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【目的】2017年12月，湖北省武汉市开始推行基本医疗保险按病种付费制度改革。本研究探索评估实施按病种付费支付方式改革对病种医疗质量产生的影响，为完善支付方式改革和病种医疗质量监管提供参考依据。
【方法】本研究以武汉市为例，采用典型抽样的方法，选取武汉市某三级公立医院作为样本医院。(1)通过实地调研，从医院信息系统(Hospital Information System, HIS)中收集2018年1月1日至2019年10月31日期间患者相关信息，包括病案首页、医嘱费用明细、医嘱检验项目、首次病程记录及出院小结等，利用Excel2016建立数据库并进行数据清理。(2)在实地调查法基础上，结合样本医院按病种付费实际开展情况，根据疾病发生率高、治疗方案稳定及数据可获得性等原则，确定研究的代表性病种：①出院主要诊断为白内障、手术操作为白内障摘除伴人工晶体一期置入术的病种(ICD-10诊断编码为：H25/H26；ICD-9-CM-3手术操作编码为：13.71001)；②出院主要诊断为大肠息肉、手术操作为电子肠镜下结肠息肉切除术的病种(ICD-10诊断编码为：K63.5；ICD-9-CM-3手术操作编码为：45.42)；③出院主要诊断为痔、手术操作为直肠粘膜下环切术(PPH)的病种(ICD-10诊断编码为：I84；ICD-9-CM-3手术操作编码为：48.41)。共4566例，其中白内障2333例，大肠息肉1646例，痔587例。(3)使用SPSS25.0和Stata15.0软件进行数理统计分析：①根据不同病种疾病特征，通过Logit模型筛选影响病种医疗质量的混杂因素，拟将患者基本情况、患者健康状况、手术风险等混杂因素纳入匹配；②应用倾向得分匹配方法(propensity score matching, PSM)中的最近邻匹配、半径匹配、核匹配方法和粗糙精准匹配方法(coarsened exact matching, CEM)估计按病种付费对医疗质量影响的净效应；③计数资料进行?2检验，计量资料进行两独立样本t检验。
【结果】采用倾向得分匹配和粗糙精准匹配两种方法来评估按病种付费改革对病种医疗质量产生的影响时，结果保持稳健。现将结果报告如下：
(1)按病种付费改革对过程质量的影响：
对合理用药类指标的影响：①抗菌药物使用天数：PSM结果显示ATT为-0.081，差异无统计学意义(P>0.05)。CEM匹配后，按病种付费组抗菌药物使用天数为3.56±0.04，对照组为4.20±0.07，差异有统计学意义(P<0.05)。②抗菌药物使用前病原学送检率：PSM结果显示ATT为0.003，差异无统计学意义(P>0.05)。CEM匹配后，按病种付费组为1.89%，对照组为9.61%，差异有统计学意义(P<0.05)。③抗菌药物联用率：PSM结果显示ATT=-1.167，差异有统计学意义(P<0.05)。CEM匹配后，按病种付费组为8.14%，对照组为53.67%，差异有统计学意义P<0.05。④住院患者基本药物使用率：PSM结果显示ATT为-0.196，差异有统计学意义(P<0.05)。CEM匹配后，按病种付费组为59.61%，对照组为80.11%，差异有统计学意义(P<0.05)。
对诊断符合符合类指标的影响：术前术后诊断符合率ATT为0.169，差异有统计学意义(P<0.05)。CEM匹配后，按病种付费组为96.70%，对照组为96.10%，差异无统计学意义(P>0.05)。
(2)按病种付费对结果质量的影响：
对重返类指标的影响：31天内非计划重返住院率PSM结果显示ATT=-0.177，差异有统计学意义(P<0.05)。CEM匹配后，按病种付费组为73.23%，对照组为73.86%，差异无统计学意义(P>0.05)。
对医院感染类指标的影响：手术切口甲级愈合率PSM结果显示ATT为0.008，差异在0.1水平上显著统计学意义(P<0.10)。CEM匹配后，按病种付费组为98.53%，对照组为97.90%，差异无统计学意义(P>0.05)。
对医疗费用类指标的影响：总费用、西药费、抗菌药费PSM结果显示ATT分别为-95.561、-424.748、-83.602，总费用和抗菌药费差异无统计学意义(P>0.05)，西药费差异有统计学意义(P<0.05)。CEM匹配后，总费用、西药费、抗菌药费分别降低1198.59、527.58、162.76，差异均有统计学意义(P<0.05)。
对工作效率类指标的影响：平均住院日PSM结果显示ATT为-2.259，差异有统计学意义(P<0.05)。CEM匹配后，按病种付费组为3.44±0.03，对照组为5.68±0.06，差异无统计学意义(P>0.05)。
【结论】(1)按病种付费改革能在一定程度上起到规范医疗行为，提高医疗质量的作用，具体表现为其对术前术后诊断符合率、抗菌药物联合使用情况上产生的积极影响。(2)按病种付费改革能在合理利用医疗资源和减少医院感染上起到积极影响。具体表现为医疗费用和住院日得到控制以及手术切口甲级愈合率的显著提高。(3)但按病种付费改革仍对病种医疗质量产生了一定负面影响。从整体上看，抗菌药物使用疗程和住院患者基本药物使用情况有待改善，提示今后需重点监控合理用药类指标的变化。从不同病种看，大肠息肉病种在切口愈合程度上未得以改善，痔病种在西药费、治愈率和平均住院日上有待进一步改善。(4)基于以上研究结果，本研究提出以下建议：①纳入多种混杂因素设计可调整分组体系，制定动态支付标准；②向按“质量”支付理念转变，平衡成本控制与医疗质量矛盾点；③将绩效考核结果运用于支付方式改革，强化对医疗质量的监管；④进一步推动多元复合式支付方式改革，实现不同功能的互补。
