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[摘要] 目的 验证所制定的抗菌药物干预措施是否达到整治的效果。 方法 以清洁手术预防用药的管理要点（用药适应症、药物选择、给药时机、用药时程）作为研究内容，对笔者所在医院干预前后两个时间段的3种清洁手术（乳腺手术、甲状腺手术及疝气修补术）抗菌药物使用情况进行回顾性分析，并对分析结果进行卡方检验。 结果 2011年对清洁手术抗菌药物使用进行干预后，使用率显著下降，同时，使用时程、药物选择与给药时机的正确率有了显著上升，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 2011年开展抗菌药物专项整治活动后，清洁手术抗菌药物使用合理性得到了明显的改善，但抗菌药物使用率、使用时程仍不能达标，需要采取进一步的干预措施。
[关键词] 清洁手术；抗菌药物；干预措施；效果评价
[中图分类号] R619 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）04-170-02
清洁手术围术期中发生手术部位感染，抗菌药物不合理使用是关键因素之一。另外，围手术期中抗菌药物的使用也在一定程度上增加了全院的抗菌药物使用量。因此，加强清洁手术围术期抗菌药物的使用管理，既能降低手术部位感染的发生率，也能降低全院抗菌药物使用强度，达到“抗菌药物专项整治活动”规范清洁手术抗菌药物使用的目的。
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者所在医院2011年手术时间在一季度（干预前）的3种清洁手术所有病历共211例和2012年手术时间在一季度（干预后）的3种清洁手术所有病历共243例的围手术期抗菌药物使用情况调查资料。病历入选条件：术前未进行侵袭性操作或因其他部位感染而使用抗菌药物，且手术切口为Ⅰ类切口（不包括肿瘤根治术），切口愈合等级为甲级的患者病历。
1.2 方法
分别统计上述3类清洁手术围手术期中使用抗菌药物品种、给药时机、使用时程，计算出抗菌药物使用率，并按照《抗菌药物临床应用指导原则》及《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求对所抽查病历进行抗菌药物使用合理性分析。
1.3 合理性判定标准
（1）患者存在高龄（75岁以上）或免疫缺陷等感染高危因素，有预防用药指征；（2）药物选择使用一代头孢菌素预防感染为主；（3）术前30 min～1 h内开始给药；（4）若手术时间超过3 h或术中出血≥1 500 mL，术中需要追加用药；（5）预防用药应在首次给药后24 h内停药。
1.4 统计学处理
使用SPSS18.0进行统计分析，采用卡方检验对干预前后管理要点项进行显著性分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
干预前后总体情况变化：围手术期抗菌药物使用率从干预前的93.2%下降至35.4%，切口感染率无明显增加；第一代头孢菌素使用比例上升明显；给药时机正确率由干预前的15.8%上升至93%；用药时程从干预前的平均6.7 d下降到1.3 d。各合理用药指标分析情况具体见表1。
3 讨论
3.1 使用指征分析
外科预防用药如果不论手术大小、性质、切口有无细菌感染均给予抗菌药物，极易产生耐药菌及二重感染[1]，卫生部要求清洁手术预防用药比例控制在30%内。从本次调查结果可知，干预前后抗菌药物使用率分别为93.2%与35.4%，有了非常显著的改善（P<0.05），而两个组有抗菌药物使用指征的仅占13.7%和17.5%，两者差异无统计学意义，这与医师对围手术期合理用药的认识和对干预措施的认同有关。虽然《抗菌药物临床应用指导原则》要求清洁手术原则上一般不预防使用抗菌药物，但部分医师对在某种特定条件下手术存在担忧，如接台手术对现有手术室条件不放心，或手术的某种特定操作（如认为疝气修补术中的补片属于异物植入）等，认为围手术期不使用抗菌药物出现感染易引发医疗纠纷，故给患者常规使用[2-3]。
3.2 药物选用方面
通过干预后，抗菌药物品种的选择发了改变，主要为选择抗菌药物的抗菌谱从广谱到窄谱的变化，这与干预后医师认知的改变有关系，认识到引起Ⅰ类切口手术部位感染的病原菌以革兰阳性球菌为主，应选择针对金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌敏感的头孢唑林或头孢拉定[4]。干预后虽然未能全部做到卫生部推荐上述清洁手术预防用药选用一代头孢类，但与干预前一代头孢使用率21%比较，目前的91%已有相当大的改善（P<0.05）。
3.3 给药时机
