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【摘要】 目的 探讨直肠癌的诊治特点。方法 回顾性分析诊治的64例直肠癌诊疗过程。结果 手术根治率可达87.5%,手术并发症发生率为26.2%,死亡率为3.3%;低位直肠癌保肛率达69.4%,且84%的患者对于术后控便情况表示满意。结论 直肠癌患者经积极的围术期治疗,手术疗效明显,且低位直肠癌保肛手术后患者控便机能良好。
【关键词】 直肠癌;治疗;保肛手术
Surgical treatment of 64 cases of patients with rectal cancer
JIANG Tao, AI Ping. Department of General Surgery,The second People’s Hospital of Shaoyang city,Hunan 422001, China
【Abstract】 Objective To explore the surgical treatment of patients with rectal cancer. Methods Retrospective analysis of the clinical data of surgical treatment were performed in 64 rectal cancer patients.Results In this series,tumor radical curative rate was87.5%,the postoperative complication rate was 26.2%,the operative death rate was 3.3%,the anus-re-tained operation rate was 69.4%,and the bowel control satisfaction rate of patients was 84%. Conclusion Proper perioperative managementmay improve the operative effect.The patients with rectal cancer subject to the anus-retained operation have a reasonable expectation of acceptable continence.
【Key words】 Rectal cancer; Treatment; Anus-retained operation
我院 2000 年12月至 2007 年 12 月收治直肠癌患者 64 例。直肠癌是临床上常见的恶性肿瘤之一,外科手术是其主要的治疗方法。现将诊断治疗的特点分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组64例,男41例,女23例;年龄35~89岁,平均65.9岁;病程1周~48个月,38例(占59.4%)患者病史超过6个月;75.0%(48例)患者术前直肠指检查可发现肿瘤;40.6%(26例)合并有结肠息肉。
1.2 临床表现 ①症状:首发症状以便血和大便次数增多最为常见,便血(包括鲜血及黏液血便)58例(90.6%),大便习惯改变47例(73.4%);术前有贫血表现37例(57.8%)。2例并发急性肠梗阻行急诊手术治疗。患者术前误诊率达54.7%(35/64例),误诊结直肠炎15例, 便秘9例,痔5例, 胃肠炎4例，肛裂2例。②合并症:术前有合并疾病者11例(17.2%),合并两种以上疾病者4例(6.3%)。
1.3 病理分型及Dukes分期:中分化腺癌45例(70.3%),高分化腺癌4例(6.3%),中至高分化腺癌5例(7.8%),中至低分化腺癌3例(4.7%),乳头状腺瘤癌变3例(4.7%),黏液腺癌3例(4.7%),中分化腺癌伴部分黏液腺癌1例(1.6%)。中分化以上的肿瘤占62.5%(40例)。Dukes分期:A期8例(12.5%),B1期8例(12.5%),B2期19例(29.7%),C1期4例(6.3%),C2期18例(28.1%),D期7例(10.9%)。
1.4 手术方式 61例(95.3%)进行了手术治疗,56例(87.5%)施行根治性手术。具体手术方式:前切除术40例(62.5%),Miles术12例(18.8%),Harrtman术4例(6.3%),肠镜下摘除术2例(3.1%)，经肛门切除术1例(1.6%)，单纯造口术5例(7.8%)。36例低位直肠癌(肿瘤距离肛缘≤7 cm)中有25例(69.4%)施行保肛手术,其中前切除术22例,经肛门切除术1例,肠镜下摘除术2例。
2 结果
2.1 术后并发症 术后48例(75%)患者进入ICU病房进行短时间(2~3 d)观察治疗。手术患者并发症发生率为26.2%(16/61),死亡率为3.3%(2/61),见表1。结果显示,姑息术组未发生1例死亡,根治组术后2例死亡(2/55),通过对患者个体化的围术期处理,姑息术组与根治组的手术死亡率(P>0.05)差异无统计学意义。
2.2 随访情况 平均随访41(21~68)个月,7例失访,随访率达89%,死亡10例;患者术后1年死亡率3.1%(2例);未手术或姑息术组的8例(1例失访)平均生存期为12.5个月,1例带瘤存活;根治组术后1年无瘤生存率82.8%;根治术后3年无瘤生存率78.1%。
