
参考文献
[1]吴永佩，颜青，蒋学华，等.临床药师任职技术（准入）条件的探讨[J].中国药房，2005，16（7）：484-488.
[2]李乐华，赵靖平，房茂胜，等.齐拉西酮与氟哌啶醇治疗精神分裂症随机双盲双模拟多中心对照研究[J].中国新药与临床杂志，2007;26：335-338.
[3]颜文伟.精神分裂症的阴性症状[J].上海精神医学，1990;新2：88.