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6个案例
案例1 伊恩，30岁，汽车修理师
伊恩的太太半夜两点给我打电话，从她的声音里听得出来，她遇到了很着急的事情。伊恩的两只眼睛剧烈疼痛，难以忍受，像着火一样，感到马上就要失明了。他太太怎么想不出来到底是什么原因让伊恩的眼睛受到这样的伤害。痛苦万分的伊恩摸索着找到了医生的诊所，检查发现，他的双眼非常红，但并没有液体流出。
案例2 吉姆，56岁，渔民
吉姆来看病，说他6个星期来右眼视力明显减退，而左眼感到没什么问题。检查发现，右眼摸上去感到比较硬，瞳孔扩大。视力检查为6/60R和6/9L（Snellen视力表），右眼眼压 28 mm Hg（Schiotz眼压计），检眼曲光镜发现玻璃体出血，并出现视网膜脱离。因为临床这些发现让我不能很清楚地判断他的病情，所以我把吉姆紧急预约和转诊到眼科专家那里。
案例3 布鲁斯，42岁，口腔医师
布鲁斯2天来感到左眼疼痛，没其他症状，视力也还不错。检查发现，眼睑的边缘有三个浅表溃疡，轻微的结膜出血，无其他异常发现。第二天，布鲁斯又来看病，说他虽然用了医生开的氯霉素眼药膏，眼睛情况变得更糟，现在看东西都是模糊的。
案例4 克雷格，10岁，淘气的男孩
克雷格来看病，说他不能忍受太阳光，特别是右眼。他父母说克雷格右眼的瞳孔比左眼大。这个男孩的其他方面正常，也没有外伤史。检查发现，右眼瞳孔扩大，其他正常。
案例5 温蒂，10个月，婴儿
在温蒂奶奶的催促下，妈妈带着温蒂来看病。妈妈说温蒂的左眼“和正常的不一样”，瞳孔比较大，而且颜色也不正常。温蒂的妈妈还说，温蒂还不会笑，而她姐姐像她这么大的时候已经会笑了。检查发现，温蒂左眼呈现黄色光反射。我把温蒂转诊到眼科医生那里。
案例 6 金，26岁，机械工人
金晚上下班后因眼睛不舒服来看病。上班时，他在一台机器上作磨工，感到一个金属屑飞进左眼，当时他没带护目镜。检查发现，眼睛发红，一个异物粘在角膜上。局部麻醉下，将异物小心地取出。第二天金又来看病，说眼睛更不舒服了，而且看东西模糊，睡不着觉。我没有发现浅表异物，所以让他去照眼部X线片。
诊断结果
1 伊恩的眼睛是“闪光烧伤”，那天他观看一个建筑工人用焊接枪产生的光电火花。眼睛疼痛是因为角膜上皮细胞水肿和眼睑痉挛引起的。如果不带防护眼镜而直接看电焊枪产生的大量紫外线，就会造成“闪光烧伤”。
要记住，如果病人晚上给医生打电话，说他的眼睛烧伤或“失明”，就要想到是“闪光烧伤”的可能。最有效的缓解症状的方法，是局部麻醉。我 建议还要检查病人角膜的损伤情况和视力，不要给病人开眼药水，让病人第二天随诊。2 吉姆患的是眼内恶性黑色素瘤，眼内出血造成视力模糊，不过也有可能是视网膜脱离造成的。后来他的眼球被摘除，安装了假眼。3个月后，眼内大量出血，不久他就去世了。
我们在医学院的时候都学过，老医生常说：“当心玻璃眼球的人和肝大的人！”3 布鲁斯患的是单纯疱疹病毒感染，造成树枝状角膜溃疡。医生开碘苷眼药膏，并作了溃疡清创术。
一旦发现眼部溃疡疼痛的病人，我们就应该想到单纯疱疹病毒。幸运的是，不需要类固醇激素眼药水。4 淘气的克雷格偷偷地把妈妈用过的阿托品眼药水滴在自己眼睛里。眼药水是妈妈治疗虹膜炎用的，而且已经有一段时间了。开始，克雷格不承认自己干了这件“坏事”，不过在妈妈的一直追问下，他终于坦白了，这让医生松了一口气。5 温蒂患的是左眼视网膜神经胶质瘤，伴视网膜脱离。她的症状非常典型，即所谓的“黄色猫眼”。大约30%的病人是双侧的，不过温蒂的右眼发现一个小的肿块，所以造成了视力下降，并继而延迟了她的社会功能发育。
