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【摘要】：目的 在保证手术安全及疗效的基础上比较剑突下切口及侧切口行胸腺瘤切除术治疗胸腺瘤的疼痛感及炎症反应指标。方法 回顾性分析2018年6月—2019年8月72例行胸腔镜胸腺瘤切除术的患者根据手术入路的不同分为观察组（剑突下切口）和对照组（侧切口）各36例。记录所有患者术中出血量、手术时间、术后疼痛、住院时间及术后炎症指标数据。结果 观察两组患者术中出血量、引流管拔除时间及住院时间一致的情况下（P>0.05），观察组患者手术平均时间短（P<0.05），疼痛（VAS）均分、VAS 最高分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.01），两组患者炎症反应指标差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在保证手术安全及疗效的前提下，使用胸腔镜手术治疗胸腺瘤入路选择剑突下切口进行手术，术中暴露好，手术时间短，患者术后疼痛轻，炎症反应指标低，患者就医体验感好，可作为胸腺瘤手术治疗的理想手段。
【关键词】：剑突下切口;侧切口;胸腺瘤;重症肌无力;疼痛
【中图分类号】R2 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）04-001-02
重癥肌无力合并胸腺瘤是明确的手术指征，胸腺瘤切除后大多患者重症肌无力会有不同程度的缓解，早期胸腺瘤经过手术治疗后，5年生存率高达80%以上，可见早期手术治疗对胸腺瘤患者的重要性[1，2]。胸腺瘤的手术治疗中，标准的胸腺瘤切除手术路径是经正中胸骨途径，随着胸腔镜技术的发展，胸腔镜胸腺瘤切除术已广泛开展，最常见的路径是经右侧胸腔或双侧胸腔[3-5]。对于胸腺瘤合并重症肌无力，完整彻底切除胸腺、胸腺瘤体组织和前纵隔脂肪组织才能达到更好的治疗效果[6]，目前胸腔镜辅助微创手术也在逐渐应用中，而通过临床使用和研究表明，剑突下切口和侧切口行胸腺瘤切除术治疗胸腺瘤的疗效及安全性已经得到临床广泛认可[7]。本研究旨在探讨两种方法行胸腺瘤切除术中，记录手术时间、术中出血量、引流管拔除时间、住院时间、痛疼指标以及炎症反应指标，通过回顾性分析哪一种手术方式更能提高患者的就医体验感。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2018 年6月—2019年8月河南省人民医院收治的胸腺瘤合并重症肌无力患者的病历资料。纳入标准：①均经手术、病理、影像学检查确诊为胸腺瘤;②肿瘤最大直径﹤5 cm;③未出现周围主支气管、心包、纵膈血管侵犯现象。排除标准：①有胸膜炎胸膜粘连病史;②有血液疾病、精神疾病;③不接受手术或不能耐受手术治疗;④临床资料不完整。根据纳入、排除标准共纳入72例胸腺瘤患者，所有患者均进行胸腔镜胸腺瘤切除术，根据手术切口的不同将患者分为观察组（剑突下切口行手术治疗）36例及对照组（侧切口行手术治疗）36例。对照组中，男性 20 例，女性 16 例;年龄 20～65岁，平均（39.06±11.78）岁。观察组中，男性17例，女性 19 例;年龄 22～63 岁，平均（39.68±11.68）岁。两组患者临床特征比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
所有患者在手术前进行常规术前检查，对患者心肺功能进行评价，了解患者重症肌无力情况，术前给予溴吡斯的明口服治疗，尽量控制重症肌无力到平稳状态再给予手术治疗。观察组患者入路选择剑突下切口行手术治疗，患者取平卧位，在全身麻醉后单腔气管插管。切
口选择：剑突下纵行切1cm沿胸骨后分离进胸作为观察孔，双侧锁骨中线与肋缘交界点各切开1cm作为操作孔，进胸后使用气腹机进行充气，CO2压力为7～8cmH2O（1cmH2O=0.098 mmHg），使用超声刀将瘤体及双侧心包隔脂肪完整切除清除，随后取出标本。对照组入路选择侧切口行手术治疗，均为右侧胸进入，在患者麻醉后使用双腔气管插管，左30°侧卧位将患者上肢前举后固定，根据肿瘤位置一般采用两空法进行相关手术，完整切除瘤体胸腺组织及双侧心包隔脂肪，随后取出标本。两组患者术后均使用相同护理手段进行护理。
1.3 观察指标
