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【摘要】目的探讨螺旋CT诊断胃肠道穿孔部位的临床特点及价值。方法回顾性分析了2011年1月——2012年12月我院收治的经手术病理证实为胃肠道穿孔42例患者的影像学资料。结果X线检查诊断与术后病理符合率为71.43%（30/42），多层螺旋CT诊断与术后病理符合率为92.86%（39/42），多层螺旋CT诊断符合率明显高于X线诊断，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。42例中术后病理诊断为胃、十二指肠球部穿孔22例，十二指肠腹膜后段穿孔1例，空回肠穿孔12例，阑尾穿孔2例，结肠穿孔5例。提示与穿孔部位有关的CT征象有邻近肠壁的游离气泡影，局限性肠壁的增厚，邻近肠壁脂肪间隙密度条片状增高，特定部位的腹腔积液，胃肠道壁连续性中断。结论螺旋CT不仅能确定有无胃肠道穿孔，而且能初步判断其穿孔部位，为临床制定手术方案提供科学依据。
【关键词】胃肠道；穿孔部位；螺旋CT；螺旋CT
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.026文章编号：1004-7484（2014）-04-1830-01胃肠道穿孔是临床上常见的急腹症之一，因发病急，病情进展快，对其准确的诊断和穿孔部位的判断是实施治疗的关键。传统诊断胃肠道穿孔依靠普通X线进行检查，发现膈下游离气体影，但有部分患者无明显气体，无法得到及时且准确诊断依据，容易引起较高的误诊率和漏诊率，延误治疗的最佳时机，因而普通X线诊断不能满足临床需要。近年来螺旋CT能够使腹腔内游离气体的显示率得到显著提高，在胃肠道穿孔诊断中有明显优势[1]，同时对穿孔的定性以及定位诊断存在较高的价值[2]。现将我院2011年1月——2012年12月我院收治的经手术病理证实42例胃肠道穿孔患者的影像学资料总结如下，旨在提高术前诊断正确率。1资料与方法
1.1一般资料本组经手术病理证实42例胃肠道穿孔患者中，男30例，女12例，年龄22-66岁，平均42.3±3.4岁。临床表现主要为：突发持续性腹痛，表现为刀绞样剧痛，会合并有恶心、呕吐等症；体征包括有反跳痛、全腹压痛以及腹肌紧张等，实验室检查表现为白细胞总数增高，中性粒细胞数偏高。
1.2检查方法仪器采用北京万东500MA数字化胃肠机及GE Brigh speed型号的螺旋CT机。全部患者急诊入院行立位腹部透视或摄片。同时行腹部螺旋CT扫描。患者取仰卧位，常规全腹部扫描，由膈顶至耻骨联合，扫描条件为120 kV，250-300 mAs。矩阵512×512，层厚为5mm，螺距为1。重建层厚1.25mm，采用MPR矢状位、冠状位重建后处理图像。未做增强扫描；扫描前无特殊准备。
1.3统计学护处理采用统计学软件SPSS17.0分析，所得资料数据率的比较采用X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。2结果
2.1术后病理诊断①穿孔部位：42例中术后病理诊断为胃、十二指肠球部穿孔22。十二指肠腹膜后段穿孔1例，空回肠穿孔12例，阑尾穿孔2例，结肠穿孔5例。②穿孔原因：胃、十二指肠溃疡穿孔，小肠、结肠肿瘤穿孔，阑尾炎穿孔，外伤性小肠或结肠穿孔。
2.2影像诊断比较X线检查诊断与术后病理符合率为71.43%（30/42），多层螺旋CT诊断与术后病理符合率为92.86%（39/42），多层螺旋CT诊断符合率明显高X线诊断，两者比较差异有统计学意义（P<0.05），结果见表1。
表1两种影像检查诊断符合率比较[%（n）]
