论文部分内容阅读
目的
近年来飞秒激光辅助的白内障摘除手术（femtosecondlaser-assistedcataractsurgery,FLACS）在临床上的应用逐渐变得越来越广泛，现有多项研究证实，这一治疗方式具有明确的安全性、精确性，这些特性就可以在很大程度上降低了患者的手术风险。在这一治疗方式的运行过程中，飞秒激光作用于患者的眼内后其瞳孔缩小的发生率较高。而且经过调查与研究可以发现，这一机制与飞秒激光作用于患者的眼内组织会引起房水中前列腺素等细胞因子的释放有关。现有研究表明房水中高浓度的炎症因子是合并有糖尿病患者的白内障术后黄斑水肿加重的显著危险因素，此外术中瞳孔缩小的发生会大大增加手术难度，近年来受到越来越多的关注，如何减少及避免术中瞳孔缩小的发生就成为临床关注的重点，双氯芬酸钠作为非甾体类抗炎药的典型代表在传统白内障超声乳化手术中能有效防止术中瞳孔缩小，抑制白内障术后眼前段炎症反应，并对白内障术后视力低下的主要原因之一黄斑囊样水肿有预防和治疗作用。基于以上我们设计这个前瞻性临床研究，目的是检测合并2型糖尿病的白内障患者行飞秒辅助的白内障手术时术中前列腺素E2（prostaglandinE2，PGE2）、白细胞介素-6（interleukin6，IL-6）、白细胞介素-1β（interleukin1β，IL-1β）、肿瘤坏死因子（tumornecrosisfactorα，TNF-α）及血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）的房水浓度，进一步分析其和术后糖尿病黄斑水肿（diabetesmacularedema，DME）的潜在关系,为飞秒激光辅助的白内障手术适应症选择提供理论依据，指导2型糖尿病患者白内障手术治疗的选择；同时将双氯芬酸钠作为非甾体抗炎药的代表在飞秒激光辅助白内障超声乳化围手术期使用，比较使用后术中瞳孔缩小及术后黄斑中央区厚度的变化情况，评价其在飞秒激光辅助白内障超声乳化手术中对术中瞳孔缩小及术后黄斑水肿的作用。
随着白内障手术技术及人工晶状体（intraocularlens，IOL）设计工艺的提升，患者术后视觉质量已得到极大提升，而减少术后眼部刺激症状成为影响患者满意度的主要问题。白内障术后泪膜及角膜知觉变化是引起术眼刺激症状的主要原因。飞秒激光辅助的白内障摘除手术过程增加的负压吸引及激光操作步骤需与眼表直接接触，因此可能对泪膜及角膜知觉造成潜在影响。我们同时比较飞秒激光辅助的白内障摘除手术和2.2mm同轴微切口白内障超声乳化手术后泪膜及角膜知觉的变化，评估飞秒激光辅助的白内障摘除手术对泪膜及角膜知觉改变的影响。
方法
1.前瞻性对照研究。选择接受飞秒激光辅助的白内障手术的112例(112眼)患者纳入本研究，并按是否合并2型糖尿病分成两组：试验组为糖尿病组61例（61眼），对照组为非糖尿病组51例（51眼）。在飞秒激光步骤完成之后立即收集100μL房水样本。采用酶联免疫吸附方法检测房水样本中前列腺素E2、白细胞介素-6、白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子及血管内皮生长因子的浓度。术前及术后均使用OCT检测所有患者的黄斑中心凹厚度，以术后黄斑中心凹厚度较术前增厚超过30%定义为黄斑水肿。患者术前局部均使用非甾体类抗炎药物。
2．前瞻性、随机对照研究。随机选取年龄相关性白内障患者共96例96只眼,均接受飞秒激光辅助的白内障超声乳化手术治疗，根据围手术期局部用药的种类分为两组:第一组为观察组（51只眼），术前局部使用0.1%双氯芬酸钠滴眼液及喹诺酮类药物，术后加用皮质类固醇类药物；第二组为对照组（45只眼），术前局部使用喹诺酮类药物，术后同样加用皮质类固醇类药物。手术灌注液中不添加肾上腺素。观察指标包括飞秒激光开始前、超声乳化切口穿通前及手术结束时的瞳孔直径，术前及术后1天、7天、1个月的黄斑中心凹厚度。
