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摘 要 本文认为我国30年的医疗卫生体制改革未能取得良好效果的关键是政府对医疗领域“市场化”理念理解的失误,是对医改价值目标的定位失误,从而进一步导致医改在选择路径时依赖经济体制改革的路径。医疗产品的这种特性决定医改路径不能简单模仿经济体制改革的路径。医改的新路径是打破路径依赖,跳出制度模仿性同形机制,以“尽最大可能提高全民健康”为医疗机构的价值理念,方有可能取得医改的成功。
关键词 医疗卫生体制改革 路径依赖 市场化 制度同形
中图分类号:C913 文献标识码:A 文章编号:1009-0592(2010)02-171-02
一、医疗卫生体制改革的实践与现状
医疗卫生体制改革自改革开放之初到现在已经近30年,历经了5个阶段。1979年,当时的卫生部部长钱信忠同志在接受采访时提出“运用经济手段管理卫生事业”从思想和理念上拉开了医疗卫生体制改革的序幕。1985年可谓是医改元年,在这一年我国正式启动医改,核心思想是放权让利,扩大医院自主权。随着我国经济体制的市场化改革,医疗行业也开始由公益性体制向市场化体制转型。政府希望以此减轻医疗财政负担,并通过市场之手提高医疗服务的效率、质量,吸引社会资金进入医疗领域,以满足人们日益增长的医疗需求。1992年9月,国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》,卫生部贯彻文件提出的“建设靠国家,吃饭靠自己”的精神,卫生部门工作会议中要求医院要在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。这项卫生政策刺激了医院创收的冲动,以弥补收入不足。
随着医改的不断深入,政府投入占总的卫生费比不断下降。从1978年至2005年间,我国的人均卫生费用增长了43倍,人均支出卫生费用占总卫生费用份额也从20%增长至52%。与个人份额的增长趋势相反,政府直接承担的人均卫生费用只增长了23倍,换句话说,中国的卫生总费用主要由居民个人负担。国外政府对卫生事业的投资比例非常高,美国占GDP的14%,加拿大10%。而我国仅4%,不仅远低于发达国家,而且低于大多数发展中国家 。国家每年给医院的补贴常不到位,即使到位,也时常被各级政府以各种理由截留。政府为了弥补补偿不足,允许医院对购进药品加价15%,这就意味着,药品进价越高,医院收入越多。2004年,政府财政拨款仅占医院总收入的7%,其余部分都靠医院自己创收 。卫生机构必须通过市场取得90%左右的收入。因此,尽管目前名义上3/4的医院仍归国有,我国的医疗卫生机构(特别是医院)却已基本上成为自负盈亏的经济实体。
与此同时,大多数学者也认为我国的医疗卫生体制改革基本上不成功,既无效率,更缺乏公平。没有效率是针对医疗费用而言。国民在必须承担高额医疗卫生费用的同时,民众的整体健康素质却没有随之提高,反而有所下降。2000年世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中,中国仅位于第144位。 缺乏公平则是针对医疗卫生服务的普遍性而言。2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中,中国仅位于第188位,在191个成员国中倒数第4。正因为如此,我国现行的医疗卫生体制才会遭到大多数人的反对,90%的公众对医院的满意度较低。
二、对经济体制改革路径的依赖是医疗卫生体制改革路径选择的实质
对于我国医疗卫生体制改革的现状,各界看法没有太大分歧,大多承认医改基本不成功,必须探索一条新的路径。医改取得成功的关键在于找到医改失败的真正根源。只有根源找对了,才可能使医改步上正轨。当然,找到根源并不是最终目的,最终目的是为了寻求新一轮医改的适当路径。因此,新医改获得成功,正确的路径选择尤其重要。在分析造成医改现状的根源时,学界观点大都指向以下两类:一种认为医改失败的原因在于市场化不足 ,另一种则认为过度市场化才是医改不成功的症结所在 。两种观点似乎都有一定道理。前一观点揭示我国政府未能理顺其与医疗卫生机构的关系,政府作为医疗机构的监管部门,却直接参与医院等医疗机构的经营,直接或间接从市场中分得一杯羹。政府医疗主管部门与医院职能不分,政府主管部门既是裁判又是运动员,这显然有悖市场的公平竞争规则。后一观点敏锐地观察到我国医疗卫生资源的高度垄断现象,垄断自然是市场化达到一定阶段的结果。