治疗措施包括左眼摘除术和右眼的放射治疗。同时，要让父母也来看病，因为这个病具有显著的遗传性。常染色体基因与该病有关，所以温蒂的姐姐也需要监测。6 金的诊断是眼内金属异物。我把他转到眼科医院，眼科专家通过手术取出异物。
从案例中学到的知识
我们要永远保持对眼睛疾病的警觉性，特别是侵犯眼睛的那些罕见肿瘤。
任何异常的视力衰退都需要紧急转诊。
对于有金属异物飞入眼睛的那些高风险工作来说，要考虑到穿透性眼损伤。如果怀疑的话，要给病人进行眼部X线检查，并将其转诊到专科专家那里。所有从事危险工作的人都要带防护性眼罩。
体验全科思维，阅读发现价值
Carlton Baer MD （美） 阅评，谷建（译）
病例1 这个病例显示出取得一个好病史的重要性。该患者最近眼睛看了电焊枪光电火花的病史帮助明确诊断，利用滴入荧光素钠滴眼液和裂隙灯检查发现点状的角膜上皮细胞损害。治疗也包括使用抗生素眼药膏3～4次/d，为缓解眼痛症状可采用睫状肌麻痹药的滴眼液（缓解睫状肌痉挛），如有需要也可口服止痛药。对于受损伤的眼睛加压包扎仅是一个选择，尽管没有被证明是有益处的。另外，需要考虑的鉴别诊断包括眼睛暴露于化学物品或角膜擦伤。
病例2 这位病人有明显的视力减退且眼内压增高，提示应立刻转诊给眼科专家。而且，此病人已经有明显的玻 璃体出血和显著的视网膜剥脱，属于眼科急症。虽然大多数的视网膜剥脱是由视网膜变性逐渐进展引起，但也有其他原因（如眼部肿瘤）。非常有意思的是这位病人的视力是逐渐缺失的。视网膜剥脱通常伴随着眼前闪光，物体飘动，像云雾状或坠落的窗帘一样突然的视力缺失，然而也存在视力逐渐缺失的可能性，如视网膜剥脱是从外周开始然后逐渐伸展到中央。
以下情况应考虑可能伴发视网膜剥脱：糖尿病、肿瘤（乳腺癌、黑色素瘤）、白血病、镰刀样红细胞病、早熟。如果怀疑眼内异物或肿瘤，可通过眶部CT或磁共振MRI等影像学检查发现，特别在因玻璃体出血造成视网膜不能经间接检眼镜发现的情况下。
病例3 对于疼痛的结膜充血应考虑到单纯疱疹病毒感染的鉴别诊断。单纯疱疹病毒感染的眼睑通常表现为红色的皮肤基底上有清亮的小水疱，后逐渐结痂。单纯疱疹病毒性结膜炎可以出现滤泡性结膜炎和可触及的耳前淋巴结。角膜上皮性疾病可以观察到表浅点状角膜炎、星状角膜炎、树枝状角膜炎或地图样溃疡。星状角膜炎表现为较细的线型树枝样病变，在每个树枝末端带有棒状球形膨大的末端。地图样溃疡通常是大的阿米巴形状的角膜溃疡并带有树枝样边缘。疱疹病毒性病变的边缘通常轻度肿起可以被虎红（玫瑰红）染色剂染色的上皮细胞，溃疡中心可以被荧光素钠染色剂很好的染色，角膜的敏感性下降，裂隙灯检查可能发现间质水肿和虹膜炎渗出，同时应测量眼内压。
单纯疱疹病毒性角膜疾病应由眼科专家处理。治疗角膜上皮病变包括应用1%的三氟胸苷眼药水9次/d或3%的阿糖腺苷眼药膏5次/d。如出现前房反应，可考虑应用睫状肌麻痹药（如0.25%的东莨菪碱3次/d）。角膜上皮病变者禁止外用激素类药物。初级卫生保健者在治疗红眼睛的病人不应给开眼科外用激素类药物，应将疑似疱疹病毒感染的病人转诊给眼科专家。
