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病 史
Y女士，66岁，主诉10个月来出现越来越明显的疲劳感和嗜睡、体重增加、便秘，对冬天的寒冷空气很不适应。自己感觉像坐在火堆旁，什么事情也做不了，嗜睡。她还向医生诉说，在追赶公共汽车时会感到胸部发紧、气短、呼吸费力。
在女儿陪着下来诊。女儿提醒医生说，母亲在做以往所做的事情时，或在想事情时，速度明显慢下来，而且面色看上去显得苍白，面部有些浮肿。女儿担心母亲是否患有早期的老年痴呆病。
病人身体状况一般，患2型糖尿病，服用二甲双胍，1片/d，与71岁的丈夫和女儿住在一起。
病人看上去很疲惫，思维过程和躯体运动比较缓慢，面无表情、面部肿胀。体型肥胖，超重（BMI＝30），脉搏56次/min，规律，血压130/70 mm Hg，体温36.3℃，呼吸12次/min。手脚温度低，皮肤干燥，头发粗糙、干燥。踝反射迟钝，说明运动功能差。简易心理状态测验（MMSE）得分22（满分30）。
化验检查结果：游离甲状腺素（T4）8.5 pmol/L （正常值 10～19），促甲状腺素（TSH）32 mlU/L（正常值0.4～5.9），血红蛋白102 g/L（正常值：男 130～180, 女115～165），外周血涂片示巨红细胞。空腹血糖：7 mmol/L，空腹胆固醇8.0 mmol/L（正常值＜5.5），表皮细胞生长因子为65 ml/min，心电图提示窦性心动过缓，低电压，T波低平。
医生要解答的疑问
可能的诊断是什么？
这个病人的状况与哪些疾病有联系？
绝对不能忽视哪些严重疾病？
应该进行哪些化验检查？
讨 论
可能的诊断是甲状腺功能低下，伴随轻度巨红细胞贫血及血脂升高。
在不能忽略甲状腺功能低下诊断的同时，特别重要的是不能忽略冠心病，因为病史提到病人在费力的情况下出现胸部发紧，提示有心绞痛。心电图的变化与甲状腺功能低下的诊断一致，记住，过快地使用甲状腺素替代治疗可能导致突然发生急性心肌梗死。
这是一个糖尿病病人，因此，重要的是不能忽视肾功能衰竭，况且病人已经出现了轻度的肾衰竭。
病人心理病史和心理状态测验结果与轻度老年痴呆的诊断相一致，甲状腺功能低下的诊断可以支持这个结论，因为甲状腺功能低下确实能影响病人的智力，特别是理解能力。
特别提示
共病：comorbidity。在同一个病人身上，除主要疾病或原发疾病之外，同时存在的一个或多个其他独立疾病的情况。如糖尿病病人同时患有高血压病，慢性肾病同时患心 血管疾病，糖尿病同时患抑郁症，沉溺于赌博的人（病态赌博）同时有酒精依赖等。
并发症：与共病的概念不同，是指在同一个病人身上，一种疾病（原发病）引起了另外一种疾病或症状，后者被称为并发症，原发病是并发症的原因，并发症是原发病的结果。比较典型的并发症包括继发性细菌感染，糖尿病引起的肾病、视网膜病、糖尿病足等。
甲状腺功能低下：甲状腺分泌缺乏造成的综合征，其中黏液水肿是本病例的主要表现，包括基础代谢低下和各器官功能降低，水肿、怕冷、皮肤发凉、声音嘶哑、嗜睡、以及动作、话语和思维减慢。临床检验标准主要依据促甲状腺素和游离甲状腺素。中老年女性是甲状腺功能低下的易患人群。有研究表明，甲状腺功能低下是冠心病和心肌梗死的危险因素。甲状腺功能低下的老年人容易被误诊为抑郁症或老年痴呆；但如果及时补充甲状腺素，甲状腺功能低下的病人可以很快康复。
