城镇医疗保险稽核机制实践与探究

• 作 者: 许晓林
• 机 构: 中国人民大学
• 出 处: 中国人民大学
• 发表日期: 2009年期

医疗保险制度是社会保险体系中保障范围最广、保险内容最多及运行机制最为复杂的社会保险项目。医疗保险基金是医疗保险制度运行的基础，基金的“应收尽收”和有效合理的支付是医疗保险制度能否良好运行的关键。从世界各国的实践来看，总体解决方法多为增收节支，医疗保险稽核正是从收入、内控和支付来保障基金安全的强有力武器。　　
中国医疗保险制度运行以来，经过10多年的发展，已经形成社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度框架，形成了费用分担、医疗服务竞争、费用控制以及社会化治理等新的运行机制。医疗保险制度覆盖范围迅速扩大，基金运行良好。但是也存在着医疗保险的逃费，内部监控不严，费用支出难以控制等问题，严重危害医疗保险基金的安全。　　
医疗保险收入的逃避主要由于企业的利润最大化和个人的效用最大化而产生的，主要表现为拒绝参保、少报瞒报缴费基数、少报瞒报参保人数以及提前退休，其关键点是企业。医疗保险费用支付产生的风险是因其特殊的“第三方付费”，其费用控制的关键点是医疗保险双方之外的医疗机构。因此，对企业的保险费征收和医疗机构的基金费用支出是稽核部门进行查处的重点。　　
本文从典型案例中分析稽核部门在查处基金收入和基金支付的违规行为时得出结论：一是违规行为隐蔽性强，参保单位、个人和医疗机构不主动配合；二是稽核部门自身存在着执行强制性差；三是稽核队伍专业知识不强；四是内部控制形同虚设。最后提出改革我国社会保险稽核机制应以法制建设为前提，以稽核队伍建设为基础，确定具体而有效的方法为目标。