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医疗保险的结算办法是医保基金支付的水龙头，它是基金平衡的命脉。它直接决定了医保基金的健康运行、定点医院的服务提供、老百姓的待遇保障，它又是突出的世界性的医保难题。费用控制的强劲往往伴随着服务的不足，控制的减弱往往伴随着服务的过度，选择科学、合理的结算方式的工作从来就没有停止过。 中国城镇职工医疗保险制度改革自1994年国务院确定的“两江”（镇江、九江）试点开始，到目前的全面推开，已走过十年历程，基本医疗保险的结算办法始终处于不断的探讨、研究和摸索之中。淮安市医保创新性地开展了“病种分值”结算办法的探索，这种办法在拟定的可分配基金的范围内，以病种结算为思路，以病种间的历史消费比例确定分值，不同等级医院分值乘以不同的系数，医院每月就以累计出的总分值与医保管理机构结算，年终根据基金的节余或超支情况进行决算。这种结算方法通过“分值”抽象和模糊了病种与具体费用间的直接对应关系，以求得医疗管理及费用偿付的宏观管理科学性，有效地应对过度医疗、分解住院、推诿病员等不规范行为，这种结算机制形成了医院间的此消彼长的制约关系，从而促进各定点医院间的合理竞争。 作者通过对淮安市医保几年来的运行及结算情况的研究，结合本地实际情况，从实际出发，就此结算办法的含义、思路、分值的来源、总量的测算及其在淮安市的实施背景、运行情况作了介绍，从运作效果等方面进行了详尽的研究和数据分析，通过对这种支付方式的实施效果比较，总结了这种结算办法的优势，提出了这种结算办法是目前极具优势的基本医疗保险的结算办法。从理论角度看，“病种分值”结算办法是医疗保险机构每年确定一个费用支付总额，这一层属于预付制;各医院按服务发生后获得的分值，从医疗保险经办机构得到偿付，这一层又属后付制。这种混合法兼收预付和后付两者优点，兼顾各方利益。与其它办法相比，“病种分值”结算办法既从整体上充分考虑了定点医疗机构的利益，也有利于形成定点医疗机构的自律机制，有利于协调医、患、保矛盾。它将实现医保基金的总量控制、解决医保基金收支平衡的大问题，在适当控制医疗费用的不合理支出的同时，又限制个人负担、保障患者利益。它较好地融合当前的“强化总量、淡化定额”的医保管理思路，象一条保医患三方共存、制约、和谐的生态链，为淮安医保及劳动保障事业、为和谐社会的构建发挥极其重要的作用，同时也提出了相关问题及对策。