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【摘 要】 目的: 探讨硬膜外阻滞复合静脉全麻在腹腔镜辅助阴式子宫全切术中的应用的可行性。方法:选择34~68岁腹腔镜辅助阴式子宫全切术108例,ASAⅠ~Ⅱ级,随机分为A、B两组,A组选择54例病人入室后先行L2~3椎间隙硬膜外腔穿刺,向上置管4cm。给予试验量后观察无不适再施行静脉全麻。B组采用全凭静脉麻醉。两组病例术中均采用了靶控输注(Target controlled infusion,TCI)的静脉给药方法,记录观察术中输液、输血量、麻醉用药量,术中MAP、HR变化及术终苏醒期一般情况。结果:A组整个麻醉手术中血流动力学稳定,肌肉松弛,所用静脉全麻药、肌松药等明显比B组少(P<0.01),苏醒快、无痛,硬膜外阻滞复合静脉全麻利于腹腔镜辅助阴式子宫全切术的开展。两组病人麻醉过程顺利进行,所有患者均安全度过手术期,术毕复苏后直接送回病房,术后均无明显的麻醉后并发症。结论:硬膜外阻滞复合静脉全麻在腹腔镜辅助阴式子宫全切术中是安全有效的。
【关键词】 硬膜外阻滞复合静脉全麻 腹腔镜 阴式子宫全切 罗哌卡因
Application ofepidural anesthesia combined with intravenous anesthesia in laparoscopic assisted vaginal hysterectomy
Wang Chan,et al
【Abstract】 Objective:To investigate the epidural block combined with intravenous anesthesia in laparoscopic assisted vaginal hysterectomy in the feasibility of the application. Methods:34 ~ 68-year-old laparoscopically assisted vaginal hysterectomy 108 cases, ASA Ⅰ ~ Ⅱ grade, were randomly divided into A, B group, A group of 54 cases of patients who choose to enter after the first intervertebral space L2~3 epidural external cavity puncture, catheter upward 4cm. The amount given after the experiment does not further the purposes of non-observation of intravenous anesthesia. B TIVA group. Two groups of patients in both cases a target-controlled infusion (Target controlled infusion, TCI) method of intravenous administration, recording observation during infusion, blood volume, the volume of narcotic drugs, intraoperative MAP, HR changes and the operation period of the end to wake up under normal circumstances. Results:A group of the entire anesthesia hemodynamic stability, muscle relaxant, used intravenous anesthetic-wide, such as muscle relaxants significantly less than the B group (P<0.01), to wake up fast, painless, epidural block combined with intravenous-wide Ma conducive to laparoscopically assisted vaginal hysterectomy process. Two groups of patients the course of the smooth conduct of anesthesia, all patients are safe through the operative period, patients returned directly after completion of the recovery ward, there was no significant postoperative complications after anesthesia.Conclusions:The epidural block combined with intravenous anesthesia in laparoscopic assisted vaginal hysterectomy is safe and effective.
【Key words】 Epidural block combined with intravenous Anesthesia laparoscopic Vaginal hysterectomyRopivacaine