记录患者围手术期指标（术中：手术时间、术中出血量;术后：引流时间、痛疼评分、炎症指标、住院时间），对围术期记录指标进行分析。手术后疼痛评价采用视觉模拟评分法（visualanalogue scale，VAS），总分10分，分值越高，说明患者疼痛感越剧烈，记录患者术后 4、8、12、24 h 的VAS 评分，计算均分及最高分。术后并发症包括肺部感染、肺不张、上肢运动障碍、切口液化等。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，以P﹤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术中情况的比较
观察组患者手术时间短于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）术中出血量与对照组差异无统计学意义（P>0.05）。（表1）
2.2 术后情况的比较
观察组患者胸管引流时间、住院时间对比对照组，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组VAS 均分、VAS 最高分均明显低于对照组（P﹤0.01）。（表2）;观察组患者两次白细胞计数、CRP明显低于对照组，差异有统计学意义（P﹤0.05）。（表3）
3 讨论
随着微创技术的不断发展、技术成熟，使用微创胸腔镜胸腺瘤切除术已经逐渐在临床中应用，且经研究显示，此方法与传统手术一样可将患者瘤体完整切除，微创手术操作创口小，可保持患者胸廓的完整和稳定性，在手术其他情况（术中出血量、手术时间等）有明显优势的前提下，同时患者预后情况更优[8，9]。本院自2005年开展电视胸腔镜胸腺切除治疗重症肌无力以来，一直采用经右胸入路的手术方法，但经右胸入路能够切除右侧心包膈脂肪、胸腺，而对于完全暴露切除左侧心包膈脂肪有一定的困难。对于重症肌无力合并胸腺瘤的患者，手术不仅仅要切除胸腺肿瘤，更需要扩大彻底完整清除胸腺上下极脂肪及心包膈脂肪[10]。对于重症肌无力患者，残留胸腺及脂肪团可能导致肌无力症状不缓解，甚至进展为危重型[11]，近年来，胸腔镜微创手术形成两种手术入路，众说纷纭，没有定论。 本研究中通过对使用不同手术路径进行瘤体切除手术的72例患者的临床资料进行分析，虽然两种入路方式均成功完成手术，但发现使用剑突下切口行胸腺瘤切除术患者在术中、术后情况明显优于侧切口行胸腺瘤切除术患者;且 VAS 均分、最高分均小于侧切口术行胸腺瘤切除术患者（P﹤0.01），两组患者术后的炎性指标水平均升高， 但观察组的炎性指标水平低于对照组 （P 均<0.05），表明胸腔镜微创手术治疗胸腺瘤合并重症肌无力患者的效果良好，术后疼痛轻，炎症反应降低，患者体验感强。胸腺瘤切除术，剑突下切口较侧切口存在很多优势，主要表现在：1）经剑突下手术时二氧化碳持续注入并维持一定的压力，使狭小的前纵隔变成更大的手术操作空间，视野清晰;2）剑突下切口手术麻醉是采用单腔气管插管，对对于气道损伤较小，同时对于麻醉师技术要求不高，术后咽喉部疼痛、声音嘶哑的并发症较少。3）两种手术方式切口均小于传统开胸手术，但剑突下切口手术过程可避免肋间神经的拉扯及损伤，减少患者术后发生肋间疼痛的发生率，同时避免因为疼痛患者不敢咳嗽、咳痰现象，从而促进患者肺部复张，加速患者术快速康复。胸腔镜下进行手术对操作要求高，在手术时不仅需要对医生的技术有要求，也需要有熟练的开胸助手协助，对手术安全性有提高。需要注意的是手术适应证选择方面，目前还是遵循传统胸腔镜手术的适应证[12，13] ，一般为肿瘤直径<5cm且与周围脏器关系清楚无广泛粘连者。 对于肿瘤与周围组织呈浸润性改变或肿瘤>5cm 的实性肿块，建议采用常规开胸手术。
综上所述，在保证手术安全及疗效的前提下，使用胸腔镜手术治疗胸腺瘤入路选择剑突下切口进行手术，术中暴露好，手术时间短，患者术后疼痛轻，炎症反应指标低，患者就医体验感好，可作为胸腺瘤手术治疗的理想手段。
参考文献
[1]Qiu Z， Chen L， Lin Q， et al. Perioperative outcomes and mid-term effects in performing video-assisted thoracoscopic extended thymectomy for myasthenia gravis： subxiphoid versus right thoracic approaches[J].Thorac Dis. 2020;12（4）：1529‐1539.