简易心理状态测验（MMSE）：著名的认知缺损筛查工具，测试内容包括时间定向、地点定向、语言瞬时记忆、注意力、计算力、短期记忆、物体命名、语言重复、阅读理解、语言理解、语言表达、图形描画。该工具的测试时间大约15分钟左右，由于方法简便，经过短期培训的全科医生就可以操作这个工具，因此很适合在社区卫生服务场所应用。——杨 辉
体验全科思维，阅读发现价值
丁 静 阅评
读完Murtagh教授的《66岁老年妇女躯体和心理倦怠，体重增加》病例，我想谈一下自己的想法。
首先，全科医生是以病人为中心，从病人个体出发，针对所患疾病为患者制定个体化的健康指导。本案例中，接诊医生根据患者的症状，从生物、心理方面为病人做了相关的查体和检查，体现了以人为本的全科临床接诊思路。案例讨论中，接诊医生根据病史采集、查体及检查从可能的诊断及需要注意的诊断做了分析，并给出了初步的治疗方案。
其次，与目前北京的全科医学诊疗记录相比，该病例也存在些不同：
（1）有糖尿病既往史，现病史中未提及血糖监测及饮食运动锻炼的情况，而且没有家族史的描述。
（2）体格检查比较简单，心、肺、腹部、四肢、神经系统基本查体也应有描述，特别是颈部甲状腺查体。
（3）实验室检查中，没有尿常规、肾功能、肝功能、糖化血红蛋白、超声心动、动态心电图等检查结果，以至于在“可能忽略的诊断”中提及了“肾功能衰竭”、“心绞痛”，但缺乏足够的临床证据支持。
（4）未涉及病人的健康指导及干预措施。
该病人患糖尿病，空腹血糖并不达标，并未检查餐后血糖及糖化血红蛋白，未对其近期血糖水平及糖尿病合并症做出评价。此外，从检查结果可以看出，病人血脂升高，提示生活方式很可能不健康，因此，从全科医生处理病人的角度，医生应了解其饮食、运动习惯，并以此作出具体指导，如加强健康教育，鼓励病人主动参与疾病的预防和治疗。病人与丈夫、女儿共同生活，应注意丈夫有无各种慢性病，并向其女儿提供妇女保健的知识。
Y女士，66岁，主诉10个月来出现越来越明显的疲劳感和嗜睡、体重增加、便秘，对冬天的寒冷空气很不适应。自己感觉像坐在火堆旁，什么事情也做不了，嗜睡。她还向医生诉说，在追赶公共汽车时会感到胸部发紧、气短、呼吸费力。
在女儿陪着下来诊。女儿提醒医生说，母亲在做以往所做的事情时，或在想事情时，速度明显慢下来，而且面色看上去显得苍白，面部有些浮肿。女儿担心母亲是否患有早期的老年痴呆病。
病人身体状况一般，患2型糖尿病，服用二甲双胍，1片/d，与71岁的丈夫和女儿住在一起。
病人看上去很疲惫，思维过程和躯体运动比较缓慢，面无表情、面部肿胀。体型肥胖，超重（BMI＝30），脉搏56次/min，规律，血压130/70 mm Hg，体温36.3℃，呼吸12次/min。手脚温度低，皮肤干燥，头发粗糙、干燥。踝反射迟钝，说明运动功能差。简易心理状态测验（MMSE）得分22（满分30）。
化验检查结果：游离甲状腺素（T4）8.5 pmol/L （正常值 10～19），促甲状腺素（TSH）32 mlU/L（正常值0.4～5.9），血红蛋白102 g/L（正常值：男 130～180, 女115～165），外周血涂片示巨红细胞。空腹血糖：7 mmol/L，空腹胆固醇8.0 mmol/L（正常值＜5.5），表皮细胞生长因子为65 ml/min，心电图提示窦性心动过缓，低电压，T波低平。
医生要解答的疑问
可能的诊断是什么？
这个病人的状况与哪些疾病有联系？
绝对不能忽视哪些严重疾病？
应该进行哪些化验检查？
讨 论
可能的诊断是甲状腺功能低下，伴随轻度巨红细胞贫血及血脂升高。
