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【摘要】目的检体诊断实践教学是培训医学生实践操作能力和临床思维能力的重要基石课程。随着医学模式、社会医疗环境的转变及科技水平的突飞猛进，原有诊断学实践教学模式已大大落后于实际要求。从教学手段、课程设置、教学内容、师资队伍建设、教学理念更新及考核模式优化等各个方面改革检体诊断实践教学，对教学质量的提升和培养出合格的医学人才意义重大。
【关键词】检体诊断学；实践教学；改革
【中图分类号】G424.4 【文献标识码】B 【文章编号】2095-3089（2017）07-0044-02
近年来国内医患关系紧张、“医闹”事件频发，多家医院出现了殴打、侮辱医务人员，甚至危及生命的恶性事件，社会影响极差。此类事件发生的社会根源我们姑且不去讨论，单就医院及医生本身来讲，提高医疗水平及医患沟通能力势在必行。
临床技能是每一位医生必须掌握的基本功，也是医学教育的重要组成部分。《本科医学教育质量改进全球标准》（2012年修订版）中指出[1]：“临床技能包括病史采集、体格检查、沟通技能、医疗操作、临床检验、急诊、制定处方和治疗措施。”其中“病史采集、体格检查、沟通技能、医疗操作”这四项内容就是医学生学习和掌握临床技能的必修课——检体诊断学。检体诊断实践教学是医学生实践操作能力的生产线，其教学质量对保证本科医学生的基本素质，培养实践能力起着不可替代的作用。随着医学模式、社会医疗环境的转变及科技水平的突飞猛进，对医学生综合能力的要求也越来越高。原有诊断学实践教学模式已大大落后于实际要求[2]。如何适应新的社会需求，改革教学模式，培養基本功过硬的合格的医学人才？近年来，我校把握当今医学教育发展方向，结合我国医学教育的现状和我校实际，对检体诊断学实验课程进行了大胆有效的探索和实践。
一、教学手段多元化
飞速发展的科技为我们的教学手段提供了更加丰富的选择。我院诊断实验教学已由传统的口传身教、简单的器械演示、板书、挂图、播放录音等转变为应用多媒体幻灯、计算机软件、网络、视频、动画、多功能仿真模拟人，等多种现代化手段，而且正在建设“智能化全流程技能训练与临床思维能力培训教学平台”，教学内容得到丰富和扩充。比如传统方式讲述心脏听诊部分内容时，由教师讲解理论知识后，用录音机播放各种心音及心脏杂音并指导学生相互进行听诊模拟练习。学生虽然对听诊部位及方法有所了解，但是对病理性心音辨别能力差，对心音的形成、特点、听诊部位等等往往了解不准确，且容易遗忘。在实验教学中应用仿真电子标准化病人及教学软件通过文字、声音、动画、图像等表现方式，将解剖、生理、病理学等内容有机地结合在一起，向学生生动形象地展示了生理及多种病理状态下心脏瓣膜及血流动力学的变换，结合同步讲解，使学生对各种心音的产生机理及听诊特点有了直观的认识，学生记忆深刻，学习兴趣浓厚，大大提高了教学效果。
二、教学内容丰富
当今大学生接触计算机、网络、移动通讯设备较早，思维活跃、视野开阔、知识面宽，接受新知识新信息的能力巨大，对所接受的知识要求也日益提高。因此，教师以单一有限的学科知识很难驾驭课堂。教师不仅仅应该对教学大纲要求的基本技能熟练掌握，还需拓展思路，增加教学内容的信息量，将检体诊断技术与临床病例相结合，同时在基础物理操作之外，增加临床思维训练课程，邀请标准化病人（Standardized Patients，简称SP病人）参与教学，模拟临床诊断场景，让学生亲自进行问诊及体检，更加有利于提高学生动手能力及临床思维能力。
三、师资队伍规范化