从以上各界讨论的医改路径来看,人们的眼光仅仅停留在是市场化还是去市场化上,人们争论的焦点在于医改应当以市场为主导还是以政府为主导,实际上成功的医改既离不开政府的作用,更离不开市场的功能。 而无论是以政府为主导还是以市场为主导,最终都聚焦在政府对医改“市场化”这个价值目标定位上。医改是否成功的关键首先是价值目标选择是否正确,先有正确的价值目标才有正确的路径选择,尔后才有成功的医改。当年(1979年),当时的卫生部部长钱信忠同志在接受采访时提出“运用经济手段管理卫生事业”的思想和理念,中国政府试图以经济手段管理医疗卫生事业,以评价企业绩效的标准来评价医院效率的高低,在“建设靠国家,吃饭靠自己”以及“以工助医、以副补主”等政策刺激下,医院已经偏离了原有的社会功能,即提高全体国民的健康水平,而以提高经济效益为其主要追求目标。公立医院的内部激励机制市场化使得公立医院惟利是图,追求医院利润的最大化。所以,在这个领域以企业的价值目标来定位医疗机构的绩效是危险的。如果以国民健康水平的下降来抽取医院经济效益的提高,那是得不偿失,因为医院的绩效更主要体现在它的社会功能,体现在全民族整体健康素质的提高。
从以上分析可以看出,医改的“市场化”理念实际上来源于当时国有企业的改革经营思路,医改的绩效评定也是遵循企业的效益评定标准。在这种“市场化”价值目标定位下,医改的路径选择实际上是在复制当时国企的市场化改革模式,对经济体制改革路径的依赖是医疗卫生体制改革路径选择的实质,而当时这种路径选择有其深刻的时代背景。上个世纪七十年代末期,中国开始了史无前例的改革开放,社会的深刻变革首先从经济领域开始。首先是联产承包责任制在农村展开,农民获得了对土地的自主经营权,迸发了极大的生产热情,解决了困扰中国千年的粮食短缺问题。其后政府放开了对企业的管制,企业和个人获得了自主经营权,企业在自主经营、自负盈亏的思想指导下,获得了极大的经济效益。市场化改革在经济领域的成功经验被当时政府顺理成章的复制到了医疗卫生体制改革领域。“运用经济手段管理卫生事业”的思想和理念在医改之初就已经确立。以评价企业绩效的标准来评价医院效率的高低,使得医院偏离了原本的应有的社会功能,转而以追逐利益为其主要目标。但医疗机构具有公共物品、半公共物品的属性,使得它有别于一般的企业,其市场化道路也不同于企业。公共物品的特性使得靠纯粹市场机制来解决公共物品的供给要么几乎是不可能,要么会供给不足 。
事实证明,医改无论以政府为主导还是以市场为主导,都首先要矫正以往政府对“市场化”的认识,不纠正错误的“市场化”理念,医改很难取得成功。成功的医改既离不开政府的参与,也离不开市场的功能,但医疗产品所拥有的公共物品属性,使得它有别与一般的企业。因此,医改首要的是对医疗卫生机构“市场化”理念的纠偏,是价值目标的重新定位。定位正确的价值目标才能选择正确的医改路径,才有可能获得医改的成功。
三、医疗卫生体制改革路径选择的根源是对其它组织的模仿
随着制度变迁理论的发展,新制度主义学者开始关注制度同形性问题。罗·迪马乔和鲍威尔则认为,现代组织在形式和实践上表现出极大的相似性。制度同形性包括三种基本形式:第一,强制同形性,来源于其所依靠的其他组织以及社会文化期望施加的正式或非正式压力;第二,模仿性同形,是由不确定性产生合乎公认的反应;第三,规范性同形,是由专业化需要引发。 制度同形性理论有助于解释我们观察到的事实,即组织变得越来越具有同质性。当组织技术难以理解、目标模糊时,或者当环境产生象征性不确定性时,组织就有可能按照其他组织的形式来塑造自己。模仿行为是为了找到解决问题的捷径,从而降低成本,提高经济活动的绩效.新组织模仿旧组织的现象遍及各个领域,管理者也积极找寻可以模仿的模型。例如,比较历代王朝对少数民族的管理方式与现代民族区域自治会发现有两个重要的相同点:第一, 统一性。统一性体现于版图的统一和政令的统一;第二,因俗而治。