病例4 对于儿童单侧固定的瞳孔扩大的鉴别诊断包括脑部肿瘤、脑部创伤/损伤、颅内脑动脉瘤导致的第三颅神经麻痹，爱迪氏强直瞳孔，眼睛和视网膜病变，虹膜括约肌损伤和使用散瞳性眼药水。导致单侧瞳孔扩大但无其他神经系统症状的颅内肿瘤是非常少见的。阿托品的有效作用时间是1～2周，这是医生非常细致和谨慎警告父母药物作用的时间长度和瞳孔需要变成正常所需的时间。对于非应用扩瞳药造成瞳孔扩大的病例应转诊给眼科专家并用裂隙灯检查，若检查结果提示可能存在颅内病变时则需行头部影像学检查。虽然生理性瞳孔大小不等很常见，但两个瞳孔直径大小的差别通常小于1毫米且对光反应均正常。
病例5 视网膜母细胞瘤是儿童时期最常见的恶性疾病，常由基因突变引起，因此，询问视网膜母细胞瘤家族史非常重要。然而，大约95%的病例没有家族史。早期诊断和治疗对于改善生存率非常重要（超过85%），因此，常规筛查所有婴幼儿的必须选择，大多数在五岁之前被诊断。筛查时可以发现白色或黄色的瞳孔反射（猫眼），或因视力下降而出现斜视。视网膜母细胞瘤也可以造成青光眼、视网膜剥离，严重病例出现眼球突出。虽然在目前在医疗中很广泛的应用放射治疗和化学治疗来控制肿瘤，但眼摘除术仍是治疗效果不佳病例的一个标准治疗方案。除对同胞兄弟姊妹进行常规筛查外，高度建议进行DNA检查，同胞的扩瞳眼科检查频率为（在麻醉下）：4岁以内3～6个月查一次，而后每6个月查一次直到6岁，6岁之后每年1次。
病例6 这个病例提示我们全科医生将视力下降和眼痛加重的病人转诊给眼科专家的重要性。对所有眼科主诉的病人应做视力检查，且记录任何视力方面的改变。初级保健医生治疗或去除表浅性角膜异物是可行、合理的，必要时需转诊给眼科医生。保护性的眼科器具对避免穿透性眼睛损伤非常重要，特别是从事高危险职业如和金属、木头打交道的工人。另外应该禁止儿童高危险的行为，如使用玩具枪。
（注：由于版面限制，本文阅评者照片和简介请见本期第77页）
案例1 伊恩，30岁，汽车修理师
伊恩的太太半夜两点给我打电话，从她的声音里听得出来，她遇到了很着急的事情。伊恩的两只眼睛剧烈疼痛，难以忍受，像着火一样，感到马上就要失明了。他太太怎么想不出来到底是什么原因让伊恩的眼睛受到这样的伤害。痛苦万分的伊恩摸索着找到了医生的诊所，检查发现，他的双眼非常红，但并没有液体流出。
案例2 吉姆，56岁，渔民
吉姆来看病，说他6个星期来右眼视力明显减退，而左眼感到没什么问题。检查发现，右眼摸上去感到比较硬，瞳孔扩大。视力检查为6/60R和6/9L（Snellen视力表），右眼眼压 28 mm Hg（Schiotz眼压计），检眼曲光镜发现玻璃体出血，并出现视网膜脱离。因为临床这些发现让我不能很清楚地判断他的病情，所以我把吉姆紧急预约和转诊到眼科专家那里。
案例3 布鲁斯，42岁，口腔医师
布鲁斯2天来感到左眼疼痛，没其他症状，视力也还不错。检查发现，眼睑的边缘有三个浅表溃疡，轻微的结膜出血，无其他异常发现。第二天，布鲁斯又来看病，说他虽然用了医生开的氯霉素眼药膏，眼睛情况变得更糟，现在看东西都是模糊的。
案例4 克雷格，10岁，淘气的男孩
克雷格来看病，说他不能忍受太阳光，特别是右眼。他父母说克雷格右眼的瞳孔比左眼大。这个男孩的其他方面正常，也没有外伤史。检查发现，右眼瞳孔扩大，其他正常。
案例5 温蒂，10个月，婴儿
在温蒂奶奶的催促下，妈妈带着温蒂来看病。妈妈说温蒂的左眼“和正常的不一样”，瞳孔比较大，而且颜色也不正常。温蒂的妈妈还说，温蒂还不会笑，而她姐姐像她这么大的时候已经会笑了。检查发现，温蒂左眼呈现黄色光反射。我把温蒂转诊到眼科医生那里。