检查结果1螺旋CT1X线诊断腹腔内游离气体192.86（39/42）171.43（30/42）穿孔周围局限性积液157.14（24/42）10（0）穿孔部位局限性肠壁增厚152.38（22/42）10（0）穿孔部位周围脂肪间隙模糊142.85（18/42）10（0）2.3胃肠道穿孔影像学表现①胃、十二指肠球部穿孔CT表现为胃十二指肠壁局限性增厚，周围脂肪间隙模糊以及肝、脾周大量游离积液，前腹壁下肝上间隙新月形气体样密度区；部分患者仅表现为肝周大量积气、积液，未见明显肠壁改变。②十二指肠腹膜后段穿孔CT表现为十二指肠圈轮廓消失，周围脂肪间隙模糊不清，右肾旁前间隙少量积液及多发气泡影。③空回肠穿孔CT表现为肠壁局限性增厚，周围脂肪间隙模糊，肠袢间及肠袢临近结肠旁沟见少量积液，未见气腹及肝、脾周积液。④阑尾炎穿孔CT表现为阑尾周围软组织密度肿块，周围脂肪间隙内见索条样密度增高影，右肝上间隙少量气泡影。⑤结肠穿孔CT表现为大量液、气腹或伴有结肠肿块。3讨论
胃肠道穿孔病因主要有消化道溃疡、外伤、炎症、肿瘤等。临床主要表现突发上腹部疼痛，逐渐加重而弥散全腹，并有腹肌紧张、压痛反跳痛等腹膜炎征象。穿孔很小或穿孔被堵塞、腹腔漏出物少的患者，临床症状多不典型，易被误诊。传统对于胃肠道穿孔的诊断是利用X线平片技术进行，但是其诊断准确率并不能令临床医生满意。近年来，计算机断层扫描技术在临床上的应用越来越广泛，其高分辨率可以清晰地显示病变程度、范围，还可提示胃肠穿孔的部位，保证了极高的诊断准确率[3-4]，受到临床医师及患者的青睐。
消化道穿孔的CT主要诊断要点：①膈下或腹腔内散在游离气体影是消化道穿孔的特点；②穿孔局部管壁不规则、境界不清、周围脂肪层模糊和邻近脂肪间隙内有小气泡影；③胃壁穿孔常可在破孔部位周围看到密度不均匀的软组织块影[5-6]；④由于胃肠内容物的漏出及对腹膜的刺激可引起腹腔积液。严重者可引起广泛性或局限性腹膜增厚及腹腔内局限性感染灶。
螺旋CT对消化道穿孔的定性和定位诊断价值明显优于普通X线检查，腹腔内游离气体的显示是消化道穿孔定性诊断最直接的征象。据统计20%的消化道穿孔病例无明显游离气体线征象。腹部立卧位平片气腹显示率为60%，而螺旋CT对气腹显示率高达95%。普通X线检查中未见游离气体的原因可能为游离气体与肠道内气体重叠，穿孔与检查之间间隔时间短，穿孔小，气体局限于后腹膜及腹腔渗出、炎症反应包绕气体、阻碍其进入腹腔等。MSCT图像可以多平面重建，可显示较大穿孔部位，有较高的密度分辨率，克服普通X线重叠的缺点，有利于显示小的和游离于脏器裂隙间的气体。腹部平片或透视是最快、最有效的方法。而CT对胃肠道穿孔的诊断价值主要是能清晰地显示腹腔内脏器及其与周围组织的关系。对临床症狀较轻，穿孔较小，X线透视膈下无游离气体的患者，CT可依据腹腔内散在游离气体作出诊断。当临床怀疑胃肠穿孔，CT扫描无游离气体发现时，不能除外小肠及阑尾穿孔的可能性。
本资料显示x线检查诊断与术后病理符合率为71.43%，多层螺旋CT诊断与术后病理符合率为92.86%，多层螺旋CT诊断符合率明显高于x线诊断，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。说明螺旋CT不仅能确定有无胃肠道穿孔，而且能初步判断其穿孔部位，螺旋CT对消化道穿孔的定性和定位诊断价值明显优于普通X线检查。文献报道[7]CT检查较之常规腹部平片检查，不仅能够明显提高游离气体的检出率，还可根据腹内游离气体的分布部位、与周围脏器的关系及原发病变的CT表现，穿孔后引起的局部炎性病理反应等CT征象，作出较准确的病因学诊断和穿孔部位的提示，为外科手术方案的制订提供较可靠的依据。参考文献
[1]宋朝虎，张涛.胃肠道穿孔的螺旋CT诊断价值[J].中国医药指南，2012，10（2）：138-139.
[2]张浩，曾红辉，李金茂，等.16层螺旋CT诊断胃肠道穿孔部位的价值分析[J].中国医药指南，2012，10（22）：227-228.
[3]陈辉，赵培元.多层螺旋CT在胃肠道穿孔诊断中的应用价值[J].南通大学学报（医学版），2010，30（6）：477-478.
[4]Singla S，Bhoriwal S，Chauhan T S，et al.Penetrating Diaphragmatic Injury：A Lesson Learnt After Laparoscopy[J].The Internet Journal of Surgery，2013，30（1）：68-69.