诺斯考察了西方近代经济史以后, 认为一个国家在经济发展的历程中, 制度变迁存在着“路径依赖”现象。路径依赖指的是一种制度一旦形成,不管是否有效, 都会在一定时期内持续存在并影响其后的制度选择, 就好像进入一种特定的“路径”, 制度变迁只能按照这种路径走下去。譬如:中国历史上从来没有实行过市场经济体制,因而制度变迁过程中不可避免地会效仿成功实行市场经济体制的国家 。因而仿效美国或者日本等市场经济发达国家无疑成为降低成本提高绩效的捷径。而且当某种初始制度选定以后, 具有报酬递增的效果, 促进了经济的发展, 其他相关制度安排朝相同方向配合。为了提高公共投资的效率,政府在改革的过程中把提供住房、教育医疗乃至养老等保护社会的责任方面大大减少,并把这些负担转嫁给个人,而把公共投资集中在与生产有直接关系的基础设施上。
中国医疗卫生体制改革市场化的目标制定和路径选择正是对经济体制改革路径依赖的结果。医院毕竟不是企业,医院具有公共产品的特性,特别是基本医疗、公共卫生领域具有很强的外部性,即取得方式非竞争,受益非排他 。医疗产品的这种特性决定的改革模式不能简单模仿经济体制改革的路径,它不是一般的企业,其市场化道路也不同于企业,医改的新路径是打破路径依赖,跳出制度模仿性同形机制,以“尽最大可能提高全民健康”为医疗机构的价值理念,方有可能取得医改的成功。
注释:
将公立医院按公益、赢利、慈善三大类重新定位深化医疗体制改革 王立东在全国政协会议上的讲话。
王子博.对医疗卫生体制改革的一点思考. 学术研究..2006(8).84-85.
胡颖廉.管制与市场;中国医疗卫生体制改革的实证分析与应对策略.经济体制改革.2006(6).34-38.
杨龙,张振华.公共物品供给中的难题:基于新制度主义的解读.理论探讨.2007 (5).
[美]保罗·J·迪马吉奥,沃尔特·W·鲍威尔关于“铁笼”的再思考:组织场域中的制度性同形与集体理性.沃尔特·W·鲍威尔,保罗·J·迪马吉奥主编.姚伟译.组织分析的新制度主义.上海:上海人民出版社.2008.64.
唐凯. 民族区域自治制度的新制度主义理论视角分析. 中央民族大学学报(哲学社会科学版) . 2007 (6).
金霞.探析中国医疗卫生体制改革的市场化根源——新制度主义视角.天府新论.2009(4).99-102.
[美]高柏.中国经济发展模式转型与经济社会学制度学派(代总序).[美]沃尔特·W威尔,保罗·J·迪马吉奥主编.姚伟译.组织分析的新制度主义.上海:上海人民出版社.2008.15.
关键词 医疗卫生体制改革 路径依赖 市场化 制度同形
中图分类号:C913 文献标识码:A 文章编号:1009-0592(2010)02-171-02
一、医疗卫生体制改革的实践与现状
医疗卫生体制改革自改革开放之初到现在已经近30年,历经了5个阶段。1979年,当时的卫生部部长钱信忠同志在接受采访时提出“运用经济手段管理卫生事业”从思想和理念上拉开了医疗卫生体制改革的序幕。1985年可谓是医改元年,在这一年我国正式启动医改,核心思想是放权让利,扩大医院自主权。随着我国经济体制的市场化改革,医疗行业也开始由公益性体制向市场化体制转型。政府希望以此减轻医疗财政负担,并通过市场之手提高医疗服务的效率、质量,吸引社会资金进入医疗领域,以满足人们日益增长的医疗需求。1992年9月,国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》,卫生部贯彻文件提出的“建设靠国家,吃饭靠自己”的精神,卫生部门工作会议中要求医院要在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。这项卫生政策刺激了医院创收的冲动,以弥补收入不足。
随着医改的不断深入,政府投入占总的卫生费比不断下降。从1978年至2005年间,我国的人均卫生费用增长了43倍,人均支出卫生费用占总卫生费用份额也从20%增长至52%。与个人份额的增长趋势相反,政府直接承担的人均卫生费用只增长了23倍,换句话说,中国的卫生总费用主要由居民个人负担。国外政府对卫生事业的投资比例非常高,美国占GDP的14%,加拿大10%。而我国仅4%,不仅远低于发达国家,而且低于大多数发展中国家 。国家每年给医院的补贴常不到位,即使到位,也时常被各级政府以各种理由截留。政府为了弥补补偿不足,允许医院对购进药品加价15%,这就意味着,药品进价越高,医院收入越多。2004年,政府财政拨款仅占医院总收入的7%,其余部分都靠医院自己创收 。卫生机构必须通过市场取得90%左右的收入。因此,尽管目前名义上3/4的医院仍归国有,我国的医疗卫生机构(特别是医院)却已基本上成为自负盈亏的经济实体。