2.3 保肛术后控便情况 患者术后肛门控制评分采用1975年Lane分类法。对前切除低位保肛患者术后控便情况随访16个月,25例低位直肠癌保肛手术后患者平均排便次数正常的时间为(9.8±2.86)个月;术后有10例(40%)患者曾出现Ⅰ度失禁的表现,症状出现均为术后4个月内,未发现1例Ⅱ度失禁表现,且症状经口服易蒙停及饮食调节后能够控制。术后控便情况满意度调查显示,84%(21/25)的患者对于术后控便情况表示满意。
3 讨论
直肠癌是临床上常见的恶性肿瘤之一, 早期局限于黏膜，常无明显症状有时有少量出血，肉眼尚难察觉，待肿块增大并有溃疡及感染时可出现排便异常，粪便反常等症状，我国直肠癌约有3/4位于腹膜折返平面以下，属手指可及范围，因此只需通过直肠指检就能发现病变，因此直肠指检是诊断直肠癌的首要检查方法［1］。直肠癌患者病程多迁延,原因众多,可能有家属及患者认识上的因素,未及时就医,但医生因素也是重要原因,另一方面未能及时诊断疾病,漏诊病例中医生未行直肠指检查占了很大的比率［1，2］。对于患者不应简单作出便秘、结直肠炎及痔的诊断。而当今，外科手术治疗仍是结直肠癌有效的主要治疗方法［3］。常规的手术方法有腹会阴直肠切除术(Miles术)和Harmaun手术,前切术或局部切除术。无论什么手术都要求争取完全切除肿瘤和区域淋巴结,在此前提下争取保留肛门,提高患者的生活质量,这是国内专家在2004年制定直肠癌外科治疗规范上达成的共识［4］。近年来,基于TME理论和吻合器的使用,保肛术的比例逐年上升;此外,由于肠镜技术的发展,内窥镜下黏膜切除术的应用,更使得低位直肠癌采用保肛术的比例不断上升。直肠癌前切除术作为大多数直肠癌的最佳选择术式,从技术上来说,尽管前切除术对于大多数患者是可能的,但由于术后肠道功能的改变和括约肌的损伤,患者术后控便功能将受到一定的影响。对于前切除术后大便失禁是一难于避免的手术并发症［2］。本研究发现,保肛手术后40%患者术后短期出现了控便功能一定程度的障碍,但是这种改变是短期的,且经过给予一定处理改善患者粪便的性状,失禁情况是可以获得改善的,我们也应注意到这种I度失禁的表现似乎并未给患者造成生活质量的明显下降。另外,本组术后死亡2例,死于吻合口瘘1例，死于肺部感染1例。与病例个体抵抗力严重下降、恶病质、手术打击、术后感染及全身多脏器功能衰竭有关。预防办法是:严格手术适应证,恰当的术前术后处理;对体质严重下降者,能避免手术者尽量不要手术,待患者各方面条件明显改善后,再择期手术或行II期手术。总的来说, 直肠癌患者经积极的围术期治疗,手术疗效明显,且低位直肠癌保肛手术后患者控便功能良好。
参考文献
［1］ 罗成华.结直肠肿瘤.科学技术文献出版社，2005：36-54.
［2］ 吕新生.实用临床普通外科学中南大学出版社,2006:1116-1124.
［3］ 万德森.结直肠癌.北京大学医学出版社,2008:110.
［4］ LU-Bing, FU Chuan-gang.Surgical treatment of 128cases of elderly patients over 75 years with rectal cance.Clin Surg,2005,13(11)：690-691.
【关键词】 直肠癌;治疗;保肛手术
Surgical treatment of 64 cases of patients with rectal cancer
JIANG Tao, AI Ping. Department of General Surgery,The second People’s Hospital of Shaoyang city,Hunan 422001, China
【Abstract】 Objective To explore the surgical treatment of patients with rectal cancer. Methods Retrospective analysis of the clinical data of surgical treatment were performed in 64 rectal cancer patients.Results In this series,tumor radical curative rate was87.5%,the postoperative complication rate was 26.2%,the operative death rate was 3.3%,the anus-re-tained operation rate was 69.4%,and the bowel control satisfaction rate of patients was 84%. Conclusion Proper perioperative managementmay improve the operative effect.The patients with rectal cancer subject to the anus-retained operation have a reasonable expectation of acceptable continence.
