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吴小姐，18岁，主诉3天来嗜睡和乏力。她还说自己发热出汗、头疼、鼻塞、厌食，其间呕吐两次，并感到喉部巨痛，吞咽困难，两个星期以来一直感觉不好。这段期间未接触患传染病的人。
既往史：特发性脊柱侧凸，曾患阑尾炎并接受阑尾切除术，身体状况良好。
用药：偶尔服用大麻和饮酒。
社会史：与父母和哥哥生活在一起，在大学读文科。
查体：面色苍白，病态，眼眶水肿，说话鼻音重，脉搏90/min，规律，血压70/110 mmHg，体温38.9 oC，呼吸14次/min。双侧扁桃体增大，流出黄白色液体，上颌有淤斑。后颈部淋巴结肿大。躯干前部发现细小的粉色斑丘疹。
医生要解答的疑问
可能的诊断或鉴别诊断是什么？
绝对不能忽略哪些严重疾病？
应该进行哪些关键的化验检查？
诊 断
可能的诊断是EB单核细胞增多症（EBM，由EB病毒引起），也称为腺热或传染性单核细胞增多症。
主要的鉴别诊断是细菌性扁桃体炎，特别是非甲类链球菌A族的扁桃体炎以及其他非EB病毒感染的病毒性扁桃体炎。
还应该考虑到其他罕见的疾病，不能忽略如下情况：人体免疫缺乏病毒感染（血清转化期）、巨细胞病毒感染、弓形虫感染、白喉感染。
注意：至少有5%～10%的传染性单核细胞增多症的病人，会在早期出现细小的非特异性斑丘疹。
关键的化验检查
全面地血涂片检查，包括各种白细胞计数。
血液查EB病毒，如嗜异凝集试验或异嗜性抗体（IgM、IgG）试验（EB病毒荚膜抗原抗体）。
喉试子（如果怀疑细菌感染）。
讨 论
吴小姐很有可能被检验出EB病毒感染阳性，还有可能发现肝、脾增大，不过有些情况下用临床物理检验方法很难发现内脏增大。
进一步的问题
1 临床上的“发烧”定义是什么?
2 治疗扁桃体炎的时候，可能会有什么陷阱/误区？
3 对吴小姐这样非复杂性腺热的治疗方法是什么？
回 答
1 发烧可以定义为早晨体温超过37.2 oC ，或其他时间体温超过37.8 oC的情况。人体正常体温（通过口腔测量）为36～37.3 oC ，平均36.8 oC。人的体温在一天内会有波动，通常晚上体温要高出0.6 oC。正常的体温范围（早晨）为：口腔36.8 oC，腋下36.4 oC，直肠37.3 oC，耳部37.3 oC。
2 一个误区，是把EB病毒感染的扁桃体炎当成细菌性扁桃体炎（通常为链球菌感染）来治，因此，错误地使用青霉素或氨苄西林/阿莫西林。结果是无效的，且可能导致过敏性皮疹（90%与氨苄西林有关，50%与青霉素有关）。
3 应该采用保守和支持治疗，即没有特效药，也不用抗菌药物。急性期，最好的治疗是休息，最好是在家和室内休息，建议服用大量果汁，以保证适宜的水合作用，使用阿司匹林（14岁以下者）或扑热息痛来缓解不适症状，用阿司匹林水溶漱口液或30%葡萄糖液来缓解喉咙疼痛。建议不要饮酒，避免油腻食物，坚持活动，特别是体育锻炼。
特别提示
EB病毒感染：一种很常见的病毒感染，病毒长期地潜伏在鼻咽部位，并可以通过唾液传染给别人。国外某些文献把EB病毒感染称为“接吻病”，青春期男女（比如大学生）中常见。亚洲人感染EB病毒较早，中国血清学调查3～5岁儿童EB病毒抗体阳性90%以上。台湾学者认为，EB病毒的早期感染主要可能与亚洲人用筷子，或某些母亲把食物嚼碎后喂孩子的习惯有关。