干预前，围手术期的用药时机多为术后，通过前期的沟通，发现问题主要在两个方面，一是医师认为给药时机无关重要，反正用了就行；二是认为抗菌药物在手术前注射，如发生过敏会影响手术的进行。干预后，预防用药给药时机正确率从干预前的15.8%到目前的93%，有了明显的提升，差异有统计学意义（P<0.05）。预防外科手术部位感染，抗菌药物的给药时机极为关键，过早、过晚使用抗菌药物都无法达到经济、有效预防感染的目的[5]，考虑头孢类药物的药代动力学特点，应在手术开始前0.5～1 h在手术室给药，以保证在手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵手术切口细菌的高药物浓度。另外，从细菌感染的一般步骤——“污染、定植、大量繁殖发生感染”来看，清除污染而未定植状态下的细菌或已定植未大量繁殖状态比发生感染的要容易的多，同时，术前用药时机合理，也是缩短术后用药时间的前提。
3.4 抗菌药物使用时程
干预前，预防性使用抗菌药物一般到患者拆线后才停药，主要是医师担心发生切口感染而引起纠纷。但术后连续数天使用甚至直到患者拆线后才停药的预防性应用抗菌药物并不能降低术后伤口感染率[6]；而短程用药，基本上是一次性用药，可减少不良反应，不易诱导产生耐药菌株及肠道菌群紊乱，减轻患者的经济负担[7]。预防术后感染的关键在于术中严格无菌操作，而不是通过应用抗菌药物来减少术后感染。干预后，上述3种清洁手术围手术期预防用药时程24 h内停药率从干预前的1%上升至目前的83.2%，有了较大的进步，差异有统计学意义（P<0.05）。
综上，自实行干预措施以来，本院清洁手术围手术期使用抗菌药物的给药率、品种选择、给药时机及用药疗程合理率方面均有了显著改进，说明笔者所在医院采取的合理用药干预措施可行、有效，只是抗菌药物使用率还未能达到卫生部所规定控制在30%以内的标准。药事干预措施是个持续改进的过程，需要在不断出现的问题反馈中调整，不可能一步到位。因此，为了促进围手术期抗菌药物预防性合理使用，还需不断对临床进行沟通、宣教和必要的行政干预。
[参考文献]
[1] 董杰，刘振娥，陈鹏，等.药学干预前后我院Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比较[J].中国药房，2011，22（26）：2427.
[2] 朱瑞华，欧庆霞.围手术期预防应用抗菌药物的药学干预[J].安徽医药，2009，13（4）：450.
[3] 赵晓娟，黄万青，鲁薇，等.三种清洁手术围手术期抗菌药物预防性使用的调查与分析[J].安徽医药，2009，13（12）：1573.
[4] 张丽，翟所迪.Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防应用的调查[J].中国临床药理学杂志，2009，25（1）：70.
[5] 陈文瑛，叶丹，肖翔林，等.我院1207例住院患者抗菌药物临床应用横断面调查[J].中国药房，2011，22（8）：688.
[6] 谢健，王尧，李江，等.215例围手术期患者抗菌药物应用的调查分析[J].中国实用医药，2010，5（8）：164.
[7] 韦秀芝，路玫.我院甲状腺/乳腺/疝手术围术期应用抗菌药物分析[J].中国医院用药评价与分析，2010，10（8）：687.
（收稿日期：2012-12-28）
[关键词] 清洁手术；抗菌药物；干预措施；效果评价
[中图分类号] R619 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）04-170-02
清洁手术围术期中发生手术部位感染，抗菌药物不合理使用是关键因素之一。另外，围手术期中抗菌药物的使用也在一定程度上增加了全院的抗菌药物使用量。因此，加强清洁手术围术期抗菌药物的使用管理，既能降低手术部位感染的发生率，也能降低全院抗菌药物使用强度，达到“抗菌药物专项整治活动”规范清洁手术抗菌药物使用的目的。
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者所在医院2011年手术时间在一季度（干预前）的3种清洁手术所有病历共211例和2012年手术时间在一季度（干预后）的3种清洁手术所有病历共243例的围手术期抗菌药物使用情况调查资料。病历入选条件：术前未进行侵袭性操作或因其他部位感染而使用抗菌药物，且手术切口为Ⅰ类切口（不包括肿瘤根治术），切口愈合等级为甲级的患者病历。
1.2 方法
分别统计上述3类清洁手术围手术期中使用抗菌药物品种、给药时机、使用时程，计算出抗菌药物使用率，并按照《抗菌药物临床应用指导原则》及《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求对所抽查病历进行抗菌药物使用合理性分析。
1.3 合理性判定标准
（1）患者存在高龄（75岁以上）或免疫缺陷等感染高危因素，有预防用药指征；（2）药物选择使用一代头孢菌素预防感染为主；（3）术前30 min～1 h内开始给药；（4）若手术时间超过3 h或术中出血≥1 500 mL，术中需要追加用药；（5）预防用药应在首次给药后24 h内停药。
1.4 统计学处理
使用SPSS18.0进行统计分析，采用卡方检验对干预前后管理要点项进行显著性分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