带教老师的质量在很大程度上决定了教学质量。目前我校诊断实验课带教老师从各个附属医院抽调，每学期更换一次。教师带教时间短，更换频繁，容易形成应付态度；同时也存在教师水平参差不齐，教学手法不统一等问题；且与临床、科研相比，教学工作不容易出成绩，而且也无明确的考核及衡量标准，更加影响带教老师的教学积极性。为了提高临床师资队伍的整体素质，提高临床教师的带教意识，我校安排了具有丰富经验且治学态度严谨的资深教授担任实验课总辅导，坚持带教老师集体备课制度。在每年课程开始之前2周，由总辅导带领全体带教老师提前熟悉教学内容，课程进行当中，每周还安排固定时间对下周新的教学内容进行详细讲解及集体备课，让来自不同专科的带教老师相互交流，统一教学方式和操作手法，认真制作课件及教案，并逐一进行预试讲，发现问题及时纠正。这样不仅促进了教师之间相互比较和学习，而且有助于帮助教师理解教学中的难点、重点，掌握讲解技巧。同时总辅导每周还要随机抽查1-2位教师，进行随堂听课，嚴把教学质量关。
四、增加学生实践机会
检体诊断学是一门实践性和技能性很强的学科，要求学生必须亲自动手实践。我校非常重视学生动手能力的培养。由于诊断学课程安排在大三，离学生五年级实习、见习时间较长，所学知识易于生疏和遗忘。为此，学校特别安排了大五实习前集中培训，对临床常用的基本技能如心肺听诊、腹部触诊、问诊及病历书写、心电图判读、胸、腹及骨髓穿刺、心肺复苏术等项目进行重点复习培训，此时学生已完成内、外科及各专科内容的学习，对疾病及临床工作的特点有所了解，因此改变讲述和灌输知识为主的传统教学模式，以学生动手为主，教师主要简单指导和答疑，加强启发式教育，注重联系临床实际，培养实习生正确的临床思维和独立思考、解决临床实际问题能力。学生学习效率提高，学习效果显著，动手能力大大加强。
五、将人文理念及职业道德融入诊断学实践教学中
目前国内医患关系及医疗环境对医务人员应变能力、沟通能力及组织协调能力等职业素质都提出了新的要求。而国内高等医学院校中普遍存在医学生侧重于基础理论知识及基本技能的学习，而忽略人文素养、综合素质发展的情况[3]。医学生进入临床实践阶段时易出现对病人的操作动作粗暴，态度生硬，不注意保护病人隐私，不能与患者及家属有效的交流与沟通，责任意识不强，缺乏同情心等情况。这也是医患关系紧张的重要原因之一。为此，我校以教师为主导开展了融合医学人文教育的物理诊断实践教学。从操作前室内环境的布置，操作器材的摆放，患者隐私的保护，与患者良好的沟通技巧，到对患者进行检查的过程中动作的标准、到位、轻柔、全面等注意事项逐一向学生展示。在进行物理诊断操作的过程中，随时随地传授生命观，人文关怀，患者心理、医患沟通等人文知识。带教老师的言传身教，启发学生结合实践深入思考，帮助学生建立了自信，学会了与患者、同事沟通的技巧，树立关注现实、关爱生命的医学人文理念。同时引导学生进行了准确的角色转换，使学生拥有健康的心理素质及文明的行为举止，形成良好的责任心及职业道德观念，提高医学生的综合素质。 六、建立新的技能考核模式
考核是评估教学质量的重要手段。国家执业医师资格考试是每个从事医师工作者必须通过的专业知识与技能的考试。而技能考核是医师资格考试的必考项目。我校临床技能培训中心诊断实验室建立有诊断学技能题库，包括体格检查技能题库、心电图诊断题库、心肺听诊题库等。参照执业医师技能考核的要求，对每个考核项目都进行细化打分，建立了规范、统一的评价标准。并在教学过程中加入模拟医师资格考试的环节，满足学生学习兴趣和需要，与将来要面对的医师资格考试挂钩，大大提高学生学习的积极性主动性。
把医学教育水平提高转化为医疗卫生服务能力的提升，或者说医学教育必须以提升医疗卫生服务能力为目的，这才是医学教育设计和医学教育改革的根本出发点。为适应医学模式的转变，提高我校医学毕业生质量，作为检体诊断实践课程，还需要做出相应调整以适应新的医学教育模式。