传染性单核细胞增多症：因感染EB病毒而发生的急性淋巴组织增生，典型临床表现为发热、咽炎、颈淋巴结肿大，是青春期EB病毒初次感染后的临床病症。——杨 辉
体验全科思维，阅读发现价值
刘向红 阅评
通过此案例我们可以看到，全科医生在接诊病人时如何履行全科临床思维，首先通过有针对性的问病史和重点查体，对初期的未分化的疾病进行一个分类，通过横断面的多系统、类别的鉴别诊断，来考虑一个可能的诊断，在进行主要鉴别诊断和次要鉴别诊断的同时，还要考虑到其他罕见的疾病和流行学情况，这充分体现了全科医学鉴别诊断的特征，即——正常与不正常的比较，生理问题与功能性或心理问题的比较，不药而愈的小毛病与严重疾病的比较，最可能发生的与少有发生的比较，问题与疾病的比较。根据病情提出关键的实验室检查，而不是打“包围战”，根据确诊结果，做出适当的治疗决定，积极采取保守和支持治疗，并进行健康生活方式的指导；避开治疗误区，不盲目使用抗菌药物；治疗方案的确定，充分体现了需要与要求的平衡，效益与伤害的平衡，实际与理论的平衡，短暂与长期结果的平衡，真正体现医疗服务的把关。
作为全科医生，面对就诊者应该遵循并掌握一定的原则，不管什么情况下，我们都应该充分了解病人的就诊原因和目的，以便我们能及时捕捉病人信息，给予充分的医疗照顾。下面是笔者总结的一些个人观点：
1 各种就诊原因 任何年龄、性别的就诊者；任何器官、系统的问题；任何性质的问题，包括生理、心理、社交、工作、行政及系统；解决求诊的主要问题；处理其他重要的健康问题；防治危害健康的因素；明白病人在家庭、社交和工作里的处境；把治疗溶入病人的日常生活；顾及文化、价值观、信念、生活习惯及大众的认同。
2 了解就诊目的 明白就诊的主要问题；探讨病人患病的经验和处境；为病人的健康问题作出一个正确的诊断；治疗就诊的主要问题；考虑其他的健康问题；促进医生与病人的关系；适当分配时间；正确记录病历。
既往史：特发性脊柱侧凸，曾患阑尾炎并接受阑尾切除术，身体状况良好。
用药：偶尔服用大麻和饮酒。
社会史：与父母和哥哥生活在一起，在大学读文科。
查体：面色苍白，病态，眼眶水肿，说话鼻音重，脉搏90/min，规律，血压70/110 mmHg，体温38.9 oC，呼吸14次/min。双侧扁桃体增大，流出黄白色液体，上颌有淤斑。后颈部淋巴结肿大。躯干前部发现细小的粉色斑丘疹。
医生要解答的疑问
可能的诊断或鉴别诊断是什么？
绝对不能忽略哪些严重疾病？
应该进行哪些关键的化验检查？
诊 断
可能的诊断是EB单核细胞增多症（EBM，由EB病毒引起），也称为腺热或传染性单核细胞增多症。
主要的鉴别诊断是细菌性扁桃体炎，特别是非甲类链球菌A族的扁桃体炎以及其他非EB病毒感染的病毒性扁桃体炎。
还应该考虑到其他罕见的疾病，不能忽略如下情况：人体免疫缺乏病毒感染（血清转化期）、巨细胞病毒感染、弓形虫感染、白喉感染。
注意：至少有5%～10%的传染性单核细胞增多症的病人，会在早期出现细小的非特异性斑丘疹。
关键的化验检查
全面地血涂片检查，包括各种白细胞计数。
血液查EB病毒，如嗜异凝集试验或异嗜性抗体（IgM、IgG）试验（EB病毒荚膜抗原抗体）。
喉试子（如果怀疑细菌感染）。
讨 论
吴小姐很有可能被检验出EB病毒感染阳性，还有可能发现肝、脾增大，不过有些情况下用临床物理检验方法很难发现内脏增大。
进一步的问题
1 临床上的“发烧”定义是什么?