3．前瞻性队列研究。选取年龄相关性白内障患者53例53眼。根据患者对手术方式的选择分为飞秒激光手术组和同轴微切口手术组，飞秒激光手术组26例26眼，采用飞秒激光辅助的白内障超声乳化手术，同轴微切口手术组27例27眼，采用2.2mm同轴微切口白内障超声乳化手术。分别收集术前及术后7天、1个月、3个月的两组患者术眼角膜上方及中央知觉阈值、非侵入性泪膜破裂时间（non-invasivetearfilmbreak-uptime，NIBUT）、Schirmer试验值及主观干眼感觉评分。
结果
1.糖尿病组房水样本中前列腺素E2浓度为(87.4±12.1)ng／L，白细胞介素-6浓度为(39.7±6.6)ng／L，白细胞介素-1β浓度为(59.2±7.2)ng／L，肿瘤坏死因子浓度(6.3±1.0)ng／L，血管内皮生长因子浓度为(274.1±40.4)ng／L；非糖尿病组房水样本中前列腺素E2浓度为(67.6±9.4)ng／L，白细胞介素-6浓度为(24.8±5.7)ng／L，白细胞介素-1β浓度为(27.1±5.3)ng／L，肿瘤坏死因子浓度(3.1±0.5)ng／L，血管内皮生长因子浓度为(189.7±17.6)ng／L。糖尿病组房水样本中的前列腺素E2、白细胞介素-6、白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子及血管内皮生长因子的浓度均明显高于非糖尿病组（均为P＜0.01）。房水样本中前列腺素E2、白细胞介素-6、白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子及血管内皮生长因子的浓度释放与年龄、性别、激光固定时间及激光作用时间均未发现明显相关性（均为P＞0.05）。糖尿病组术前黄斑中心凹厚度为(142.5±7.6)μm，术后为(166.5±13.6)μm，术前术后无明显差异（P＞0.05）。对照组组术前黄斑中心凹厚度为(139.4±10.2)μm，术后为(156.2±7.0)μm，术前术后也无明显差异（P＞0.05）。
2.结果显示所有观察对象手术中均有瞳孔缩小发生，而且在飞秒激光结束时最为明显，说明飞秒激光对眼内组织的作用是此类手术中引起瞳孔缩小的主要因素。使用双氯芬酸钠的观察组中在三个设定的观察时间点上瞳孔缩小的程度比未使用的对照组有明显的降低，且差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组与对照组的黄斑中心凹厚度在术前、术后1天及术后7天均无显著差异（P＞0.05），在术后1个月有显著性差异（P＜0.05），但并无达到诊断标准的黄斑水肿的发生。
3．两组患者在客观干眼指标角膜上方及中央知觉阈值、NIBUT值先下降后上升变化趋势基本一致，Schirmer值在观察过程中仅同轴微切口组术后出现先下降后上升变化，上述观察指标均在术后3个月恢复至术前水平，在主观干眼评分值随访中，两组术后3个月均出现明显增高，考虑是术后人工泪液使用时长为术后1个月，这种变化考虑是用药调整所致。
结论
1．飞秒激光辅助的白内障手术中糖尿病组患者术中房水中前列腺素E2、白细胞介素-6、白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子及血管内皮生长因子的浓度明显高于对照组，但两组患者的术前术后黄斑中心凹厚度均未发现明显差异，且所有患者中均未出现术后黄斑水肿。
2．在飞秒激光辅助的白内障超声乳化手术中局部使用0.1%双氯芬酸钠能减轻术中瞳孔缩小的程度，但其对术后黄斑水肿的发生未见明显影响。
3.飞秒激光辅助的超声乳化手术对泪膜及角膜知觉影响与2.2mm同轴微切口白内障超声乳化手术相当，且在术后3个月两个组患者的泪膜及角膜知觉客观指标均恢复至术前水平，但主观干眼评分值较术前升高，建议术后患者局部人工泪液的使用延长至术后3个月。