1.实验室硬件设施需加强：淘汰原有多年废弃不用的录音机、老式投影仪等，对多年教学经验验证的教学效果好的加以保留—如简易心肺听诊模具；增加科技含量高，仿真度好的新型模拟教学设备；加大教学资源投入，增设计算机网络，便于教师及学生及时上网，增加信息量，提高学习兴趣。
2.实验教学人员素质需大大提高：实验教师是生产线上的质量控制员，保证了出厂产品质量上的统一性。需配备专职教师，便于对教学内容熟悉，对新的教学设备了解及熟练应用，有利于保证教学质量；实验技术人员需提高职业素质及动手能力，人员宜少而精，对实验设备的使用、保养及维护、更新应熟练掌握，并对于新的实验技术有学习积极性。
3.更新、完善教材：现有的教材及课程结构应该适应现代化教学的要求，围绕大纲要求精选教材内容，突出重点、难点，增加人文和科学素质培养部分内容，课程结构的编排应具有系统性和灵活性。应将诊断实验课程与内科学、影像诊断学、外科学、神经病学进行重组和整合，创建以综合化为特色的临床技能培训课程体系。减少不必要的内容重復，及时充实本学科的最新进展，也可引进外文原版教材，重组、增减教学内容。
检体诊断实践教学的最终目的是培养学生良好的诊断技能及临床思维能力。因此，本实验室的教学改革始终以学生为中心、注重提高学生的实践能力、强调学生创新能力及素質培养、提高其临床思维能力。同时，将人文素养融合入实践教学当中，使学生在掌握临床操作技能的同时将医学人文知识融会贯通，亲身体验和感悟医学人文服务的内涵，养成自觉的人文修养。经过近8年的教学改革，本实验室在硬件设施、教学水平、教学人员培养、教学内容等各个方面的建设都取得了很大的进展。2016年，在我校本科临床五年制大三学生范围内，从教学内容、教学手段、教师水平、操作实效性等方面进行了一次学生满意度调查。调查结果显示总满意度为99.8%。学生反映良好。
参考文献
[1]《本科医学教育质量改进全球标准》（2012年修订版）.中华医学教育杂志，2014，34（3）：321-334.
[2]费娜.基于培养医学生临床创新能力的诊断学教学模式探讨[J].中国培训，2016（2）：176-176.
[3]马俊卿.基于内化过程提升医学生人文素养的途径研究[J].中国医学伦理学，2017，30（2）：245-248.
【关键词】检体诊断学；实践教学；改革
【中图分类号】G424.4 【文献标识码】B 【文章编号】2095-3089（2017）07-0044-02
近年来国内医患关系紧张、“医闹”事件频发，多家医院出现了殴打、侮辱医务人员，甚至危及生命的恶性事件，社会影响极差。此类事件发生的社会根源我们姑且不去讨论，单就医院及医生本身来讲，提高医疗水平及医患沟通能力势在必行。
临床技能是每一位医生必须掌握的基本功，也是医学教育的重要组成部分。《本科医学教育质量改进全球标准》（2012年修订版）中指出[1]：“临床技能包括病史采集、体格检查、沟通技能、医疗操作、临床检验、急诊、制定处方和治疗措施。”其中“病史采集、体格检查、沟通技能、医疗操作”这四项内容就是医学生学习和掌握临床技能的必修课——检体诊断学。检体诊断实践教学是医学生实践操作能力的生产线，其教学质量对保证本科医学生的基本素质，培养实践能力起着不可替代的作用。随着医学模式、社会医疗环境的转变及科技水平的突飞猛进，对医学生综合能力的要求也越来越高。原有诊断学实践教学模式已大大落后于实际要求[2]。如何适应新的社会需求，改革教学模式，培養基本功过硬的合格的医学人才？近年来，我校把握当今医学教育发展方向，结合我国医学教育的现状和我校实际，对检体诊断学实验课程进行了大胆有效的探索和实践。
一、教学手段多元化