干预前后总体情况变化：围手术期抗菌药物使用率从干预前的93.2%下降至35.4%，切口感染率无明显增加；第一代头孢菌素使用比例上升明显；给药时机正确率由干预前的15.8%上升至93%；用药时程从干预前的平均6.7 d下降到1.3 d。各合理用药指标分析情况具体见表1。
3 讨论
3.1 使用指征分析
外科预防用药如果不论手术大小、性质、切口有无细菌感染均给予抗菌药物，极易产生耐药菌及二重感染[1]，卫生部要求清洁手术预防用药比例控制在30%内。从本次调查结果可知，干预前后抗菌药物使用率分别为93.2%与35.4%，有了非常显著的改善（P<0.05），而两个组有抗菌药物使用指征的仅占13.7%和17.5%，两者差异无统计学意义，这与医师对围手术期合理用药的认识和对干预措施的认同有关。虽然《抗菌药物临床应用指导原则》要求清洁手术原则上一般不预防使用抗菌药物，但部分医师对在某种特定条件下手术存在担忧，如接台手术对现有手术室条件不放心，或手术的某种特定操作（如认为疝气修补术中的补片属于异物植入）等，认为围手术期不使用抗菌药物出现感染易引发医疗纠纷，故给患者常规使用[2-3]。
3.2 药物选用方面
通过干预后，抗菌药物品种的选择发了改变，主要为选择抗菌药物的抗菌谱从广谱到窄谱的变化，这与干预后医师认知的改变有关系，认识到引起Ⅰ类切口手术部位感染的病原菌以革兰阳性球菌为主，应选择针对金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌敏感的头孢唑林或头孢拉定[4]。干预后虽然未能全部做到卫生部推荐上述清洁手术预防用药选用一代头孢类，但与干预前一代头孢使用率21%比较，目前的91%已有相当大的改善（P<0.05）。
3.3 给药时机
干预前，围手术期的用药时机多为术后，通过前期的沟通，发现问题主要在两个方面，一是医师认为给药时机无关重要，反正用了就行；二是认为抗菌药物在手术前注射，如发生过敏会影响手术的进行。干预后，预防用药给药时机正确率从干预前的15.8%到目前的93%，有了明显的提升，差异有统计学意义（P<0.05）。预防外科手术部位感染，抗菌药物的给药时机极为关键，过早、过晚使用抗菌药物都无法达到经济、有效预防感染的目的[5]，考虑头孢类药物的药代动力学特点，应在手术开始前0.5～1 h在手术室给药，以保证在手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵手术切口细菌的高药物浓度。另外，从细菌感染的一般步骤——“污染、定植、大量繁殖发生感染”来看，清除污染而未定植状态下的细菌或已定植未大量繁殖状态比发生感染的要容易的多，同时，术前用药时机合理，也是缩短术后用药时间的前提。
3.4 抗菌药物使用时程
干预前，预防性使用抗菌药物一般到患者拆线后才停药，主要是医师担心发生切口感染而引起纠纷。但术后连续数天使用甚至直到患者拆线后才停药的预防性应用抗菌药物并不能降低术后伤口感染率[6]；而短程用药，基本上是一次性用药，可减少不良反应，不易诱导产生耐药菌株及肠道菌群紊乱，减轻患者的经济负担[7]。预防术后感染的关键在于术中严格无菌操作，而不是通过应用抗菌药物来减少术后感染。干预后，上述3种清洁手术围手术期预防用药时程24 h内停药率从干预前的1%上升至目前的83.2%，有了较大的进步，差异有统计学意义（P<0.05）。
综上，自实行干预措施以来，本院清洁手术围手术期使用抗菌药物的给药率、品种选择、给药时机及用药疗程合理率方面均有了显著改进，说明笔者所在医院采取的合理用药干预措施可行、有效，只是抗菌药物使用率还未能达到卫生部所规定控制在30%以内的标准。药事干预措施是个持续改进的过程，需要在不断出现的问题反馈中调整，不可能一步到位。因此，为了促进围手术期抗菌药物预防性合理使用，还需不断对临床进行沟通、宣教和必要的行政干预。
[参考文献]
[1] 董杰，刘振娥，陈鹏，等.药学干预前后我院Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比较[J].中国药房，2011，22（26）：2427.
[2] 朱瑞华，欧庆霞.围手术期预防应用抗菌药物的药学干预[J].安徽医药，2009，13（4）：450.
[3] 赵晓娟，黄万青，鲁薇，等.三种清洁手术围手术期抗菌药物预防性使用的调查与分析[J].安徽医药，2009，13（12）：1573.
[4] 张丽，翟所迪.Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防应用的调查[J].中国临床药理学杂志，2009，25（1）：70.
[5] 陈文瑛，叶丹，肖翔林，等.我院1207例住院患者抗菌药物临床应用横断面调查[J].中国药房，2011，22（8）：688.
[6] 谢健，王尧，李江，等.215例围手术期患者抗菌药物应用的调查分析[J].中国实用医药，2010，5（8）：164.
[7] 韦秀芝，路玫.我院甲状腺/乳腺/疝手术围术期应用抗菌药物分析[J].中国医院用药评价与分析，2010，10（8）：687.
（收稿日期：2012-12-28）