腹腔鏡辅助阴式子宫全切术的麻醉方法一般选择腰硬联合麻醉或全身麻醉,但腰硬联合麻醉时常有麻醉平面难以控制的现象。我们选用硬膜外阻滞复合静脉全麻用于该手术,并与全凭静脉麻醉比较,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。2005年2月至2009年3月,随机选择行腹腔镜辅助阴式子宫全切术病人108例,年龄34~68岁,体重43~83Kg,ASAⅠ~Ⅱ级,术前心、肺、肝、肾功能正常。于术前30min肌注咪唑安定5mg,东莨菪碱0.3mg 。随机均分为两组:硬膜外阻滞复合静脉全麻组(A组)和全凭静脉麻醉(B组),两组病人一般情况无差异。
1.2 方法。两组病人入手术室后常规开放静脉,并监测BP、HR、EKG、SpO2。A组患者首先选择L2~3椎间隙行硬膜外腔穿刺,向头侧置管4cm。穿刺置管成功后硬膜外腔注射2%利多卡因3ml,无全脊麻后开始全身麻醉诱导。全麻诱导用芬太尼3μg•kg-1、Graseby3500泵靶控输注(TCI)丙泊酚(血浆浓度设为4μg•ml-1)及仙林0.1mg•kg-1推注,气管插管后术中凭手术进展及病人反应情况调节异丙酚血浆浓度为2.5~3.5μg•ml-1;微量泵泵注瑞芬太尼0.1~0.2μg•kg-1•min-1 并酌情推注仙林维持肌松,硬膜外于术前再给予0. 5%罗哌卡因5ml并每隔1.5h间断追加0. 5%罗哌卡因3~5ml。B组患者选择全凭静脉麻醉,全麻方法同A组,术毕前10min追加芬太尼0.05mg。两组均用血定安及平衡液输注维持血压。术中血压低于基础水平30%时,静推麻黄碱5~10mg/次。如果出现心率<50次/min,则要求静脉注射阿托品0.3mg/次。根据Hct,Hb等给予成份输血。A组术后行硬膜外镇痛,B组术后行静脉镇痛。
1.3 观察指标。整个麻醉手术过程连续监测记录MAP、HR、PETCO2、SpO2、EKG,手术时间长于3h者监测动脉血气。记录静脉麻醉药量、肌松药用量、麻醉苏醒时间、拔管时间及苏醒期一般情况。
1.4 统计分析。计量数据以均数±标准差(x±s)表示,组间组內比较采用t检验,计数资料行x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
两组患者在体重、年龄、身高,无显著性差异(P>0.05)。手术时间无统计学意义。手术期间输液、输血量两组无统计学意义。A组静脉麻醉后10minMAP显著下降(P<0.05, P<0.01),但基本在正常范围。B组麻醉后MAP波动较小。A组麻醉后MAP10、20、30min下降大于B组患者(P<0.05)(表Ⅰ)。两组HR波动均不明显。
A组给予的仙林、丙泊酚、瑞芬太尼用量明显少于B组(P<0.01,表Ⅱ)。A组苏醒快、无痛、不烦躁,苏醒期不良反应明显少于B组(P<0.01,表Ⅲ)。
表Ⅰ 血液动力学变化
表Ⅱ麻醉用药量
表Ⅲ苏醒期一般情况
3 讨 论
近年来静脉麻醉因为新的静脉麻醉药的不断出现而越来越受广大麻醉医师们的欢迎。瑞芬太尼是一种短效阿片类镇痛药,起效快、半衰期短、消除迅速,丙泊酚也有这些特点[1],将两者联合应用于静脉靶控输注(TCI),则静脉麻醉的可控性大大加强,开辟了静脉麻醉的新纪元。为了获得良好的肌松,同时减少全麻的用药量,并提高术毕的苏醒期质量,我科腹腔镜辅助阴式子宫全切术采用硬膜外阻滞复合静脉全麻。
本研究两组病例的心率变化无统计学意义,说明硬膜外阻滞复合静脉全麻对循环的影响与全凭静脉麻醉相比较差异不大。椎管内麻醉后下肢、盆腔、下腹部血管扩张引起的相对血容量不足加上诱导气管插管时大剂量的静脉麻醉药的直接抑制是循环系统变化的主要原因[2~3],及时补充血容量,合理应用麻黄碱(收缩压低于90mmHg或下降30%以上时)或阿托品(心率低于50次/分时)是很有必要的。强调在麻醉手术期间严密观察生命体征变化,注意因人为CO2气腹和手术体位引起病人生理功能混乱和相关并发症的处理。手术时间长于3h者,必须检查动脉血气。出血多者要进行成份输血。
由于A组联合硬膜外阻滞麻醉,且局麻药能降低丙泊酚催眠剂量的34.4%[4],因此减少丙泊酚血浆浓度以减少丙泊酚用量。并且硬膜外提供良好的镇痛和肌松作用使阿片类药物和肌松药的用量也减少。再且在临近手术结束前20分钟就可以减少或停用静脉麻醉药,凭硬膜外阻滞麻醉完成手术和开展术后镇痛[5],进一步减少全麻药的用药量。A组病例苏醒时间明显要比B组短,苏醒时的一般情况比B组要好,苏醒彻底。B组病例由于是全凭静脉麻醉,麻醉深度要足够,而且一般要在手术结束前5~10分钟才停用丙泊酚,手术结束后才停用瑞芬太尼,在苏醒期往往还要加用少量芬太尼或者曲马多加强镇痛,以防病人疼痛燥动等[6]。因此,B组所用丙泊酚、瑞芬太尼、仙林明显要比A组多。
综上所述,硬膜外阻滯复合静脉全麻在腹腔镜辅助阴式子宫全切术中有用药量少、麻醉效果好、麻醉后并发症少等优点,但是在静脉诱导气管插管时对血压有一定影响。只要在麻醉手术中认真仔细观察和管理,该技术具有有效性、安全性、可行性,值得推广。
参考文献
1 庄心良等.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2003:481~487,525
2 许靖等.腰麻—硬膜外联合麻醉在子宫切除术的应用.临床麻醉学杂志,2006;12:952
3 杨瑞等.硬膜外阻滞加浅全麻的应用[J].国外医学麻醉学与复苏分册,1997;18(4):92~954 Ben-Shlomo M,et al.Hypnotic effect of propofol is enhanced by im. administration of either lignocaine or bupivacaine.Br J Annesth,1997;78(4):375～377