近年来飞秒激光辅助的白内障摘除手术（femtosecondlaser-assistedcataractsurgery,FLACS）在临床上的应用逐渐变得越来越广泛，现有多项研究证实，这一治疗方式具有明确的安全性、精确性，这些特性就可以在很大程度上降低了患者的手术风险。在这一治疗方式的运行过程中，飞秒激光作用于患者的眼内后其瞳孔缩小的发生率较高。而且经过调查与研究可以发现，这一机制与飞秒激光作用于患者的眼内组织会引起房水中前列腺素等细胞因子的释放有关。现有研究表明房水中高浓度的炎症因子是合并有糖尿病患者的白内障术后黄斑水肿加重的显著危险因素，此外术中瞳孔缩小的发生会大大增加手术难度，近年来受到越来越多的关注，如何减少及避免术中瞳孔缩小的发生就成为临床关注的重点，双氯芬酸钠作为非甾体类抗炎药的典型代表在传统白内障超声乳化手术中能有效防止术中瞳孔缩小，抑制白内障术后眼前段炎症反应，并对白内障术后视力低下的主要原因之一黄斑囊样水肿有预防和治疗作用。基于以上我们设计这个前瞻性临床研究，目的是检测合并2型糖尿病的白内障患者行飞秒辅助的白内障手术时术中前列腺素E2（prostaglandinE2，PGE2）、白细胞介素-6（interleukin6，IL-6）、白细胞介素-1β（interleukin1β，IL-1β）、肿瘤坏死因子（tumornecrosisfactorα，TNF-α）及血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）的房水浓度，进一步分析其和术后糖尿病黄斑水肿（diabetesmacularedema，DME）的潜在关系,为飞秒激光辅助的白内障手术适应症选择提供理论依据，指导2型糖尿病患者白内障手术治疗的选择；同时将双氯芬酸钠作为非甾体抗炎药的代表在飞秒激光辅助白内障超声乳化围手术期使用，比较使用后术中瞳孔缩小及术后黄斑中央区厚度的变化情况，评价其在飞秒激光辅助白内障超声乳化手术中对术中瞳孔缩小及术后黄斑水肿的作用。
随着白内障手术技术及人工晶状体（intraocularlens，IOL）设计工艺的提升，患者术后视觉质量已得到极大提升，而减少术后眼部刺激症状成为影响患者满意度的主要问题。白内障术后泪膜及角膜知觉变化是引起术眼刺激症状的主要原因。飞秒激光辅助的白内障摘除手术过程增加的负压吸引及激光操作步骤需与眼表直接接触，因此可能对泪膜及角膜知觉造成潜在影响。我们同时比较飞秒激光辅助的白内障摘除手术和2.2mm同轴微切口白内障超声乳化手术后泪膜及角膜知觉的变化，评估飞秒激光辅助的白内障摘除手术对泪膜及角膜知觉改变的影响。
方法
1.前瞻性对照研究。选择接受飞秒激光辅助的白内障手术的112例(112眼)患者纳入本研究，并按是否合并2型糖尿病分成两组：试验组为糖尿病组61例（61眼），对照组为非糖尿病组51例（51眼）。在飞秒激光步骤完成之后立即收集100μL房水样本。采用酶联免疫吸附方法检测房水样本中前列腺素E2、白细胞介素-6、白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子及血管内皮生长因子的浓度。术前及术后均使用OCT检测所有患者的黄斑中心凹厚度，以术后黄斑中心凹厚度较术前增厚超过30%定义为黄斑水肿。患者术前局部均使用非甾体类抗炎药物。
2．前瞻性、随机对照研究。随机选取年龄相关性白内障患者共96例96只眼,均接受飞秒激光辅助的白内障超声乳化手术治疗，根据围手术期局部用药的种类分为两组:第一组为观察组（51只眼），术前局部使用0.1%双氯芬酸钠滴眼液及喹诺酮类药物，术后加用皮质类固醇类药物；第二组为对照组（45只眼），术前局部使用喹诺酮类药物，术后同样加用皮质类固醇类药物。手术灌注液中不添加肾上腺素。观察指标包括飞秒激光开始前、超声乳化切口穿通前及手术结束时的瞳孔直径，术前及术后1天、7天、1个月的黄斑中心凹厚度。