[2]康英利， 张美乐. 脑部肿瘤患者术后常见并发症分析及护理对策研究[J]. 中华肿瘤防治杂志， 2018， 25（S2）： 130- 131.
[3]郭江，陈焕文.剑突下入路胸腔镜手术治疗胸腺瘤临床观察[J].山东医药，2019，59（33）：68-70.
[4]Jiaduo Li，Guoyan Qi，Yaling Liu，Xuguang Zheng，Xiaohe Zhang. Meta-analysis of subxiphoid approach versus lateral approach for thoracoscopic Thymectomy[J]. Cardiothorac Surg.2020 May 12;15（1）：89
[5] Raza A，Woo E. Video-assisted thoracoscopic surgery versus sternot- omy in thymectomy for thymoma and myasthenia gravis [J]. Ann Cardiothorac Surg， 2016，5（1）：33-37.
[6]张科，童继春，吴奇勇.经剑突下胸腔镜技术在胸腺瘤切除术中的应用[J].中国微创外科杂志，2018，18（02）：107-109.
[7]王留江，熊健，罗运成.剑突下切口及侧切口行胸腺瘤切除术治疗胸腺瘤的疗效及安全性比较[J].癌症进展，2020，18（02）：179-181+205.
[8]程少先，徐文禮，艾瑞华，等. 胸腔镜剑突下小切口治疗双侧胸腺瘤的临床效果[J]. 中国当代医药，2018，25（13）：8-12.
[9]郭晶，石建光，胡文涛，励新健.胸腔镜下全胸腺切除治疗早期胸腺瘤的临床疗效分析[J].现代实用医学，2017，29（02）：176-177.
[10]张勇，王哲，张广健，等 . 经剑突下胸腔镜技术在前纵隔肿瘤外科治疗中的应用 [J]. 现代肿瘤医学，2017，25（11）：1731-1733.
[11]王伟，刘大仲，徐昊，等 . 胸腺瘤合并重症肌无力双侧胸腔镜胸腺扩大切除术 [J]. 中华胸心血管外科杂志，2017，33（3）：135-136.
[12]李晓，惠本刚，肖蓉心，姜冠潮，李剑锋，刘军，王俊.胸腔镜治疗胸腺瘤的安全性及中长期疗效分析[J].中国微创外科杂志，2017，17（03）：193-196.
[13]沈明敬，徐忠恒.外科手术为主的胸腺瘤诊治进展[J].中华胸心血管外科杂志，2015，31（5）：317-320.
韩志军，硕士研究生，医师，主要从事肺脏器灌注损伤临床及基础研究
通讯作者：魏立，E-mail：wlixxt@sina.com
【关键词】：剑突下切口;侧切口;胸腺瘤;重症肌无力;疼痛
【中图分类号】R2 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）04-001-02
重癥肌无力合并胸腺瘤是明确的手术指征，胸腺瘤切除后大多患者重症肌无力会有不同程度的缓解，早期胸腺瘤经过手术治疗后，5年生存率高达80%以上，可见早期手术治疗对胸腺瘤患者的重要性[1，2]。胸腺瘤的手术治疗中，标准的胸腺瘤切除手术路径是经正中胸骨途径，随着胸腔镜技术的发展，胸腔镜胸腺瘤切除术已广泛开展，最常见的路径是经右侧胸腔或双侧胸腔[3-5]。对于胸腺瘤合并重症肌无力，完整彻底切除胸腺、胸腺瘤体组织和前纵隔脂肪组织才能达到更好的治疗效果[6]，目前胸腔镜辅助微创手术也在逐渐应用中，而通过临床使用和研究表明，剑突下切口和侧切口行胸腺瘤切除术治疗胸腺瘤的疗效及安全性已经得到临床广泛认可[7]。本研究旨在探讨两种方法行胸腺瘤切除术中，记录手术时间、术中出血量、引流管拔除时间、住院时间、痛疼指标以及炎症反应指标，通过回顾性分析哪一种手术方式更能提高患者的就医体验感。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2018 年6月—2019年8月河南省人民医院收治的胸腺瘤合并重症肌无力患者的病历资料。纳入标准：①均经手术、病理、影像学检查确诊为胸腺瘤;②肿瘤最大直径﹤5 cm;③未出现周围主支气管、心包、纵膈血管侵犯现象。排除标准：①有胸膜炎胸膜粘连病史;②有血液疾病、精神疾病;③不接受手术或不能耐受手术治疗;④临床资料不完整。根据纳入、排除标准共纳入72例胸腺瘤患者，所有患者均进行胸腔镜胸腺瘤切除术，根据手术切口的不同将患者分为观察组（剑突下切口行手术治疗）36例及对照组（侧切口行手术治疗）36例。对照组中，男性 20 例，女性 16 例;年龄 20～65岁，平均（39.06±11.78）岁。观察组中，男性17例，女性 19 例;年龄 22～63 岁，平均（39.68±11.68）岁。两组患者临床特征比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