飞速发展的科技为我们的教学手段提供了更加丰富的选择。我院诊断实验教学已由传统的口传身教、简单的器械演示、板书、挂图、播放录音等转变为应用多媒体幻灯、计算机软件、网络、视频、动画、多功能仿真模拟人，等多种现代化手段，而且正在建设“智能化全流程技能训练与临床思维能力培训教学平台”，教学内容得到丰富和扩充。比如传统方式讲述心脏听诊部分内容时，由教师讲解理论知识后，用录音机播放各种心音及心脏杂音并指导学生相互进行听诊模拟练习。学生虽然对听诊部位及方法有所了解，但是对病理性心音辨别能力差，对心音的形成、特点、听诊部位等等往往了解不准确，且容易遗忘。在实验教学中应用仿真电子标准化病人及教学软件通过文字、声音、动画、图像等表现方式，将解剖、生理、病理学等内容有机地结合在一起，向学生生动形象地展示了生理及多种病理状态下心脏瓣膜及血流动力学的变换，结合同步讲解，使学生对各种心音的产生机理及听诊特点有了直观的认识，学生记忆深刻，学习兴趣浓厚，大大提高了教学效果。
二、教学内容丰富
当今大学生接触计算机、网络、移动通讯设备较早，思维活跃、视野开阔、知识面宽，接受新知识新信息的能力巨大，对所接受的知识要求也日益提高。因此，教师以单一有限的学科知识很难驾驭课堂。教师不仅仅应该对教学大纲要求的基本技能熟练掌握，还需拓展思路，增加教学内容的信息量，将检体诊断技术与临床病例相结合，同时在基础物理操作之外，增加临床思维训练课程，邀请标准化病人（Standardized Patients，简称SP病人）参与教学，模拟临床诊断场景，让学生亲自进行问诊及体检，更加有利于提高学生动手能力及临床思维能力。
三、师资队伍规范化
带教老师的质量在很大程度上决定了教学质量。目前我校诊断实验课带教老师从各个附属医院抽调，每学期更换一次。教师带教时间短，更换频繁，容易形成应付态度；同时也存在教师水平参差不齐，教学手法不统一等问题；且与临床、科研相比，教学工作不容易出成绩，而且也无明确的考核及衡量标准，更加影响带教老师的教学积极性。为了提高临床师资队伍的整体素质，提高临床教师的带教意识，我校安排了具有丰富经验且治学态度严谨的资深教授担任实验课总辅导，坚持带教老师集体备课制度。在每年课程开始之前2周，由总辅导带领全体带教老师提前熟悉教学内容，课程进行当中，每周还安排固定时间对下周新的教学内容进行详细讲解及集体备课，让来自不同专科的带教老师相互交流，统一教学方式和操作手法，认真制作课件及教案，并逐一进行预试讲，发现问题及时纠正。这样不仅促进了教师之间相互比较和学习，而且有助于帮助教师理解教学中的难点、重点，掌握讲解技巧。同时总辅导每周还要随机抽查1-2位教师，进行随堂听课，嚴把教学质量关。
四、增加学生实践机会
检体诊断学是一门实践性和技能性很强的学科，要求学生必须亲自动手实践。我校非常重视学生动手能力的培养。由于诊断学课程安排在大三，离学生五年级实习、见习时间较长，所学知识易于生疏和遗忘。为此，学校特别安排了大五实习前集中培训，对临床常用的基本技能如心肺听诊、腹部触诊、问诊及病历书写、心电图判读、胸、腹及骨髓穿刺、心肺复苏术等项目进行重点复习培训，此时学生已完成内、外科及各专科内容的学习，对疾病及临床工作的特点有所了解，因此改变讲述和灌输知识为主的传统教学模式，以学生动手为主，教师主要简单指导和答疑，加强启发式教育，注重联系临床实际，培养实习生正确的临床思维和独立思考、解决临床实际问题能力。学生学习效率提高，学习效果显著，动手能力大大加强。
五、将人文理念及职业道德融入诊断学实践教学中
