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随着病程的自然进展,2型糖尿病患者单用一种口服降糖药已经很难控制血糖。合理的联合用药不仅可以减少单药使用剂量,降低可能出现的药物毒副作用,而且不同药物之间还可以取长补短,更加有利于血糖的控制。常言说:“适合你的才是最好的”,药物联用方案有多种,究竟哪款是最适合你的呢?
根据作用机制的不同,口服降糖药主要分为磺脲类、双胍类、餐时血糖调节剂(格列奈类)、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂等几大类。联合用药须遵循以下原则:①作用机制不同的降糖药物方可联用。不仅效果更好,而且不良反应的发生也大大减少。②单一用药血糖控制不佳时应尽早联合用药。③联合用药的种类不宜过多,一般联合应用2种,必要时可联用3种。④要充分考虑患者的经济承受能力,尽量避免将价格昂贵的降糖药联合使用。
那么,对不同病情的“糖友”来讲,如何选择最适合自己的那款联用方案呢?
单用磺脲类失效、空腹餐后血糖都高的患者:磺脲类+双胍类
2型糖尿病的主要发病机制是胰岛素分泌不足及胰岛素抵抗。磺脲类药物可以刺激胰岛B细胞分泌胰岛素,双胍类药物可以改善胰岛素抵抗、减轻体重。因此,这两种药物联用,从病理机制上讲非常合理,尤其适合于单药不能控制(如磺脲类药物失效)的超重或肥胖2型糖尿病患者,对降低空腹血糖和餐后血糖均有良好效果,而且花费低廉,是目前临床应用最广的联合治疗方案。
注意事项:①这两类药物联用会增加病人的低血糖风险,应加强血糖监测,老年患者尤应注意;②这两类药物大部分由肾脏排泄(糖适平除外),会增加肾脏负担,故应定期检测肾功能,出现肾功能损害应及时调整治疗方案。
单用磺脲类失效、餐后血糖明显高的患者:磺脲类+α-糖苷酶抑制剂
众所周知,与空腹高血糖相比,餐后高血糖对患者心血管的危害有过之而无不及。对于空腹血糖大致正常,餐后血糖显著升高的糖尿病患者,当单用磺脲类药物效果不佳时,可考虑加用α-糖苷酶抑制剂(如拜唐苹),后者可延缓肠道对碳水化合物的吸收,有效控制餐后高血糖且不增加病人体重。
注意事项:虽然单用α-糖甘酶抑制剂不会引起低血糖反应,但此药与磺脲类合用却可导致低血糖。一旦发生低血糖,患者只能采取口服葡萄糖或静推葡萄糖液来纠正,这是因为α－糖苷酶抑制剂会抑制双糖(如蔗糖)的分解吸收。
单用磺脲类效果不佳,高胰岛素血症患者:磺脲类+噻唑烷二酮类
单用磺脲类药物血糖控制不佳,尤其是胰岛素抵抗严重,伴有高胰岛素血症的患者,可以加用胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类药物。二者联用可以延缓磺脲类药物继发性失效的发生,减轻胰岛素抵抗,使血糖获得长期满意的控制。
注意事项:①联合使用要注意可能出现低血糖,此时应酌情减少磺脲类药物的剂量;②噻唑烷二酮类药物可引起水肿和血容量增加,因此,浮肿及心功能不全的患者禁用;③倘若患者已出现胰岛功能衰竭,此时加用噻唑烷二酮类效果一般;④二药联用可能增加体重。
空腹、餐后血糖都高的肥胖患者:双胍类＋α-糖苷酶抑制剂
这两类降糖药有一个共同点:可以减轻(至少不增加)患者体重,改善胰岛素抵抗。两药联合不仅能显著降低糖尿病患者空腹及餐后血糖,而且可以改善脂质代谢紊乱,非常适合于体型肥胖的2型糖尿病患者。
注意事项:两类药物联用对胃肠道的刺激比较大,患者可能出现恶心、腹部不适等消化道反应。因此,合并慢性胃肠道疾病的患者慎用。必要时,可配合服用胃黏膜保护剂。
