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背景与目的
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一。随着宫颈细胞学检查被广泛应用于宫颈癌的筛查及早期诊断,宫颈鳞癌的发病率下降,而腺癌的发病率逐年升高,占宫颈癌的25％以上,并有年轻化的趋势。细胞学诊断中有一类细胞学异常为不能明确意义的不典型腺细胞(AGC),他与许多腺细胞相关性妇科肿瘤或癌前病变相关,但临床上缺乏统一的细胞形态学诊断标准,往往造成诊断及治疗上的困惑。人乳头瘤病毒(HPV)感染是宫颈癌的主要病因,几乎所有宫颈癌的病理样本中均能找到HPV。随着对HPV和宫颈癌关系的深入了解,HPV在宫颈癌筛查中的作用日益受到关注。如何通过细胞学筛查及HPV检测尽早发现宫颈癌前病变,并进行规范化的诊断和治疗以有效的预防宫颈癌的发生,是目前国内外学者关注的热点。
本研究旨在分析研究细胞学AGC患者的年龄、绝经状态、临床症状、病理分型及其与HPV表达情况的相关性,以探讨如何对AGC患者进行更合理有效的筛查处理。
方法
选取2008年10月1日至2009年10月1日期间于首都医科大学附属北京妇产医院自愿接受宫颈细胞学检查,并细胞学诊断包含AGC的患者321例,细胞学为ASCUS患者392例作为对照,共713例。对其临床特征、细胞学诊断类型、HPV检测值、阴道镜检查病理结果进行详尽的统计,用SPSS13.0软件对数据进行统计分析,分析细胞学诊断类型、病理分型、患病率与HPV感染率之间的关系。
结果
1.713例患者中细胞学诊断包括AGC的共321例,AGC患者总的患病率为28.0％(90/321),HPV感染阳性率为40.5％(130/321)。将321例AGC患者按是否合并鳞状细胞异常及异常程度分类,细胞学为单纯AGC组患病率21.6％(30/139),AGC合并ASCUS/LSIL组及AGC合并HSIL/可疑CIS组患病率分别为29.4％(50/170)、83.3％(10/12)。三组的HPV阳性率分别为25.2％(35/139)、48.8％(83/170)、100.096(12/12)。经卡方检验差异有统计学意义；进一步行×列表分割,得出单纯AGC组与AGC合并ASCUS/LSIL组患病率无明显差异,而此两组与AGC合并HSIL/可疑CIS组相比患病率均有显著性差异。三组的HPV阳性率两两比较各组间均有显著差异。按细胞学TBS描述系统对AGC的诊断分类,其中AGC-NOS组患病率23.1％(65/282),AGC-FN组患病率48.6％(18/37),AGC可疑原位癌组患病率50.0％(1/2)。经卡方检验差异有统计学意义。进一步行×列表分割,得出AGC-FN组及AGC可疑原位癌组与AGC-NOS组之间患病率有显著性差异,而AGC-FN组与AGC可疑原位癌组之间患病率无显著性差异。三组HPV阳性率分别为39.3％(111/282)、46.0％(17/37)、50.0％(1/2),经卡方检验,各组间无明显差异。
2.713例患者中HPV阳性466例,其中病理结果为正常或炎症者54.9％(256/466)；CINI/CGINI患者27.3％(127/466)；CINⅡ 12.4％(58/466)；CINⅡ14.3％(20/466)；CC1.1％(5/466)。HPV阴性患者247例,其中病理结果l下常者80.2％(198/247)；CINI/CGINI 19.0％(47/247)；CINⅡ 0.4％(1/247)；无CINⅢ患者；CC0.4％(1/247)。HPV阳性组患病率为45.1％(210/466),其中CINⅡ以上高级别病变占17.8％(83/466)；HPV阴性组患病率为19.8％(49/247),其中高级别病变占0.8％(2/247)。对两组率做卡方检验差异有统计学意义,故HPV阳性患者患病率及高级别病变率均明显较HPV阴性患者高。经趋势性检验P=0.001,HPV阳性率与病变级别之间有明显相关性,随病变级别加重HPV阳性率逐渐升高。
HPV对于单纯AGC组患者阳性病变检出的灵敏度为43.3％；特异度为79.8％；阳性预测值为37.1％；阴性预测值为83.7％。而对于细胞学为单纯ASCUS患者阳性病变检出的灵敏度为91.7％；特异度为18.8％；阳性预测值为46.1％；阴性预测值为75.096。可以看出HPV检测对于AGC组患者的特异度及阴性预测值均较高,而对ASCUS组患者的灵敏度高达91.7％。
3.将AGC患者按年龄段分为三组,<35岁组患病率29.9％(44/147)；高级别病变率8.9％(13/147)；HPV阳性率45.6％(67/147)。≥35-50岁组患病率23.3％(30/129)；高级别病变率7.8％(10/129)；HPV阳性率34.1％(44/129)。≥50岁组患病率35.6％(16/45)；高级别病变率2.2％(1/45)；HPV阳性率42.2％(19/45)。经卡方检验,各组患病率、高级别病变率及HPV阳性率之间无显著性差异。将AGC患者的临床资料进行整理提取出分娩次数、月经状态、是否有阴道炎、不规则阴道出血、性交出血等病史及临床表现,计算各组的患病率。用logistic回归做单因素分析,各组P值均大于0.05,OR值95％可信区间均包含1,所以无统计学意义。分娩次数、月经状态、是否有阴道炎、不规则阴道出血、性交出血病史,均不是AGC患者患病的危险因素。
结论
1.与国内外报道的不到1％的AGC检出率,及超过40％的患病率相比,我院的AGC检出率相对较高3.4％,而患病率相对偏低28.0％。由于AGC的检出率增高造成了有临床意义的病变检出率下降,所以在临床处理上有可能造成一部分病人的过度检查及治疗,增加了患者的心理负担。本研究提示细胞学报告如果出现AGC合并HSIL以上鳞状上皮诊断,或分型为AGC-FN及AGC/CIS,那么患病的可能性极大,需要引起临床医生的高度关注,可能需要对这部分病人进行更详尽的评估并在治疗后加强随访。
2.本研究表明HPV检测对AGC患者阳性病理结果检出的灵敏度低,只有43.3％,而对ASCUS组阳性病理结果检出的灵敏度高达91.7％。所以不能以HPV检测作为AGC患者的分流筛选方法。对于AGC的处理首先应行阴道镜及宫颈管搔刮,若此两项检查均为阴性则根据HPV感染情况决定下一步处理。HPV检测对于AGC患者阳性病理结果检出的灵敏度虽没有.ASCUS高,但特异度高79.8％。阴性预测值达83.7％,特别是在患病率降低的情况下阴性预测值升高,使它变得更加有意义。所以高危型HPV检测在评价.AGC中是一项非常有用的试验。特别在对于AGC-NOS及AGC-FN患者的分流随访中意义更大。
3.年龄分层与AGC患者的患病率之间无明显相关性。分娩次数、月经状态、有无阴道炎、不规则阴道出血、性交出血病史等临床特征,并不是AGC患者患病的危险因素。我们很难从病史资料中便筛选出高危的AGC患者,所以我们应该重视细胞学的每一个AGC诊断。