目前国内医患关系及医疗环境对医务人员应变能力、沟通能力及组织协调能力等职业素质都提出了新的要求。而国内高等医学院校中普遍存在医学生侧重于基础理论知识及基本技能的学习，而忽略人文素养、综合素质发展的情况[3]。医学生进入临床实践阶段时易出现对病人的操作动作粗暴，态度生硬，不注意保护病人隐私，不能与患者及家属有效的交流与沟通，责任意识不强，缺乏同情心等情况。这也是医患关系紧张的重要原因之一。为此，我校以教师为主导开展了融合医学人文教育的物理诊断实践教学。从操作前室内环境的布置，操作器材的摆放，患者隐私的保护，与患者良好的沟通技巧，到对患者进行检查的过程中动作的标准、到位、轻柔、全面等注意事项逐一向学生展示。在进行物理诊断操作的过程中，随时随地传授生命观，人文关怀，患者心理、医患沟通等人文知识。带教老师的言传身教，启发学生结合实践深入思考，帮助学生建立了自信，学会了与患者、同事沟通的技巧，树立关注现实、关爱生命的医学人文理念。同时引导学生进行了准确的角色转换，使学生拥有健康的心理素质及文明的行为举止，形成良好的责任心及职业道德观念，提高医学生的综合素质。 六、建立新的技能考核模式
考核是评估教学质量的重要手段。国家执业医师资格考试是每个从事医师工作者必须通过的专业知识与技能的考试。而技能考核是医师资格考试的必考项目。我校临床技能培训中心诊断实验室建立有诊断学技能题库，包括体格检查技能题库、心电图诊断题库、心肺听诊题库等。参照执业医师技能考核的要求，对每个考核项目都进行细化打分，建立了规范、统一的评价标准。并在教学过程中加入模拟医师资格考试的环节，满足学生学习兴趣和需要，与将来要面对的医师资格考试挂钩，大大提高学生学习的积极性主动性。
把医学教育水平提高转化为医疗卫生服务能力的提升，或者说医学教育必须以提升医疗卫生服务能力为目的，这才是医学教育设计和医学教育改革的根本出发点。为适应医学模式的转变，提高我校医学毕业生质量，作为检体诊断实践课程，还需要做出相应调整以适应新的医学教育模式。
1.实验室硬件设施需加强：淘汰原有多年废弃不用的录音机、老式投影仪等，对多年教学经验验证的教学效果好的加以保留—如简易心肺听诊模具；增加科技含量高，仿真度好的新型模拟教学设备；加大教学资源投入，增设计算机网络，便于教师及学生及时上网，增加信息量，提高学习兴趣。
2.实验教学人员素质需大大提高：实验教师是生产线上的质量控制员，保证了出厂产品质量上的统一性。需配备专职教师，便于对教学内容熟悉，对新的教学设备了解及熟练应用，有利于保证教学质量；实验技术人员需提高职业素质及动手能力，人员宜少而精，对实验设备的使用、保养及维护、更新应熟练掌握，并对于新的实验技术有学习积极性。
3.更新、完善教材：现有的教材及课程结构应该适应现代化教学的要求，围绕大纲要求精选教材内容，突出重点、难点，增加人文和科学素质培养部分内容，课程结构的编排应具有系统性和灵活性。应将诊断实验课程与内科学、影像诊断学、外科学、神经病学进行重组和整合，创建以综合化为特色的临床技能培训课程体系。减少不必要的内容重復，及时充实本学科的最新进展，也可引进外文原版教材，重组、增减教学内容。
检体诊断实践教学的最终目的是培养学生良好的诊断技能及临床思维能力。因此，本实验室的教学改革始终以学生为中心、注重提高学生的实践能力、强调学生创新能力及素質培养、提高其临床思维能力。同时，将人文素养融合入实践教学当中，使学生在掌握临床操作技能的同时将医学人文知识融会贯通，亲身体验和感悟医学人文服务的内涵，养成自觉的人文修养。经过近8年的教学改革，本实验室在硬件设施、教学水平、教学人员培养、教学内容等各个方面的建设都取得了很大的进展。2016年，在我校本科临床五年制大三学生范围内，从教学内容、教学手段、教师水平、操作实效性等方面进行了一次学生满意度调查。调查结果显示总满意度为99.8%。学生反映良好。
参考文献
[1]《本科医学教育质量改进全球标准》（2012年修订版）.中华医学教育杂志，2014，34（3）：321-334.
[2]费娜.基于培养医学生临床创新能力的诊断学教学模式探讨[J].中国培训，2016（2）：176-176.
[3]马俊卿.基于内化过程提升医学生人文素养的途径研究[J].中国医学伦理学，2017，30（2）：245-248.