[5]王建新，吴安乐，施益究.螺旋CT对胃肠道穿孔的诊断价值[J].现代实用医学，2006，18（8）：577.
[6]张涛，汪瑞民，潘士成.急性胃肠道穿孔的CT诊断[J].实用医学影像杂志，2007，8（2）：81.
[7]时建.CT在胃肠道穿孔诊断中的临床应用价值[J].现代临床医学，2008，34（2）：92-94.
【关键词】胃肠道；穿孔部位；螺旋CT；螺旋CT
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.026文章编号：1004-7484（2014）-04-1830-01胃肠道穿孔是临床上常见的急腹症之一，因发病急，病情进展快，对其准确的诊断和穿孔部位的判断是实施治疗的关键。传统诊断胃肠道穿孔依靠普通X线进行检查，发现膈下游离气体影，但有部分患者无明显气体，无法得到及时且准确诊断依据，容易引起较高的误诊率和漏诊率，延误治疗的最佳时机，因而普通X线诊断不能满足临床需要。近年来螺旋CT能够使腹腔内游离气体的显示率得到显著提高，在胃肠道穿孔诊断中有明显优势[1]，同时对穿孔的定性以及定位诊断存在较高的价值[2]。现将我院2011年1月——2012年12月我院收治的经手术病理证实42例胃肠道穿孔患者的影像学资料总结如下，旨在提高术前诊断正确率。1资料与方法
1.1一般资料本组经手术病理证实42例胃肠道穿孔患者中，男30例，女12例，年龄22-66岁，平均42.3±3.4岁。临床表现主要为：突发持续性腹痛，表现为刀绞样剧痛，会合并有恶心、呕吐等症；体征包括有反跳痛、全腹压痛以及腹肌紧张等，实验室检查表现为白细胞总数增高，中性粒细胞数偏高。
1.2检查方法仪器采用北京万东500MA数字化胃肠机及GE Brigh speed型号的螺旋CT机。全部患者急诊入院行立位腹部透视或摄片。同时行腹部螺旋CT扫描。患者取仰卧位，常规全腹部扫描，由膈顶至耻骨联合，扫描条件为120 kV，250-300 mAs。矩阵512×512，层厚为5mm，螺距为1。重建层厚1.25mm，采用MPR矢状位、冠状位重建后处理图像。未做增强扫描；扫描前无特殊准备。
1.3统计学护处理采用统计学软件SPSS17.0分析，所得资料数据率的比较采用X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。2结果
2.1术后病理诊断①穿孔部位：42例中术后病理诊断为胃、十二指肠球部穿孔22。十二指肠腹膜后段穿孔1例，空回肠穿孔12例，阑尾穿孔2例，结肠穿孔5例。②穿孔原因：胃、十二指肠溃疡穿孔，小肠、结肠肿瘤穿孔，阑尾炎穿孔，外伤性小肠或结肠穿孔。
2.2影像诊断比较X线检查诊断与术后病理符合率为71.43%（30/42），多层螺旋CT诊断与术后病理符合率为92.86%（39/42），多层螺旋CT诊断符合率明显高X线诊断，两者比较差异有统计学意义（P<0.05），结果见表1。
表1两种影像检查诊断符合率比较[%（n）]
检查结果1螺旋CT1X线诊断腹腔内游离气体192.86（39/42）171.43（30/42）穿孔周围局限性积液157.14（24/42）10（0）穿孔部位局限性肠壁增厚152.38（22/42）10（0）穿孔部位周围脂肪间隙模糊142.85（18/42）10（0）2.3胃肠道穿孔影像学表现①胃、十二指肠球部穿孔CT表现为胃十二指肠壁局限性增厚，周围脂肪间隙模糊以及肝、脾周大量游离积液，前腹壁下肝上间隙新月形气体样密度区；部分患者仅表现为肝周大量积气、积液，未见明显肠壁改变。②十二指肠腹膜后段穿孔CT表现为十二指肠圈轮廓消失，周围脂肪间隙模糊不清，右肾旁前间隙少量积液及多发气泡影。③空回肠穿孔CT表现为肠壁局限性增厚，周围脂肪间隙模糊，肠袢间及肠袢临近结肠旁沟见少量积液，未见气腹及肝、脾周积液。④阑尾炎穿孔CT表现为阑尾周围软组织密度肿块，周围脂肪间隙内见索条样密度增高影，右肝上间隙少量气泡影。⑤结肠穿孔CT表现为大量液、气腹或伴有结肠肿块。3讨论