在不能忽略甲状腺功能低下诊断的同时，特别重要的是不能忽略冠心病，因为病史提到病人在费力的情况下出现胸部发紧，提示有心绞痛。心电图的变化与甲状腺功能低下的诊断一致，记住，过快地使用甲状腺素替代治疗可能导致突然发生急性心肌梗死。
这是一个糖尿病病人，因此，重要的是不能忽视肾功能衰竭，况且病人已经出现了轻度的肾衰竭。
病人心理病史和心理状态测验结果与轻度老年痴呆的诊断相一致，甲状腺功能低下的诊断可以支持这个结论，因为甲状腺功能低下确实能影响病人的智力，特别是理解能力。
特别提示
共病：comorbidity。在同一个病人身上，除主要疾病或原发疾病之外，同时存在的一个或多个其他独立疾病的情况。如糖尿病病人同时患有高血压病，慢性肾病同时患心 血管疾病，糖尿病同时患抑郁症，沉溺于赌博的人（病态赌博）同时有酒精依赖等。
并发症：与共病的概念不同，是指在同一个病人身上，一种疾病（原发病）引起了另外一种疾病或症状，后者被称为并发症，原发病是并发症的原因，并发症是原发病的结果。比较典型的并发症包括继发性细菌感染，糖尿病引起的肾病、视网膜病、糖尿病足等。
甲状腺功能低下：甲状腺分泌缺乏造成的综合征，其中黏液水肿是本病例的主要表现，包括基础代谢低下和各器官功能降低，水肿、怕冷、皮肤发凉、声音嘶哑、嗜睡、以及动作、话语和思维减慢。临床检验标准主要依据促甲状腺素和游离甲状腺素。中老年女性是甲状腺功能低下的易患人群。有研究表明，甲状腺功能低下是冠心病和心肌梗死的危险因素。甲状腺功能低下的老年人容易被误诊为抑郁症或老年痴呆；但如果及时补充甲状腺素，甲状腺功能低下的病人可以很快康复。
简易心理状态测验（MMSE）：著名的认知缺损筛查工具，测试内容包括时间定向、地点定向、语言瞬时记忆、注意力、计算力、短期记忆、物体命名、语言重复、阅读理解、语言理解、语言表达、图形描画。该工具的测试时间大约15分钟左右，由于方法简便，经过短期培训的全科医生就可以操作这个工具，因此很适合在社区卫生服务场所应用。——杨 辉
体验全科思维，阅读发现价值
丁 静 阅评
读完Murtagh教授的《66岁老年妇女躯体和心理倦怠，体重增加》病例，我想谈一下自己的想法。
首先，全科医生是以病人为中心，从病人个体出发，针对所患疾病为患者制定个体化的健康指导。本案例中，接诊医生根据患者的症状，从生物、心理方面为病人做了相关的查体和检查，体现了以人为本的全科临床接诊思路。案例讨论中，接诊医生根据病史采集、查体及检查从可能的诊断及需要注意的诊断做了分析，并给出了初步的治疗方案。
其次，与目前北京的全科医学诊疗记录相比，该病例也存在些不同：
（1）有糖尿病既往史，现病史中未提及血糖监测及饮食运动锻炼的情况，而且没有家族史的描述。
（2）体格检查比较简单，心、肺、腹部、四肢、神经系统基本查体也应有描述，特别是颈部甲状腺查体。
（3）实验室检查中，没有尿常规、肾功能、肝功能、糖化血红蛋白、超声心动、动态心电图等检查结果，以至于在“可能忽略的诊断”中提及了“肾功能衰竭”、“心绞痛”，但缺乏足够的临床证据支持。
（4）未涉及病人的健康指导及干预措施。
该病人患糖尿病，空腹血糖并不达标，并未检查餐后血糖及糖化血红蛋白，未对其近期血糖水平及糖尿病合并症做出评价。此外，从检查结果可以看出，病人血脂升高，提示生活方式很可能不健康，因此，从全科医生处理病人的角度，医生应了解其饮食、运动习惯，并以此作出具体指导，如加强健康教育，鼓励病人主动参与疾病的预防和治疗。病人与丈夫、女儿共同生活，应注意丈夫有无各种慢性病，并向其女儿提供妇女保健的知识。