案例 6 金，26岁，机械工人
金晚上下班后因眼睛不舒服来看病。上班时，他在一台机器上作磨工，感到一个金属屑飞进左眼，当时他没带护目镜。检查发现，眼睛发红，一个异物粘在角膜上。局部麻醉下，将异物小心地取出。第二天金又来看病，说眼睛更不舒服了，而且看东西模糊，睡不着觉。我没有发现浅表异物，所以让他去照眼部X线片。
诊断结果
1 伊恩的眼睛是“闪光烧伤”，那天他观看一个建筑工人用焊接枪产生的光电火花。眼睛疼痛是因为角膜上皮细胞水肿和眼睑痉挛引起的。如果不带防护眼镜而直接看电焊枪产生的大量紫外线，就会造成“闪光烧伤”。
要记住，如果病人晚上给医生打电话，说他的眼睛烧伤或“失明”，就要想到是“闪光烧伤”的可能。最有效的缓解症状的方法，是局部麻醉。我 建议还要检查病人角膜的损伤情况和视力，不要给病人开眼药水，让病人第二天随诊。2 吉姆患的是眼内恶性黑色素瘤，眼内出血造成视力模糊，不过也有可能是视网膜脱离造成的。后来他的眼球被摘除，安装了假眼。3个月后，眼内大量出血，不久他就去世了。
我们在医学院的时候都学过，老医生常说：“当心玻璃眼球的人和肝大的人！”3 布鲁斯患的是单纯疱疹病毒感染，造成树枝状角膜溃疡。医生开碘苷眼药膏，并作了溃疡清创术。
一旦发现眼部溃疡疼痛的病人，我们就应该想到单纯疱疹病毒。幸运的是，不需要类固醇激素眼药水。4 淘气的克雷格偷偷地把妈妈用过的阿托品眼药水滴在自己眼睛里。眼药水是妈妈治疗虹膜炎用的，而且已经有一段时间了。开始，克雷格不承认自己干了这件“坏事”，不过在妈妈的一直追问下，他终于坦白了，这让医生松了一口气。5 温蒂患的是左眼视网膜神经胶质瘤，伴视网膜脱离。她的症状非常典型，即所谓的“黄色猫眼”。大约30%的病人是双侧的，不过温蒂的右眼发现一个小的肿块，所以造成了视力下降，并继而延迟了她的社会功能发育。
治疗措施包括左眼摘除术和右眼的放射治疗。同时，要让父母也来看病，因为这个病具有显著的遗传性。常染色体基因与该病有关，所以温蒂的姐姐也需要监测。6 金的诊断是眼内金属异物。我把他转到眼科医院，眼科专家通过手术取出异物。
从案例中学到的知识
我们要永远保持对眼睛疾病的警觉性，特别是侵犯眼睛的那些罕见肿瘤。
任何异常的视力衰退都需要紧急转诊。
对于有金属异物飞入眼睛的那些高风险工作来说，要考虑到穿透性眼损伤。如果怀疑的话，要给病人进行眼部X线检查，并将其转诊到专科专家那里。所有从事危险工作的人都要带防护性眼罩。
体验全科思维，阅读发现价值
Carlton Baer MD （美） 阅评，谷建（译）
病例1 这个病例显示出取得一个好病史的重要性。该患者最近眼睛看了电焊枪光电火花的病史帮助明确诊断，利用滴入荧光素钠滴眼液和裂隙灯检查发现点状的角膜上皮细胞损害。治疗也包括使用抗生素眼药膏3～4次/d，为缓解眼痛症状可采用睫状肌麻痹药的滴眼液（缓解睫状肌痉挛），如有需要也可口服止痛药。对于受损伤的眼睛加压包扎仅是一个选择，尽管没有被证明是有益处的。另外，需要考虑的鉴别诊断包括眼睛暴露于化学物品或角膜擦伤。
病例2 这位病人有明显的视力减退且眼内压增高，提示应立刻转诊给眼科专家。而且，此病人已经有明显的玻 璃体出血和显著的视网膜剥脱，属于眼科急症。虽然大多数的视网膜剥脱是由视网膜变性逐渐进展引起，但也有其他原因（如眼部肿瘤）。非常有意思的是这位病人的视力是逐渐缺失的。视网膜剥脱通常伴随着眼前闪光，物体飘动，像云雾状或坠落的窗帘一样突然的视力缺失，然而也存在视力逐渐缺失的可能性，如视网膜剥脱是从外周开始然后逐渐伸展到中央。
