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摘要：报道了16例显微镜下单鼻孔切除垂体腺瘤手术，术后病例无死亡，并发尿崩症者7例，无术后长期垂体功能低下者，只有1例术后出现短期垂体功能低下，给予激素治疗后好转。
关键词：垂体腺瘤单鼻孔切除
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）03-0300-01
垂体瘤约占原发性颅内肿瘤的10%，是常见的鞍区颅内肿瘤之一。我院2006年以前采用开颅的手术治疗方法，创伤大、恢复慢、费用高，往往使患者产生恐惧心理。因而此类患者很希望有一种新技术能避开传统的缺点取而代之。2006年5月开始，我科在淮南市内率先开展显微镜下单鼻孔切除垂体腺瘤，效果满意。显微镜下切除垂体瘤有创伤小，切除率高，手术时间短，借助显微镜良好的照明，可以在蝶窦、鞍内提供宽广视野，能清楚地分辨肿瘤与正常垂体及鞍隔，无须输血，并发症少、恢复快等优点。现将2006年6月至2009年12月显微镜下单鼻孔切除垂体腺瘤16例总结报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料。本组16例。其中男5例，女11例，年龄26—65岁，平均45.5岁，均采用单鼻孔入路切除式，术后均经病理证实为垂体腺瘤。
1.2临床表现。闭经及/或泌乳8例，肢端肥大2例；视力障碍及/或视野缺损4例，乏力/纳差2例。性欲减退6例，皮肤痤疮/向心肥胖2例。
1.3影像学及内分泌检查。本组均行头颅MRI检查。肿瘤最大径介于13-46mm，平均31mm。侵及单侧海绵窦者2例，视交叉弧形上抬4例。内分泌检查：无功能型3例；分泌型13例，其中泌乳素腺瘤（PRL）9例，生长激素腺瘤（GH）2例，促肾上腺皮质激素腺瘤（ACTH）2例。
1.4治疗方法。术前检测垂体功能，均正常。手术步骤：经口插管麻醉后，仰卧头正位，消毒、铺巾，麻黄素滴入右侧鼻孔，用鼻孔扩张器插入右侧鼻前庭扩张，从垂直板根部折断鼻中隔，将其推向对侧：放置手术显微镜，寻找蝶窦开口后，磨开蝶窦前壁，进入蝶窦窦腔，咬除蝶窦分隔，清除蝶窦内粘膜，C型臂定位下，磨开鞍底约15mm×10mm，用细针穿刺确定无血液和脑脊液后，十字切开硬膜，即见肿瘤，用刮匙小心刮除；海绵窦受侵者小心探查海绵窦，刮除其内肿瘤。肿瘤切除后，手术创面用可吸收止血纱布帖附止血，鞍底骨窗用明胶海绵填塞修复、生物蛋白胶加固。鼻中隔复位，双鼻孔内填塞12cm长的油纱布条各1根，术毕。术后复查内分泌激素水平，3个月后复查MRI，决定是否进行放射治疗。
2结果
本组病例无死亡。复查内分泌水平除2例PRL仍高外，余均在术后第一天即开始下降，2周后恢复正常。并发尿崩症者7例，住院期间经治疗均痊愈。ACTH腺瘤术后2周内，电解质紊乱消失，乏力纳差缓解。视力障碍及视野缺损者术后清醒即有改善。本组无术后长期垂体功能低下者，只有1例术后出现短期垂体功能低下，给予激素治疗后好转。术后5—7d出院。3个月后经MRI复查，肿瘤全切9例，大部分切除7例。无颅神经受损表现。
3讨论
垂体瘤手术治疗的目的是解除肿瘤对视路及其他组织的压迫，恢复正常激素水平，保护正常垂体功能。随者显微外科的不断发展，经单鼻孔蝶窦入路，已成为垂体瘤的首选手术入路之一[1]。现将单鼻孔入路垂体瘤切除手术术前、术中、术后的体会总结如下。
3.1术前。
（1）选择病例：90%垂体瘤均可经单鼻孔入路切除，但仍有一些较少见的相对禁忌症：①肿瘤广泛向侧方生长，侵及中颅窝，超过中线，需要首选或二次经中线开颅方能切除的肿瘤；②肿瘤具有明显的“腰身”；③颅内动脉扩张超过中线，经碟手术有损伤的危险；④畸形蝶窦炎；⑤既往有过鼻成型术或粘膜切除术者[2]。
（2）进行完善的术前评估：术前了解患者的内分泌水平可以减少术后垂体功能不足，最重要的是皮质醇和甲状腺素水平，任何甲状腺功能减退的患者都必须接受1周治疗以重建甲状腺功能，术前皮质醇低下的患者应使用糖皮质激素以改善皮质醇缺乏：若术前无激素水平低下我们不提倡常规使用激。所以，术前进行完整的内分泌功能评估，可以了解下丘脑-垂体-靶腺（肾上腺轴、甲状腺轴）的功能，从而有效预防垂体低下的发生。