重度肥胖、胰岛素抵抗严重的患者:双胍类+噻唑烷二酮类
两药作用于不同的靶点,具有协同改善胰岛素抵抗的作用。该方案适用于单用双胍类药物血糖仍控制不佳的患者,尤其是重度肥胖同时伴有明显胰岛素抵抗的2型糖尿病患者。有研究证实,两者联用在降低血糖方面有互补作用,两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低0.7%～0.8%。
注意事项:该方案对于肝肾功能不全及心衰、浮肿的糖尿病患者忌用。
饮食不规律的患者:格列奈类+双胍类
餐时血糖调节剂(格列奈类)可快速刺激胰岛素分泌,具有起效快、作用维持时间短(3～4小时)、控制餐后血糖效果好且不容易发生低血糖等优点,可以在餐前即刻服用(注:磺脲类药物必须在餐前半小时服用)。不进餐则不服药,患者治疗依从性高,对饮食不规律的患者(如出租车司机、经常出差者)及老年糖尿病患者尤为适合。
格列奈类与双胍类联合具有协同作用,有利于患者长期血糖控制,对患者体重无明显影响,低血糖发生率低,较之磺脲类与双胍类联合更安全。
餐后血糖高、胰岛素抵抗严重的患者:α-糖苷酶抑制剂+噻唑烷二酮类
该方案主要适合于以餐后血糖升高为主且胰岛素抵抗较为严重的2型糖尿病患者,降糖较平稳。但因所需费用太高故不作为主要方案。
需要更安全降糖、不增加体重的患者:DPP-4抑制剂+双胍类
该方案的适应证与磺脲类+双胍类的相同,DPP-4抑制剂是一类全新机制的降糖药,对体重控制更好,并且低血糖发生率更低。
另外,当联用两种口服降糖药仍不能使血糖控制满意时,可考虑3种药物联合应用,如磺脲类+双胍类+α-糖苷酶抑制剂等。但要充分考虑到联用药物的不同降糖机理,每类药物的不良反应及总共的费用支出,才能使联合用药方案获得最佳疗效。
在这里再次提醒大家:联合治疗宜早不宜晚。在选择联合应用方案时,应结合自身具体情况,合理联用不同作用机制的降糖药物,同时要考虑到每种药物的药理特性、不良反应、价格因素以及服用方便性,最终目的是安全、经济、有效地控制血糖,以减少或防止各种急慢性并发症的发生。
(编辑/吉梅)
根据作用机制的不同,口服降糖药主要分为磺脲类、双胍类、餐时血糖调节剂(格列奈类)、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂等几大类。联合用药须遵循以下原则:①作用机制不同的降糖药物方可联用。不仅效果更好,而且不良反应的发生也大大减少。②单一用药血糖控制不佳时应尽早联合用药。③联合用药的种类不宜过多,一般联合应用2种,必要时可联用3种。④要充分考虑患者的经济承受能力,尽量避免将价格昂贵的降糖药联合使用。
那么,对不同病情的“糖友”来讲,如何选择最适合自己的那款联用方案呢?
单用磺脲类失效、空腹餐后血糖都高的患者:磺脲类+双胍类
2型糖尿病的主要发病机制是胰岛素分泌不足及胰岛素抵抗。磺脲类药物可以刺激胰岛B细胞分泌胰岛素,双胍类药物可以改善胰岛素抵抗、减轻体重。因此,这两种药物联用,从病理机制上讲非常合理,尤其适合于单药不能控制(如磺脲类药物失效)的超重或肥胖2型糖尿病患者,对降低空腹血糖和餐后血糖均有良好效果,而且花费低廉,是目前临床应用最广的联合治疗方案。
注意事项:①这两类药物联用会增加病人的低血糖风险,应加强血糖监测,老年患者尤应注意;②这两类药物大部分由肾脏排泄(糖适平除外),会增加肾脏负担,故应定期检测肾功能,出现肾功能损害应及时调整治疗方案。
单用磺脲类失效、餐后血糖明显高的患者:磺脲类+α-糖苷酶抑制剂