5 刘永勤等.单纯全麻与全麻复合硬膜外阻滞用于开胸手术的比较[J].临床麻醉学杂志,2002;18(7):383~384
6 谢言虎等.瑞芬太尼的临床应用现状.国外医学麻醉与复苏分册,2005(5):298～300
注:本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
【关键词】 硬膜外阻滞复合静脉全麻 腹腔镜 阴式子宫全切 罗哌卡因
Application ofepidural anesthesia combined with intravenous anesthesia in laparoscopic assisted vaginal hysterectomy
Wang Chan,et al
【Abstract】 Objective:To investigate the epidural block combined with intravenous anesthesia in laparoscopic assisted vaginal hysterectomy in the feasibility of the application. Methods:34 ~ 68-year-old laparoscopically assisted vaginal hysterectomy 108 cases, ASA Ⅰ ~ Ⅱ grade, were randomly divided into A, B group, A group of 54 cases of patients who choose to enter after the first intervertebral space L2~3 epidural external cavity puncture, catheter upward 4cm. The amount given after the experiment does not further the purposes of non-observation of intravenous anesthesia. B TIVA group. Two groups of patients in both cases a target-controlled infusion (Target controlled infusion, TCI) method of intravenous administration, recording observation during infusion, blood volume, the volume of narcotic drugs, intraoperative MAP, HR changes and the operation period of the end to wake up under normal circumstances. Results:A group of the entire anesthesia hemodynamic stability, muscle relaxant, used intravenous anesthetic-wide, such as muscle relaxants significantly less than the B group (P<0.01), to wake up fast, painless, epidural block combined with intravenous-wide Ma conducive to laparoscopically assisted vaginal hysterectomy process. Two groups of patients the course of the smooth conduct of anesthesia, all patients are safe through the operative period, patients returned directly after completion of the recovery ward, there was no significant postoperative complications after anesthesia.Conclusions:The epidural block combined with intravenous anesthesia in laparoscopic assisted vaginal hysterectomy is safe and effective.
【Key words】 Epidural block combined with intravenous Anesthesia laparoscopic Vaginal hysterectomyRopivacaine
腹腔鏡辅助阴式子宫全切术的麻醉方法一般选择腰硬联合麻醉或全身麻醉,但腰硬联合麻醉时常有麻醉平面难以控制的现象。我们选用硬膜外阻滞复合静脉全麻用于该手术,并与全凭静脉麻醉比较,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。2005年2月至2009年3月,随机选择行腹腔镜辅助阴式子宫全切术病人108例,年龄34~68岁,体重43~83Kg,ASAⅠ~Ⅱ级,术前心、肺、肝、肾功能正常。于术前30min肌注咪唑安定5mg,东莨菪碱0.3mg 。随机均分为两组:硬膜外阻滞复合静脉全麻组(A组)和全凭静脉麻醉(B组),两组病人一般情况无差异。