2 治疗扁桃体炎的时候，可能会有什么陷阱/误区？
3 对吴小姐这样非复杂性腺热的治疗方法是什么？
回 答
1 发烧可以定义为早晨体温超过37.2 oC ，或其他时间体温超过37.8 oC的情况。人体正常体温（通过口腔测量）为36～37.3 oC ，平均36.8 oC。人的体温在一天内会有波动，通常晚上体温要高出0.6 oC。正常的体温范围（早晨）为：口腔36.8 oC，腋下36.4 oC，直肠37.3 oC，耳部37.3 oC。
2 一个误区，是把EB病毒感染的扁桃体炎当成细菌性扁桃体炎（通常为链球菌感染）来治，因此，错误地使用青霉素或氨苄西林/阿莫西林。结果是无效的，且可能导致过敏性皮疹（90%与氨苄西林有关，50%与青霉素有关）。
3 应该采用保守和支持治疗，即没有特效药，也不用抗菌药物。急性期，最好的治疗是休息，最好是在家和室内休息，建议服用大量果汁，以保证适宜的水合作用，使用阿司匹林（14岁以下者）或扑热息痛来缓解不适症状，用阿司匹林水溶漱口液或30%葡萄糖液来缓解喉咙疼痛。建议不要饮酒，避免油腻食物，坚持活动，特别是体育锻炼。
特别提示
EB病毒感染：一种很常见的病毒感染，病毒长期地潜伏在鼻咽部位，并可以通过唾液传染给别人。国外某些文献把EB病毒感染称为“接吻病”，青春期男女（比如大学生）中常见。亚洲人感染EB病毒较早，中国血清学调查3～5岁儿童EB病毒抗体阳性90%以上。台湾学者认为，EB病毒的早期感染主要可能与亚洲人用筷子，或某些母亲把食物嚼碎后喂孩子的习惯有关。
传染性单核细胞增多症：因感染EB病毒而发生的急性淋巴组织增生，典型临床表现为发热、咽炎、颈淋巴结肿大，是青春期EB病毒初次感染后的临床病症。——杨 辉
体验全科思维，阅读发现价值
刘向红 阅评
通过此案例我们可以看到，全科医生在接诊病人时如何履行全科临床思维，首先通过有针对性的问病史和重点查体，对初期的未分化的疾病进行一个分类，通过横断面的多系统、类别的鉴别诊断，来考虑一个可能的诊断，在进行主要鉴别诊断和次要鉴别诊断的同时，还要考虑到其他罕见的疾病和流行学情况，这充分体现了全科医学鉴别诊断的特征，即——正常与不正常的比较，生理问题与功能性或心理问题的比较，不药而愈的小毛病与严重疾病的比较，最可能发生的与少有发生的比较，问题与疾病的比较。根据病情提出关键的实验室检查，而不是打“包围战”，根据确诊结果，做出适当的治疗决定，积极采取保守和支持治疗，并进行健康生活方式的指导；避开治疗误区，不盲目使用抗菌药物；治疗方案的确定，充分体现了需要与要求的平衡，效益与伤害的平衡，实际与理论的平衡，短暂与长期结果的平衡，真正体现医疗服务的把关。
作为全科医生，面对就诊者应该遵循并掌握一定的原则，不管什么情况下，我们都应该充分了解病人的就诊原因和目的，以便我们能及时捕捉病人信息，给予充分的医疗照顾。下面是笔者总结的一些个人观点：
1 各种就诊原因 任何年龄、性别的就诊者；任何器官、系统的问题；任何性质的问题，包括生理、心理、社交、工作、行政及系统；解决求诊的主要问题；处理其他重要的健康问题；防治危害健康的因素；明白病人在家庭、社交和工作里的处境；把治疗溶入病人的日常生活；顾及文化、价值观、信念、生活习惯及大众的认同。
2 了解就诊目的 明白就诊的主要问题；探讨病人患病的经验和处境；为病人的健康问题作出一个正确的诊断；治疗就诊的主要问题；考虑其他的健康问题；促进医生与病人的关系；适当分配时间；正确记录病历。