所有患者在手术前进行常规术前检查，对患者心肺功能进行评价，了解患者重症肌无力情况，术前给予溴吡斯的明口服治疗，尽量控制重症肌无力到平稳状态再给予手术治疗。观察组患者入路选择剑突下切口行手术治疗，患者取平卧位，在全身麻醉后单腔气管插管。切
口选择：剑突下纵行切1cm沿胸骨后分离进胸作为观察孔，双侧锁骨中线与肋缘交界点各切开1cm作为操作孔，进胸后使用气腹机进行充气，CO2压力为7～8cmH2O（1cmH2O=0.098 mmHg），使用超声刀将瘤体及双侧心包隔脂肪完整切除清除，随后取出标本。对照组入路选择侧切口行手术治疗，均为右侧胸进入，在患者麻醉后使用双腔气管插管，左30°侧卧位将患者上肢前举后固定，根据肿瘤位置一般采用两空法进行相关手术，完整切除瘤体胸腺组织及双侧心包隔脂肪，随后取出标本。两组患者术后均使用相同护理手段进行护理。
1.3 观察指标
记录患者围手术期指标（术中：手术时间、术中出血量;术后：引流时间、痛疼评分、炎症指标、住院时间），对围术期记录指标进行分析。手术后疼痛评价采用视觉模拟评分法（visualanalogue scale，VAS），总分10分，分值越高，说明患者疼痛感越剧烈，记录患者术后 4、8、12、24 h 的VAS 评分，计算均分及最高分。术后并发症包括肺部感染、肺不张、上肢运动障碍、切口液化等。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，以P﹤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术中情况的比较
观察组患者手术时间短于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）术中出血量与对照组差异无统计学意义（P>0.05）。（表1）
2.2 术后情况的比较
观察组患者胸管引流时间、住院时间对比对照组，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组VAS 均分、VAS 最高分均明显低于对照组（P﹤0.01）。（表2）;观察组患者两次白细胞计数、CRP明显低于对照组，差异有统计学意义（P﹤0.05）。（表3）
3 讨论
随着微创技术的不断发展、技术成熟，使用微创胸腔镜胸腺瘤切除术已经逐渐在临床中应用，且经研究显示，此方法与传统手术一样可将患者瘤体完整切除，微创手术操作创口小，可保持患者胸廓的完整和稳定性，在手术其他情况（术中出血量、手术时间等）有明显优势的前提下，同时患者预后情况更优[8，9]。本院自2005年开展电视胸腔镜胸腺切除治疗重症肌无力以来，一直采用经右胸入路的手术方法，但经右胸入路能够切除右侧心包膈脂肪、胸腺，而对于完全暴露切除左侧心包膈脂肪有一定的困难。对于重症肌无力合并胸腺瘤的患者，手术不仅仅要切除胸腺肿瘤，更需要扩大彻底完整清除胸腺上下极脂肪及心包膈脂肪[10]。对于重症肌无力患者，残留胸腺及脂肪团可能导致肌无力症状不缓解，甚至进展为危重型[11]，近年来，胸腔镜微创手术形成两种手术入路，众说纷纭，没有定论。 本研究中通过对使用不同手术路径进行瘤体切除手术的72例患者的临床资料进行分析，虽然两种入路方式均成功完成手术，但发现使用剑突下切口行胸腺瘤切除术患者在术中、术后情况明显优于侧切口行胸腺瘤切除术患者;且 VAS 均分、最高分均小于侧切口术行胸腺瘤切除术患者（P﹤0.01），两组患者术后的炎性指标水平均升高， 但观察组的炎性指标水平低于对照组 （P 均<0.05），表明胸腔镜微创手术治疗胸腺瘤合并重症肌无力患者的效果良好，术后疼痛轻，炎症反应降低，患者体验感强。