胃肠道穿孔病因主要有消化道溃疡、外伤、炎症、肿瘤等。临床主要表现突发上腹部疼痛，逐渐加重而弥散全腹，并有腹肌紧张、压痛反跳痛等腹膜炎征象。穿孔很小或穿孔被堵塞、腹腔漏出物少的患者，临床症状多不典型，易被误诊。传统对于胃肠道穿孔的诊断是利用X线平片技术进行，但是其诊断准确率并不能令临床医生满意。近年来，计算机断层扫描技术在临床上的应用越来越广泛，其高分辨率可以清晰地显示病变程度、范围，还可提示胃肠穿孔的部位，保证了极高的诊断准确率[3-4]，受到临床医师及患者的青睐。
消化道穿孔的CT主要诊断要点：①膈下或腹腔内散在游离气体影是消化道穿孔的特点；②穿孔局部管壁不规则、境界不清、周围脂肪层模糊和邻近脂肪间隙内有小气泡影；③胃壁穿孔常可在破孔部位周围看到密度不均匀的软组织块影[5-6]；④由于胃肠内容物的漏出及对腹膜的刺激可引起腹腔积液。严重者可引起广泛性或局限性腹膜增厚及腹腔内局限性感染灶。
螺旋CT对消化道穿孔的定性和定位诊断价值明显优于普通X线检查，腹腔内游离气体的显示是消化道穿孔定性诊断最直接的征象。据统计20%的消化道穿孔病例无明显游离气体线征象。腹部立卧位平片气腹显示率为60%，而螺旋CT对气腹显示率高达95%。普通X线检查中未见游离气体的原因可能为游离气体与肠道内气体重叠，穿孔与检查之间间隔时间短，穿孔小，气体局限于后腹膜及腹腔渗出、炎症反应包绕气体、阻碍其进入腹腔等。MSCT图像可以多平面重建，可显示较大穿孔部位，有较高的密度分辨率，克服普通X线重叠的缺点，有利于显示小的和游离于脏器裂隙间的气体。腹部平片或透视是最快、最有效的方法。而CT对胃肠道穿孔的诊断价值主要是能清晰地显示腹腔内脏器及其与周围组织的关系。对临床症狀较轻，穿孔较小，X线透视膈下无游离气体的患者，CT可依据腹腔内散在游离气体作出诊断。当临床怀疑胃肠穿孔，CT扫描无游离气体发现时，不能除外小肠及阑尾穿孔的可能性。
本资料显示x线检查诊断与术后病理符合率为71.43%，多层螺旋CT诊断与术后病理符合率为92.86%，多层螺旋CT诊断符合率明显高于x线诊断，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。说明螺旋CT不仅能确定有无胃肠道穿孔，而且能初步判断其穿孔部位，螺旋CT对消化道穿孔的定性和定位诊断价值明显优于普通X线检查。文献报道[7]CT检查较之常规腹部平片检查，不仅能够明显提高游离气体的检出率，还可根据腹内游离气体的分布部位、与周围脏器的关系及原发病变的CT表现，穿孔后引起的局部炎性病理反应等CT征象，作出较准确的病因学诊断和穿孔部位的提示，为外科手术方案的制订提供较可靠的依据。参考文献
[1]宋朝虎，张涛.胃肠道穿孔的螺旋CT诊断价值[J].中国医药指南，2012，10（2）：138-139.
[2]张浩，曾红辉，李金茂，等.16层螺旋CT诊断胃肠道穿孔部位的价值分析[J].中国医药指南，2012，10（22）：227-228.
[3]陈辉，赵培元.多层螺旋CT在胃肠道穿孔诊断中的应用价值[J].南通大学学报（医学版），2010，30（6）：477-478.
[4]Singla S，Bhoriwal S，Chauhan T S，et al.Penetrating Diaphragmatic Injury：A Lesson Learnt After Laparoscopy[J].The Internet Journal of Surgery，2013，30（1）：68-69.
[5]王建新，吴安乐，施益究.螺旋CT对胃肠道穿孔的诊断价值[J].现代实用医学，2006，18（8）：577.
[6]张涛，汪瑞民，潘士成.急性胃肠道穿孔的CT诊断[J].实用医学影像杂志，2007，8（2）：81.
[7]时建.CT在胃肠道穿孔诊断中的临床应用价值[J].现代临床医学，2008，34（2）：92-94.