与此同时,大多数学者也认为我国的医疗卫生体制改革基本上不成功,既无效率,更缺乏公平。没有效率是针对医疗费用而言。国民在必须承担高额医疗卫生费用的同时,民众的整体健康素质却没有随之提高,反而有所下降。2000年世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中,中国仅位于第144位。 缺乏公平则是针对医疗卫生服务的普遍性而言。2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中,中国仅位于第188位,在191个成员国中倒数第4。正因为如此,我国现行的医疗卫生体制才会遭到大多数人的反对,90%的公众对医院的满意度较低。
二、对经济体制改革路径的依赖是医疗卫生体制改革路径选择的实质
对于我国医疗卫生体制改革的现状,各界看法没有太大分歧,大多承认医改基本不成功,必须探索一条新的路径。医改取得成功的关键在于找到医改失败的真正根源。只有根源找对了,才可能使医改步上正轨。当然,找到根源并不是最终目的,最终目的是为了寻求新一轮医改的适当路径。因此,新医改获得成功,正确的路径选择尤其重要。在分析造成医改现状的根源时,学界观点大都指向以下两类:一种认为医改失败的原因在于市场化不足 ,另一种则认为过度市场化才是医改不成功的症结所在 。两种观点似乎都有一定道理。前一观点揭示我国政府未能理顺其与医疗卫生机构的关系,政府作为医疗机构的监管部门,却直接参与医院等医疗机构的经营,直接或间接从市场中分得一杯羹。政府医疗主管部门与医院职能不分,政府主管部门既是裁判又是运动员,这显然有悖市场的公平竞争规则。后一观点敏锐地观察到我国医疗卫生资源的高度垄断现象,垄断自然是市场化达到一定阶段的结果。
从以上各界讨论的医改路径来看,人们的眼光仅仅停留在是市场化还是去市场化上,人们争论的焦点在于医改应当以市场为主导还是以政府为主导,实际上成功的医改既离不开政府的作用,更离不开市场的功能。 而无论是以政府为主导还是以市场为主导,最终都聚焦在政府对医改“市场化”这个价值目标定位上。医改是否成功的关键首先是价值目标选择是否正确,先有正确的价值目标才有正确的路径选择,尔后才有成功的医改。当年(1979年),当时的卫生部部长钱信忠同志在接受采访时提出“运用经济手段管理卫生事业”的思想和理念,中国政府试图以经济手段管理医疗卫生事业,以评价企业绩效的标准来评价医院效率的高低,在“建设靠国家,吃饭靠自己”以及“以工助医、以副补主”等政策刺激下,医院已经偏离了原有的社会功能,即提高全体国民的健康水平,而以提高经济效益为其主要追求目标。公立医院的内部激励机制市场化使得公立医院惟利是图,追求医院利润的最大化。所以,在这个领域以企业的价值目标来定位医疗机构的绩效是危险的。如果以国民健康水平的下降来抽取医院经济效益的提高,那是得不偿失,因为医院的绩效更主要体现在它的社会功能,体现在全民族整体健康素质的提高。
从以上分析可以看出,医改的“市场化”理念实际上来源于当时国有企业的改革经营思路,医改的绩效评定也是遵循企业的效益评定标准。在这种“市场化”价值目标定位下,医改的路径选择实际上是在复制当时国企的市场化改革模式,对经济体制改革路径的依赖是医疗卫生体制改革路径选择的实质,而当时这种路径选择有其深刻的时代背景。上个世纪七十年代末期,中国开始了史无前例的改革开放,社会的深刻变革首先从经济领域开始。首先是联产承包责任制在农村展开,农民获得了对土地的自主经营权,迸发了极大的生产热情,解决了困扰中国千年的粮食短缺问题。其后政府放开了对企业的管制,企业和个人获得了自主经营权,企业在自主经营、自负盈亏的思想指导下,获得了极大的经济效益。市场化改革在经济领域的成功经验被当时政府顺理成章的复制到了医疗卫生体制改革领域。“运用经济手段管理卫生事业”的思想和理念在医改之初就已经确立。以评价企业绩效的标准来评价医院效率的高低,使得医院偏离了原本的应有的社会功能,转而以追逐利益为其主要目标。但医疗机构具有公共物品、半公共物品的属性,使得它有别于一般的企业,其市场化道路也不同于企业。公共物品的特性使得靠纯粹市场机制来解决公共物品的供给要么几乎是不可能,要么会供给不足 。