众所周知,与空腹高血糖相比,餐后高血糖对患者心血管的危害有过之而无不及。对于空腹血糖大致正常,餐后血糖显著升高的糖尿病患者,当单用磺脲类药物效果不佳时,可考虑加用α-糖苷酶抑制剂(如拜唐苹),后者可延缓肠道对碳水化合物的吸收,有效控制餐后高血糖且不增加病人体重。
注意事项:虽然单用α-糖甘酶抑制剂不会引起低血糖反应,但此药与磺脲类合用却可导致低血糖。一旦发生低血糖,患者只能采取口服葡萄糖或静推葡萄糖液来纠正,这是因为α－糖苷酶抑制剂会抑制双糖(如蔗糖)的分解吸收。
单用磺脲类效果不佳,高胰岛素血症患者:磺脲类+噻唑烷二酮类
单用磺脲类药物血糖控制不佳,尤其是胰岛素抵抗严重,伴有高胰岛素血症的患者,可以加用胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类药物。二者联用可以延缓磺脲类药物继发性失效的发生,减轻胰岛素抵抗,使血糖获得长期满意的控制。
注意事项:①联合使用要注意可能出现低血糖,此时应酌情减少磺脲类药物的剂量;②噻唑烷二酮类药物可引起水肿和血容量增加,因此,浮肿及心功能不全的患者禁用;③倘若患者已出现胰岛功能衰竭,此时加用噻唑烷二酮类效果一般;④二药联用可能增加体重。
空腹、餐后血糖都高的肥胖患者:双胍类＋α-糖苷酶抑制剂
这两类降糖药有一个共同点:可以减轻(至少不增加)患者体重,改善胰岛素抵抗。两药联合不仅能显著降低糖尿病患者空腹及餐后血糖,而且可以改善脂质代谢紊乱,非常适合于体型肥胖的2型糖尿病患者。
注意事项:两类药物联用对胃肠道的刺激比较大,患者可能出现恶心、腹部不适等消化道反应。因此,合并慢性胃肠道疾病的患者慎用。必要时,可配合服用胃黏膜保护剂。
重度肥胖、胰岛素抵抗严重的患者:双胍类+噻唑烷二酮类
两药作用于不同的靶点,具有协同改善胰岛素抵抗的作用。该方案适用于单用双胍类药物血糖仍控制不佳的患者,尤其是重度肥胖同时伴有明显胰岛素抵抗的2型糖尿病患者。有研究证实,两者联用在降低血糖方面有互补作用,两者联用比单一用药可使糖化血红蛋白平均降低0.7%～0.8%。
注意事项:该方案对于肝肾功能不全及心衰、浮肿的糖尿病患者忌用。
饮食不规律的患者:格列奈类+双胍类
餐时血糖调节剂(格列奈类)可快速刺激胰岛素分泌,具有起效快、作用维持时间短(3～4小时)、控制餐后血糖效果好且不容易发生低血糖等优点,可以在餐前即刻服用(注:磺脲类药物必须在餐前半小时服用)。不进餐则不服药,患者治疗依从性高,对饮食不规律的患者(如出租车司机、经常出差者)及老年糖尿病患者尤为适合。
格列奈类与双胍类联合具有协同作用,有利于患者长期血糖控制,对患者体重无明显影响,低血糖发生率低,较之磺脲类与双胍类联合更安全。
餐后血糖高、胰岛素抵抗严重的患者:α-糖苷酶抑制剂+噻唑烷二酮类
该方案主要适合于以餐后血糖升高为主且胰岛素抵抗较为严重的2型糖尿病患者,降糖较平稳。但因所需费用太高故不作为主要方案。
需要更安全降糖、不增加体重的患者:DPP-4抑制剂+双胍类
该方案的适应证与磺脲类+双胍类的相同,DPP-4抑制剂是一类全新机制的降糖药,对体重控制更好,并且低血糖发生率更低。
另外,当联用两种口服降糖药仍不能使血糖控制满意时,可考虑3种药物联合应用,如磺脲类+双胍类+α-糖苷酶抑制剂等。但要充分考虑到联用药物的不同降糖机理,每类药物的不良反应及总共的费用支出,才能使联合用药方案获得最佳疗效。
在这里再次提醒大家:联合治疗宜早不宜晚。在选择联合应用方案时,应结合自身具体情况,合理联用不同作用机制的降糖药物,同时要考虑到每种药物的药理特性、不良反应、价格因素以及服用方便性,最终目的是安全、经济、有效地控制血糖,以减少或防止各种急慢性并发症的发生。
(编辑/吉梅)