（3）MRI是目前诊断垂体瘤的首选方式，术前应仔细阅读MRI，以指导手术。MRI可显示肿瘤与视神经、视交叉及与周围其他结构如颈内动脉、海绵窦的关系，尤其是肿瘤的质地最为重要。肿瘤在MRIT2W呈短信号者质地通常较坚韧，T2像信号越高则肿瘤质地越软。T2像高信号说明肿瘤组织含水量多。
3.2术中。
（1）准确定位：单鼻孔入路要求定位必须准确，否则极易损伤脑干、视交叉、颈内动脉、颅神经等重要结构。所以在打开蝶窦前壁之前一定要辨认双侧蝶窦开口，磨除鞍底骨质时一定要辨认膨隆的鞍底，必要时术中行C型臂定位。骨窗的上缘即是蝶窦开口的连线，超过此水平可能进入颅前窝，损伤脑组织。两侧不可超过颅内动脉隆起。
（2）切除肿瘤：切除肿瘤时，一定要尽量保护正常垂体及垂体柄。大腺瘤患者正常垂体已被肿瘤压成一薄层附于鞍底，术中正常垂体与易碎的灰色的肿瘤组织通常是易于区分的。有报道表明大约有15%的正常垂体组织存在就可以维持正常垂体功能[3]。我们的经验是对于大腺瘤不要强行全切，注意保护正常垂体，避免垂体低功能的发生而终生服药。
3.3术后单鼻孔入路垂体瘤切除后的并发症有视力恶化、电解质紊乱、脑脊液漏、尿崩症、垂体功能低下、残留卒中出血等。下面就视力恶化进行讨论：经蝶入路所致视力恶化一般是由于：①术中鞍膈塌陷过快，导致供应视神经、视交叉的小血管撕裂，神经营养受损。②肿瘤质地较硬，术中牵拉视神经损伤。③切除肿瘤后术腔填塞过多，向上压迫视交叉。④术腔再出血。处理方法：术中操作轻柔，分小块切除避免鞍膈过快塌陷，牵拉视神经。术腔止血彻底，填塞物不宜过多，一块明胶海绵即可：若怀疑有再出血，急诊行头颅CT确认后手术清除血肿。
参考文献
[1]任印斌，张立华，高鹏.经单鼻孔蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤.解剖与临床，2008.13（4）：253-255
[2]周定标.颅底肿瘤手术学[M].2版.北京：人民军医出版社，1997：180-191
[3]Page RB Theznatomy of the hypothalamo-hypophysial complex（M）//Knobil E，NeillJD.ThephysiologyofRepreproduction.2nded.NewYork：ravenPress，1994；1527-1619
关键词：垂体腺瘤单鼻孔切除
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）03-0300-01
垂体瘤约占原发性颅内肿瘤的10%，是常见的鞍区颅内肿瘤之一。我院2006年以前采用开颅的手术治疗方法，创伤大、恢复慢、费用高，往往使患者产生恐惧心理。因而此类患者很希望有一种新技术能避开传统的缺点取而代之。2006年5月开始，我科在淮南市内率先开展显微镜下单鼻孔切除垂体腺瘤，效果满意。显微镜下切除垂体瘤有创伤小，切除率高，手术时间短，借助显微镜良好的照明，可以在蝶窦、鞍内提供宽广视野，能清楚地分辨肿瘤与正常垂体及鞍隔，无须输血，并发症少、恢复快等优点。现将2006年6月至2009年12月显微镜下单鼻孔切除垂体腺瘤16例总结报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料。本组16例。其中男5例，女11例，年龄26—65岁，平均45.5岁，均采用单鼻孔入路切除式，术后均经病理证实为垂体腺瘤。
1.2临床表现。闭经及/或泌乳8例，肢端肥大2例；视力障碍及/或视野缺损4例，乏力/纳差2例。性欲减退6例，皮肤痤疮/向心肥胖2例。
1.3影像学及内分泌检查。本组均行头颅MRI检查。肿瘤最大径介于13-46mm，平均31mm。侵及单侧海绵窦者2例，视交叉弧形上抬4例。内分泌检查：无功能型3例；分泌型13例，其中泌乳素腺瘤（PRL）9例，生长激素腺瘤（GH）2例，促肾上腺皮质激素腺瘤（ACTH）2例。
1.4治疗方法。术前检测垂体功能，均正常。手术步骤：经口插管麻醉后，仰卧头正位，消毒、铺巾，麻黄素滴入右侧鼻孔，用鼻孔扩张器插入右侧鼻前庭扩张，从垂直板根部折断鼻中隔，将其推向对侧：放置手术显微镜，寻找蝶窦开口后，磨开蝶窦前壁，进入蝶窦窦腔，咬除蝶窦分隔，清除蝶窦内粘膜，C型臂定位下，磨开鞍底约15mm×10mm，用细针穿刺确定无血液和脑脊液后，十字切开硬膜，即见肿瘤，用刮匙小心刮除；海绵窦受侵者小心探查海绵窦，刮除其内肿瘤。肿瘤切除后，手术创面用可吸收止血纱布帖附止血，鞍底骨窗用明胶海绵填塞修复、生物蛋白胶加固。鼻中隔复位，双鼻孔内填塞12cm长的油纱布条各1根，术毕。术后复查内分泌激素水平，3个月后复查MRI，决定是否进行放射治疗。