1.2 方法。两组病人入手术室后常规开放静脉,并监测BP、HR、EKG、SpO2。A组患者首先选择L2~3椎间隙行硬膜外腔穿刺,向头侧置管4cm。穿刺置管成功后硬膜外腔注射2%利多卡因3ml,无全脊麻后开始全身麻醉诱导。全麻诱导用芬太尼3μg•kg-1、Graseby3500泵靶控输注(TCI)丙泊酚(血浆浓度设为4μg•ml-1)及仙林0.1mg•kg-1推注,气管插管后术中凭手术进展及病人反应情况调节异丙酚血浆浓度为2.5~3.5μg•ml-1;微量泵泵注瑞芬太尼0.1~0.2μg•kg-1•min-1 并酌情推注仙林维持肌松,硬膜外于术前再给予0. 5%罗哌卡因5ml并每隔1.5h间断追加0. 5%罗哌卡因3~5ml。B组患者选择全凭静脉麻醉,全麻方法同A组,术毕前10min追加芬太尼0.05mg。两组均用血定安及平衡液输注维持血压。术中血压低于基础水平30%时,静推麻黄碱5~10mg/次。如果出现心率<50次/min,则要求静脉注射阿托品0.3mg/次。根据Hct,Hb等给予成份输血。A组术后行硬膜外镇痛,B组术后行静脉镇痛。
1.3 观察指标。整个麻醉手术过程连续监测记录MAP、HR、PETCO2、SpO2、EKG,手术时间长于3h者监测动脉血气。记录静脉麻醉药量、肌松药用量、麻醉苏醒时间、拔管时间及苏醒期一般情况。
1.4 统计分析。计量数据以均数±标准差(x±s)表示,组间组內比较采用t检验,计数资料行x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
两组患者在体重、年龄、身高,无显著性差异(P>0.05)。手术时间无统计学意义。手术期间输液、输血量两组无统计学意义。A组静脉麻醉后10minMAP显著下降(P<0.05, P<0.01),但基本在正常范围。B组麻醉后MAP波动较小。A组麻醉后MAP10、20、30min下降大于B组患者(P<0.05)(表Ⅰ)。两组HR波动均不明显。
A组给予的仙林、丙泊酚、瑞芬太尼用量明显少于B组(P<0.01,表Ⅱ)。A组苏醒快、无痛、不烦躁,苏醒期不良反应明显少于B组(P<0.01,表Ⅲ)。
表Ⅰ 血液动力学变化
表Ⅱ麻醉用药量
表Ⅲ苏醒期一般情况
3 讨 论
近年来静脉麻醉因为新的静脉麻醉药的不断出现而越来越受广大麻醉医师们的欢迎。瑞芬太尼是一种短效阿片类镇痛药,起效快、半衰期短、消除迅速,丙泊酚也有这些特点[1],将两者联合应用于静脉靶控输注(TCI),则静脉麻醉的可控性大大加强,开辟了静脉麻醉的新纪元。为了获得良好的肌松,同时减少全麻的用药量,并提高术毕的苏醒期质量,我科腹腔镜辅助阴式子宫全切术采用硬膜外阻滞复合静脉全麻。
本研究两组病例的心率变化无统计学意义,说明硬膜外阻滞复合静脉全麻对循环的影响与全凭静脉麻醉相比较差异不大。椎管内麻醉后下肢、盆腔、下腹部血管扩张引起的相对血容量不足加上诱导气管插管时大剂量的静脉麻醉药的直接抑制是循环系统变化的主要原因[2~3],及时补充血容量,合理应用麻黄碱(收缩压低于90mmHg或下降30%以上时)或阿托品(心率低于50次/分时)是很有必要的。强调在麻醉手术期间严密观察生命体征变化,注意因人为CO2气腹和手术体位引起病人生理功能混乱和相关并发症的处理。手术时间长于3h者,必须检查动脉血气。出血多者要进行成份输血。
由于A组联合硬膜外阻滞麻醉,且局麻药能降低丙泊酚催眠剂量的34.4%[4],因此减少丙泊酚血浆浓度以减少丙泊酚用量。并且硬膜外提供良好的镇痛和肌松作用使阿片类药物和肌松药的用量也减少。再且在临近手术结束前20分钟就可以减少或停用静脉麻醉药,凭硬膜外阻滞麻醉完成手术和开展术后镇痛[5],进一步减少全麻药的用药量。A组病例苏醒时间明显要比B组短,苏醒时的一般情况比B组要好,苏醒彻底。B组病例由于是全凭静脉麻醉,麻醉深度要足够,而且一般要在手术结束前5~10分钟才停用丙泊酚,手术结束后才停用瑞芬太尼,在苏醒期往往还要加用少量芬太尼或者曲马多加强镇痛,以防病人疼痛燥动等[6]。因此,B组所用丙泊酚、瑞芬太尼、仙林明显要比A组多。
综上所述,硬膜外阻滯复合静脉全麻在腹腔镜辅助阴式子宫全切术中有用药量少、麻醉效果好、麻醉后并发症少等优点,但是在静脉诱导气管插管时对血压有一定影响。只要在麻醉手术中认真仔细观察和管理,该技术具有有效性、安全性、可行性,值得推广。
参考文献
1 庄心良等.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2003:481~487,525
2 许靖等.腰麻—硬膜外联合麻醉在子宫切除术的应用.临床麻醉学杂志,2006;12:952
3 杨瑞等.硬膜外阻滞加浅全麻的应用[J].国外医学麻醉学与复苏分册,1997;18(4):92~954 Ben-Shlomo M,et al.Hypnotic effect of propofol is enhanced by im. administration of either lignocaine or bupivacaine.Br J Annesth,1997;78(4):375～377
5 刘永勤等.单纯全麻与全麻复合硬膜外阻滞用于开胸手术的比较[J].临床麻醉学杂志,2002;18(7):383~384
6 谢言虎等.瑞芬太尼的临床应用现状.国外医学麻醉与复苏分册,2005(5):298～300
注:本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文