以下情况应考虑可能伴发视网膜剥脱：糖尿病、肿瘤（乳腺癌、黑色素瘤）、白血病、镰刀样红细胞病、早熟。如果怀疑眼内异物或肿瘤，可通过眶部CT或磁共振MRI等影像学检查发现，特别在因玻璃体出血造成视网膜不能经间接检眼镜发现的情况下。
病例3 对于疼痛的结膜充血应考虑到单纯疱疹病毒感染的鉴别诊断。单纯疱疹病毒感染的眼睑通常表现为红色的皮肤基底上有清亮的小水疱，后逐渐结痂。单纯疱疹病毒性结膜炎可以出现滤泡性结膜炎和可触及的耳前淋巴结。角膜上皮性疾病可以观察到表浅点状角膜炎、星状角膜炎、树枝状角膜炎或地图样溃疡。星状角膜炎表现为较细的线型树枝样病变，在每个树枝末端带有棒状球形膨大的末端。地图样溃疡通常是大的阿米巴形状的角膜溃疡并带有树枝样边缘。疱疹病毒性病变的边缘通常轻度肿起可以被虎红（玫瑰红）染色剂染色的上皮细胞，溃疡中心可以被荧光素钠染色剂很好的染色，角膜的敏感性下降，裂隙灯检查可能发现间质水肿和虹膜炎渗出，同时应测量眼内压。
单纯疱疹病毒性角膜疾病应由眼科专家处理。治疗角膜上皮病变包括应用1%的三氟胸苷眼药水9次/d或3%的阿糖腺苷眼药膏5次/d。如出现前房反应，可考虑应用睫状肌麻痹药（如0.25%的东莨菪碱3次/d）。角膜上皮病变者禁止外用激素类药物。初级卫生保健者在治疗红眼睛的病人不应给开眼科外用激素类药物，应将疑似疱疹病毒感染的病人转诊给眼科专家。
病例4 对于儿童单侧固定的瞳孔扩大的鉴别诊断包括脑部肿瘤、脑部创伤/损伤、颅内脑动脉瘤导致的第三颅神经麻痹，爱迪氏强直瞳孔，眼睛和视网膜病变，虹膜括约肌损伤和使用散瞳性眼药水。导致单侧瞳孔扩大但无其他神经系统症状的颅内肿瘤是非常少见的。阿托品的有效作用时间是1～2周，这是医生非常细致和谨慎警告父母药物作用的时间长度和瞳孔需要变成正常所需的时间。对于非应用扩瞳药造成瞳孔扩大的病例应转诊给眼科专家并用裂隙灯检查，若检查结果提示可能存在颅内病变时则需行头部影像学检查。虽然生理性瞳孔大小不等很常见，但两个瞳孔直径大小的差别通常小于1毫米且对光反应均正常。
病例5 视网膜母细胞瘤是儿童时期最常见的恶性疾病，常由基因突变引起，因此，询问视网膜母细胞瘤家族史非常重要。然而，大约95%的病例没有家族史。早期诊断和治疗对于改善生存率非常重要（超过85%），因此，常规筛查所有婴幼儿的必须选择，大多数在五岁之前被诊断。筛查时可以发现白色或黄色的瞳孔反射（猫眼），或因视力下降而出现斜视。视网膜母细胞瘤也可以造成青光眼、视网膜剥离，严重病例出现眼球突出。虽然在目前在医疗中很广泛的应用放射治疗和化学治疗来控制肿瘤，但眼摘除术仍是治疗效果不佳病例的一个标准治疗方案。除对同胞兄弟姊妹进行常规筛查外，高度建议进行DNA检查，同胞的扩瞳眼科检查频率为（在麻醉下）：4岁以内3～6个月查一次，而后每6个月查一次直到6岁，6岁之后每年1次。
病例6 这个病例提示我们全科医生将视力下降和眼痛加重的病人转诊给眼科专家的重要性。对所有眼科主诉的病人应做视力检查，且记录任何视力方面的改变。初级保健医生治疗或去除表浅性角膜异物是可行、合理的，必要时需转诊给眼科医生。保护性的眼科器具对避免穿透性眼睛损伤非常重要，特别是从事高危险职业如和金属、木头打交道的工人。另外应该禁止儿童高危险的行为，如使用玩具枪。
（注：由于版面限制，本文阅评者照片和简介请见本期第77页）