胸腺瘤切除术，剑突下切口较侧切口存在很多优势，主要表现在：1）经剑突下手术时二氧化碳持续注入并维持一定的压力，使狭小的前纵隔变成更大的手术操作空间，视野清晰;2）剑突下切口手术麻醉是采用单腔气管插管，对对于气道损伤较小，同时对于麻醉师技术要求不高，术后咽喉部疼痛、声音嘶哑的并发症较少。3）两种手术方式切口均小于传统开胸手术，但剑突下切口手术过程可避免肋间神经的拉扯及损伤，减少患者术后发生肋间疼痛的发生率，同时避免因为疼痛患者不敢咳嗽、咳痰现象，从而促进患者肺部复张，加速患者术快速康复。胸腔镜下进行手术对操作要求高，在手术时不仅需要对医生的技术有要求，也需要有熟练的开胸助手协助，对手术安全性有提高。需要注意的是手术适应证选择方面，目前还是遵循传统胸腔镜手术的适应证[12，13] ，一般为肿瘤直径<5cm且与周围脏器关系清楚无广泛粘连者。 对于肿瘤与周围组织呈浸润性改变或肿瘤>5cm 的实性肿块，建议采用常规开胸手术。
综上所述，在保证手术安全及疗效的前提下，使用胸腔镜手术治疗胸腺瘤入路选择剑突下切口进行手术，术中暴露好，手术时间短，患者术后疼痛轻，炎症反应指标低，患者就医体验感好，可作为胸腺瘤手术治疗的理想手段。
参考文献
[1]Qiu Z， Chen L， Lin Q， et al. Perioperative outcomes and mid-term effects in performing video-assisted thoracoscopic extended thymectomy for myasthenia gravis： subxiphoid versus right thoracic approaches[J].Thorac Dis. 2020;12（4）：1529‐1539.
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[4]Jiaduo Li，Guoyan Qi，Yaling Liu，Xuguang Zheng，Xiaohe Zhang. Meta-analysis of subxiphoid approach versus lateral approach for thoracoscopic Thymectomy[J]. Cardiothorac Surg.2020 May 12;15（1）：89
[5] Raza A，Woo E. Video-assisted thoracoscopic surgery versus sternot- omy in thymectomy for thymoma and myasthenia gravis [J]. Ann Cardiothorac Surg， 2016，5（1）：33-37.
[6]张科，童继春，吴奇勇.经剑突下胸腔镜技术在胸腺瘤切除术中的应用[J].中国微创外科杂志，2018，18（02）：107-109.
[7]王留江，熊健，罗运成.剑突下切口及侧切口行胸腺瘤切除术治疗胸腺瘤的疗效及安全性比较[J].癌症进展，2020，18（02）：179-181+205.
[8]程少先，徐文禮，艾瑞华，等. 胸腔镜剑突下小切口治疗双侧胸腺瘤的临床效果[J]. 中国当代医药，2018，25（13）：8-12.
[9]郭晶，石建光，胡文涛，励新健.胸腔镜下全胸腺切除治疗早期胸腺瘤的临床疗效分析[J].现代实用医学，2017，29（02）：176-177.
[10]张勇，王哲，张广健，等 . 经剑突下胸腔镜技术在前纵隔肿瘤外科治疗中的应用 [J]. 现代肿瘤医学，2017，25（11）：1731-1733.
[11]王伟，刘大仲，徐昊，等 . 胸腺瘤合并重症肌无力双侧胸腔镜胸腺扩大切除术 [J]. 中华胸心血管外科杂志，2017，33（3）：135-136.
[12]李晓，惠本刚，肖蓉心，姜冠潮，李剑锋，刘军，王俊.胸腔镜治疗胸腺瘤的安全性及中长期疗效分析[J].中国微创外科杂志，2017，17（03）：193-196.
[13]沈明敬，徐忠恒.外科手术为主的胸腺瘤诊治进展[J].中华胸心血管外科杂志，2015，31（5）：317-320.
韩志军，硕士研究生，医师，主要从事肺脏器灌注损伤临床及基础研究
通讯作者：魏立，E-mail：wlixxt@sina.com