3．前瞻性队列研究。选取年龄相关性白内障患者53例53眼。根据患者对手术方式的选择分为飞秒激光手术组和同轴微切口手术组，飞秒激光手术组26例26眼，采用飞秒激光辅助的白内障超声乳化手术，同轴微切口手术组27例27眼，采用2.2mm同轴微切口白内障超声乳化手术。分别收集术前及术后7天、1个月、3个月的两组患者术眼角膜上方及中央知觉阈值、非侵入性泪膜破裂时间（non-invasivetearfilmbreak-uptime，NIBUT）、Schirmer试验值及主观干眼感觉评分。
结果
1.糖尿病组房水样本中前列腺素E2浓度为(87.4±12.1)ng／L，白细胞介素-6浓度为(39.7±6.6)ng／L，白细胞介素-1β浓度为(59.2±7.2)ng／L，肿瘤坏死因子浓度(6.3±1.0)ng／L，血管内皮生长因子浓度为(274.1±40.4)ng／L；非糖尿病组房水样本中前列腺素E2浓度为(67.6±9.4)ng／L，白细胞介素-6浓度为(24.8±5.7)ng／L，白细胞介素-1β浓度为(27.1±5.3)ng／L，肿瘤坏死因子浓度(3.1±0.5)ng／L，血管内皮生长因子浓度为(189.7±17.6)ng／L。糖尿病组房水样本中的前列腺素E2、白细胞介素-6、白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子及血管内皮生长因子的浓度均明显高于非糖尿病组（均为P＜0.01）。房水样本中前列腺素E2、白细胞介素-6、白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子及血管内皮生长因子的浓度释放与年龄、性别、激光固定时间及激光作用时间均未发现明显相关性（均为P＞0.05）。糖尿病组术前黄斑中心凹厚度为(142.5±7.6)μm，术后为(166.5±13.6)μm，术前术后无明显差异（P＞0.05）。对照组组术前黄斑中心凹厚度为(139.4±10.2)μm，术后为(156.2±7.0)μm，术前术后也无明显差异（P＞0.05）。
2.结果显示所有观察对象手术中均有瞳孔缩小发生，而且在飞秒激光结束时最为明显，说明飞秒激光对眼内组织的作用是此类手术中引起瞳孔缩小的主要因素。使用双氯芬酸钠的观察组中在三个设定的观察时间点上瞳孔缩小的程度比未使用的对照组有明显的降低，且差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组与对照组的黄斑中心凹厚度在术前、术后1天及术后7天均无显著差异（P＞0.05），在术后1个月有显著性差异（P＜0.05），但并无达到诊断标准的黄斑水肿的发生。
3．两组患者在客观干眼指标角膜上方及中央知觉阈值、NIBUT值先下降后上升变化趋势基本一致，Schirmer值在观察过程中仅同轴微切口组术后出现先下降后上升变化，上述观察指标均在术后3个月恢复至术前水平，在主观干眼评分值随访中，两组术后3个月均出现明显增高，考虑是术后人工泪液使用时长为术后1个月，这种变化考虑是用药调整所致。
结论
1．飞秒激光辅助的白内障手术中糖尿病组患者术中房水中前列腺素E2、白细胞介素-6、白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子及血管内皮生长因子的浓度明显高于对照组，但两组患者的术前术后黄斑中心凹厚度均未发现明显差异，且所有患者中均未出现术后黄斑水肿。
2．在飞秒激光辅助的白内障超声乳化手术中局部使用0.1%双氯芬酸钠能减轻术中瞳孔缩小的程度，但其对术后黄斑水肿的发生未见明显影响。
3.飞秒激光辅助的超声乳化手术对泪膜及角膜知觉影响与2.2mm同轴微切口白内障超声乳化手术相当，且在术后3个月两个组患者的泪膜及角膜知觉客观指标均恢复至术前水平，但主观干眼评分值较术前升高，建议术后患者局部人工泪液的使用延长至术后3个月。