【Key words】 Rectal cancer; Treatment; Anus-retained operation
我院 2000 年12月至 2007 年 12 月收治直肠癌患者 64 例。直肠癌是临床上常见的恶性肿瘤之一,外科手术是其主要的治疗方法。现将诊断治疗的特点分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组64例,男41例,女23例;年龄35~89岁,平均65.9岁;病程1周~48个月,38例(占59.4%)患者病史超过6个月;75.0%(48例)患者术前直肠指检查可发现肿瘤;40.6%(26例)合并有结肠息肉。
1.2 临床表现 ①症状:首发症状以便血和大便次数增多最为常见,便血(包括鲜血及黏液血便)58例(90.6%),大便习惯改变47例(73.4%);术前有贫血表现37例(57.8%)。2例并发急性肠梗阻行急诊手术治疗。患者术前误诊率达54.7%(35/64例),误诊结直肠炎15例, 便秘9例,痔5例, 胃肠炎4例，肛裂2例。②合并症:术前有合并疾病者11例(17.2%),合并两种以上疾病者4例(6.3%)。
1.3 病理分型及Dukes分期:中分化腺癌45例(70.3%),高分化腺癌4例(6.3%),中至高分化腺癌5例(7.8%),中至低分化腺癌3例(4.7%),乳头状腺瘤癌变3例(4.7%),黏液腺癌3例(4.7%),中分化腺癌伴部分黏液腺癌1例(1.6%)。中分化以上的肿瘤占62.5%(40例)。Dukes分期:A期8例(12.5%),B1期8例(12.5%),B2期19例(29.7%),C1期4例(6.3%),C2期18例(28.1%),D期7例(10.9%)。
1.4 手术方式 61例(95.3%)进行了手术治疗,56例(87.5%)施行根治性手术。具体手术方式:前切除术40例(62.5%),Miles术12例(18.8%),Harrtman术4例(6.3%),肠镜下摘除术2例(3.1%)，经肛门切除术1例(1.6%)，单纯造口术5例(7.8%)。36例低位直肠癌(肿瘤距离肛缘≤7 cm)中有25例(69.4%)施行保肛手术,其中前切除术22例,经肛门切除术1例,肠镜下摘除术2例。
2 结果
2.1 术后并发症 术后48例(75%)患者进入ICU病房进行短时间(2~3 d)观察治疗。手术患者并发症发生率为26.2%(16/61),死亡率为3.3%(2/61),见表1。结果显示,姑息术组未发生1例死亡,根治组术后2例死亡(2/55),通过对患者个体化的围术期处理,姑息术组与根治组的手术死亡率(P>0.05)差异无统计学意义。
2.2 随访情况 平均随访41(21~68)个月,7例失访,随访率达89%,死亡10例;患者术后1年死亡率3.1%(2例);未手术或姑息术组的8例(1例失访)平均生存期为12.5个月,1例带瘤存活;根治组术后1年无瘤生存率82.8%;根治术后3年无瘤生存率78.1%。
2.3 保肛术后控便情况 患者术后肛门控制评分采用1975年Lane分类法。对前切除低位保肛患者术后控便情况随访16个月,25例低位直肠癌保肛手术后患者平均排便次数正常的时间为(9.8±2.86)个月;术后有10例(40%)患者曾出现Ⅰ度失禁的表现,症状出现均为术后4个月内,未发现1例Ⅱ度失禁表现,且症状经口服易蒙停及饮食调节后能够控制。术后控便情况满意度调查显示,84%(21/25)的患者对于术后控便情况表示满意。
3 讨论
直肠癌是临床上常见的恶性肿瘤之一, 早期局限于黏膜，常无明显症状有时有少量出血，肉眼尚难察觉，待肿块增大并有溃疡及感染时可出现排便异常，粪便反常等症状，我国直肠癌约有3/4位于腹膜折返平面以下，属手指可及范围，因此只需通过直肠指检就能发现病变，因此直肠指检是诊断直肠癌的首要检查方法［1］。直肠癌患者病程多迁延,原因众多,可能有家属及患者认识上的因素,未及时就医,但医生因素也是重要原因,另一方面未能及时诊断疾病,漏诊病例中医生未行直肠指检查占了很大的比率［1，2］。对于患者不应简单作出便秘、结直肠炎及痔的诊断。而当今，外科手术治疗仍是结直肠癌有效的主要治疗方法［3］。常规的手术方法有腹会阴直肠切除术(Miles术)和Harmaun手术,前切术或局部切除术。无论什么手术都要求争取完全切除肿瘤和区域淋巴结,在此前提下争取保留肛门,提高患者的生活质量,这是国内专家在2004年制定直肠癌外科治疗规范上达成的共识［4］。近年来,基于TME理论和吻合器的使用,保肛术的比例逐年上升;此外,由于肠镜技术的发展,内窥镜下黏膜切除术的应用,更使得低位直肠癌采用保肛术的比例不断上升。直肠癌前切除术作为大多数直肠癌的最佳选择术式,从技术上来说,尽管前切除术对于大多数患者是可能的,但由于术后肠道功能的改变和括约肌的损伤,患者术后控便功能将受到一定的影响。对于前切除术后大便失禁是一难于避免的手术并发症［2］。本研究发现,保肛手术后40%患者术后短期出现了控便功能一定程度的障碍,但是这种改变是短期的,且经过给予一定处理改善患者粪便的性状,失禁情况是可以获得改善的,我们也应注意到这种I度失禁的表现似乎并未给患者造成生活质量的明显下降。另外,本组术后死亡2例,死于吻合口瘘1例，死于肺部感染1例。与病例个体抵抗力严重下降、恶病质、手术打击、术后感染及全身多脏器功能衰竭有关。预防办法是:严格手术适应证,恰当的术前术后处理;对体质严重下降者,能避免手术者尽量不要手术,待患者各方面条件明显改善后,再择期手术或行II期手术。总的来说, 直肠癌患者经积极的围术期治疗,手术疗效明显,且低位直肠癌保肛手术后患者控便功能良好。
参考文献
［1］ 罗成华.结直肠肿瘤.科学技术文献出版社，2005：36-54.
［2］ 吕新生.实用临床普通外科学中南大学出版社,2006:1116-1124.
［3］ 万德森.结直肠癌.北京大学医学出版社,2008:110.
［4］ LU-Bing, FU Chuan-gang.Surgical treatment of 128cases of elderly patients over 75 years with rectal cance.Clin Surg,2005,13(11)：690-691.