事实证明,医改无论以政府为主导还是以市场为主导,都首先要矫正以往政府对“市场化”的认识,不纠正错误的“市场化”理念,医改很难取得成功。成功的医改既离不开政府的参与,也离不开市场的功能,但医疗产品所拥有的公共物品属性,使得它有别与一般的企业。因此,医改首要的是对医疗卫生机构“市场化”理念的纠偏,是价值目标的重新定位。定位正确的价值目标才能选择正确的医改路径,才有可能获得医改的成功。
三、医疗卫生体制改革路径选择的根源是对其它组织的模仿
随着制度变迁理论的发展,新制度主义学者开始关注制度同形性问题。罗·迪马乔和鲍威尔则认为,现代组织在形式和实践上表现出极大的相似性。制度同形性包括三种基本形式:第一,强制同形性,来源于其所依靠的其他组织以及社会文化期望施加的正式或非正式压力;第二,模仿性同形,是由不确定性产生合乎公认的反应;第三,规范性同形,是由专业化需要引发。 制度同形性理论有助于解释我们观察到的事实,即组织变得越来越具有同质性。当组织技术难以理解、目标模糊时,或者当环境产生象征性不确定性时,组织就有可能按照其他组织的形式来塑造自己。模仿行为是为了找到解决问题的捷径,从而降低成本,提高经济活动的绩效.新组织模仿旧组织的现象遍及各个领域,管理者也积极找寻可以模仿的模型。例如,比较历代王朝对少数民族的管理方式与现代民族区域自治会发现有两个重要的相同点:第一, 统一性。统一性体现于版图的统一和政令的统一;第二,因俗而治。
诺斯考察了西方近代经济史以后, 认为一个国家在经济发展的历程中, 制度变迁存在着“路径依赖”现象。路径依赖指的是一种制度一旦形成,不管是否有效, 都会在一定时期内持续存在并影响其后的制度选择, 就好像进入一种特定的“路径”, 制度变迁只能按照这种路径走下去。譬如:中国历史上从来没有实行过市场经济体制,因而制度变迁过程中不可避免地会效仿成功实行市场经济体制的国家 。因而仿效美国或者日本等市场经济发达国家无疑成为降低成本提高绩效的捷径。而且当某种初始制度选定以后, 具有报酬递增的效果, 促进了经济的发展, 其他相关制度安排朝相同方向配合。为了提高公共投资的效率,政府在改革的过程中把提供住房、教育医疗乃至养老等保护社会的责任方面大大减少,并把这些负担转嫁给个人,而把公共投资集中在与生产有直接关系的基础设施上。
中国医疗卫生体制改革市场化的目标制定和路径选择正是对经济体制改革路径依赖的结果。医院毕竟不是企业,医院具有公共产品的特性,特别是基本医疗、公共卫生领域具有很强的外部性,即取得方式非竞争,受益非排他 。医疗产品的这种特性决定的改革模式不能简单模仿经济体制改革的路径,它不是一般的企业,其市场化道路也不同于企业,医改的新路径是打破路径依赖,跳出制度模仿性同形机制,以“尽最大可能提高全民健康”为医疗机构的价值理念,方有可能取得医改的成功。
注释:
将公立医院按公益、赢利、慈善三大类重新定位深化医疗体制改革 王立东在全国政协会议上的讲话。
王子博.对医疗卫生体制改革的一点思考. 学术研究..2006(8).84-85.
胡颖廉.管制与市场;中国医疗卫生体制改革的实证分析与应对策略.经济体制改革.2006(6).34-38.
杨龙,张振华.公共物品供给中的难题:基于新制度主义的解读.理论探讨.2007 (5).
[美]保罗·J·迪马吉奥,沃尔特·W·鲍威尔关于“铁笼”的再思考:组织场域中的制度性同形与集体理性.沃尔特·W·鲍威尔,保罗·J·迪马吉奥主编.姚伟译.组织分析的新制度主义.上海:上海人民出版社.2008.64.
唐凯. 民族区域自治制度的新制度主义理论视角分析. 中央民族大学学报(哲学社会科学版) . 2007 (6).
金霞.探析中国医疗卫生体制改革的市场化根源——新制度主义视角.天府新论.2009(4).99-102.
[美]高柏.中国经济发展模式转型与经济社会学制度学派(代总序).[美]沃尔特·W威尔,保罗·J·迪马吉奥主编.姚伟译.组织分析的新制度主义.上海:上海人民出版社.2008.15.