2结果
本组病例无死亡。复查内分泌水平除2例PRL仍高外，余均在术后第一天即开始下降，2周后恢复正常。并发尿崩症者7例，住院期间经治疗均痊愈。ACTH腺瘤术后2周内，电解质紊乱消失，乏力纳差缓解。视力障碍及视野缺损者术后清醒即有改善。本组无术后长期垂体功能低下者，只有1例术后出现短期垂体功能低下，给予激素治疗后好转。术后5—7d出院。3个月后经MRI复查，肿瘤全切9例，大部分切除7例。无颅神经受损表现。
3讨论
垂体瘤手术治疗的目的是解除肿瘤对视路及其他组织的压迫，恢复正常激素水平，保护正常垂体功能。随者显微外科的不断发展，经单鼻孔蝶窦入路，已成为垂体瘤的首选手术入路之一[1]。现将单鼻孔入路垂体瘤切除手术术前、术中、术后的体会总结如下。
3.1术前。
（1）选择病例：90%垂体瘤均可经单鼻孔入路切除，但仍有一些较少见的相对禁忌症：①肿瘤广泛向侧方生长，侵及中颅窝，超过中线，需要首选或二次经中线开颅方能切除的肿瘤；②肿瘤具有明显的“腰身”；③颅内动脉扩张超过中线，经碟手术有损伤的危险；④畸形蝶窦炎；⑤既往有过鼻成型术或粘膜切除术者[2]。
（2）进行完善的术前评估：术前了解患者的内分泌水平可以减少术后垂体功能不足，最重要的是皮质醇和甲状腺素水平，任何甲状腺功能减退的患者都必须接受1周治疗以重建甲状腺功能，术前皮质醇低下的患者应使用糖皮质激素以改善皮质醇缺乏：若术前无激素水平低下我们不提倡常规使用激。所以，术前进行完整的内分泌功能评估，可以了解下丘脑-垂体-靶腺（肾上腺轴、甲状腺轴）的功能，从而有效预防垂体低下的发生。
（3）MRI是目前诊断垂体瘤的首选方式，术前应仔细阅读MRI，以指导手术。MRI可显示肿瘤与视神经、视交叉及与周围其他结构如颈内动脉、海绵窦的关系，尤其是肿瘤的质地最为重要。肿瘤在MRIT2W呈短信号者质地通常较坚韧，T2像信号越高则肿瘤质地越软。T2像高信号说明肿瘤组织含水量多。
3.2术中。
（1）准确定位：单鼻孔入路要求定位必须准确，否则极易损伤脑干、视交叉、颈内动脉、颅神经等重要结构。所以在打开蝶窦前壁之前一定要辨认双侧蝶窦开口，磨除鞍底骨质时一定要辨认膨隆的鞍底，必要时术中行C型臂定位。骨窗的上缘即是蝶窦开口的连线，超过此水平可能进入颅前窝，损伤脑组织。两侧不可超过颅内动脉隆起。
（2）切除肿瘤：切除肿瘤时，一定要尽量保护正常垂体及垂体柄。大腺瘤患者正常垂体已被肿瘤压成一薄层附于鞍底，术中正常垂体与易碎的灰色的肿瘤组织通常是易于区分的。有报道表明大约有15%的正常垂体组织存在就可以维持正常垂体功能[3]。我们的经验是对于大腺瘤不要强行全切，注意保护正常垂体，避免垂体低功能的发生而终生服药。
3.3术后单鼻孔入路垂体瘤切除后的并发症有视力恶化、电解质紊乱、脑脊液漏、尿崩症、垂体功能低下、残留卒中出血等。下面就视力恶化进行讨论：经蝶入路所致视力恶化一般是由于：①术中鞍膈塌陷过快，导致供应视神经、视交叉的小血管撕裂，神经营养受损。②肿瘤质地较硬，术中牵拉视神经损伤。③切除肿瘤后术腔填塞过多，向上压迫视交叉。④术腔再出血。处理方法：术中操作轻柔，分小块切除避免鞍膈过快塌陷，牵拉视神经。术腔止血彻底，填塞物不宜过多，一块明胶海绵即可：若怀疑有再出血，急诊行头颅CT确认后手术清除血肿。
参考文献
[1]任印斌，张立华，高鹏.经单鼻孔蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤.解剖与临床，2008.13（4）：253-255
[2]周定标.颅底肿瘤手术学[M].2版.北京：人民军医出版社，1997：180-191
[3]Page RB Theznatomy of the hypothalamo-hypophysial complex（M）//Knobil E，NeillJD.ThephysiologyofRepreproduction.2nded.NewYork：ravenPress，1994；1527-1619