【创新点与不足】本研究创新点在于：(1)研究内容上，以往研究集中于探索新农合按病种付费改革的控费及改革成效，本研究探讨武汉市基本医疗保险按病种付费实施后对病种医疗质量产生的影响，为进一步完善支付方式改革提供参考建议。(2)研究方法上，本研究为保证实验组和对照组更具可比性，在使用PSM控制混杂因素的基础上，结合CEM方法，进一步保证分析结果的稳健性。(3)研究结论上，本研究发现基本医疗保险按病种付费改革能在一定程度上起到规范医疗行为，提高医疗质量的作用，能在医疗资源合理利用和减少医院感染上起到积极影响，但改革仍对病种医疗质量产生了一定负面影响，尤其需重点监控合理用药类指标的变化情况。同时，该研究发现改革对不同病种医疗质量的影响存在差异。
本研究不足之处在于：(1)横截面研究设计的不足。横截面数据在分析因果关系时存在局限性，未来应设计前瞻性研究设计，利用面板数据进一步探索按病种付费与病种医疗质量的内在关系。(2)匹配指标和病种医疗质量评价指标不够全面。本研究所选匹配指标虽根据多个维度挑选，但受限数据可获得性等原因，仍存在未被纳入匹配中的潜在混杂因素，如合并症、并发症等重要因素，在一定程度上可能对研究结果造成影响。此外针对不同病种进行医疗质量评价，应根据其疾病特征和手术操作难度等确定灵敏度更高的评价指标；(3)样本范围有限。本研究仅选取一家医院中的改革组和对照组做同期横向对比研究，样本范围较小，在研究结论的代表性方面存在一定局限性。往后进一步研究时，可纳入未实施按病种付费改革的其他医院作为对照组深入比较分析。(4)本研究缺少对疑难杂症病例的考虑，可能会存在高估医疗质量的情况。
【方法】本研究以武汉市为例，采用典型抽样的方法，选取武汉市某三级公立医院作为样本医院。(1)通过实地调研，从医院信息系统(Hospital Information System, HIS)中收集2018年1月1日至2019年10月31日期间患者相关信息，包括病案首页、医嘱费用明细、医嘱检验项目、首次病程记录及出院小结等，利用Excel2016建立数据库并进行数据清理。(2)在实地调查法基础上，结合样本医院按病种付费实际开展情况，根据疾病发生率高、治疗方案稳定及数据可获得性等原则，确定研究的代表性病种：①出院主要诊断为白内障、手术操作为白内障摘除伴人工晶体一期置入术的病种(ICD-10诊断编码为：H25/H26；ICD-9-CM-3手术操作编码为：13.71001)；②出院主要诊断为大肠息肉、手术操作为电子肠镜下结肠息肉切除术的病种(ICD-10诊断编码为：K63.5；ICD-9-CM-3手术操作编码为：45.42)；③出院主要诊断为痔、手术操作为直肠粘膜下环切术(PPH)的病种(ICD-10诊断编码为：I84；ICD-9-CM-3手术操作编码为：48.41)。共4566例，其中白内障2333例，大肠息肉1646例，痔587例。(3)使用SPSS25.0和Stata15.0软件进行数理统计分析：①根据不同病种疾病特征，通过Logit模型筛选影响病种医疗质量的混杂因素，拟将患者基本情况、患者健康状况、手术风险等混杂因素纳入匹配；②应用倾向得分匹配方法(propensity score matching, PSM)中的最近邻匹配、半径匹配、核匹配方法和粗糙精准匹配方法(coarsened exact matching, CEM)估计按病种付费对医疗质量影响的净效应；③计数资料进行?2检验，计量资料进行两独立样本t检验。
【结果】采用倾向得分匹配和粗糙精准匹配两种方法来评估按病种付费改革对病种医疗质量产生的影响时，结果保持稳健。现将结果报告如下：
(1)按病种付费改革对过程质量的影响：
对合理用药类指标的影响：①抗菌药物使用天数：PSM结果显示ATT为-0.081，差异无统计学意义(P>0.05)。CEM匹配后，按病种付费组抗菌药物使用天数为3.56±0.04，对照组为4.20±0.07，差异有统计学意义(P<0.05)。②抗菌药物使用前病原学送检率：PSM结果显示ATT为0.003，差异无统计学意义(P>0.05)。CEM匹配后，按病种付费组为1.89%，对照组为9.61%，差异有统计学意义(P<0.05)。③抗菌药物联用率：PSM结果显示ATT=-1.167，差异有统计学意义(P<0.05)。CEM匹配后，按病种付费组为8.14%，对照组为53.67%，差异有统计学意义P<0.05。④住院患者基本药物使用率：PSM结果显示ATT为-0.196，差异有统计学意义(P<0.05)。CEM匹配后，按病种付费组为59.61%，对照组为80.11%，差异有统计学意义(P<0.05)。
对诊断符合符合类指标的影响：术前术后诊断符合率ATT为0.169，差异有统计学意义(P<0.05)。CEM匹配后，按病种付费组为96.70%，对照组为96.10%，差异无统计学意义(P>0.05)。
(2)按病种付费对结果质量的影响：
对重返类指标的影响：31天内非计划重返住院率PSM结果显示ATT=-0.177，差异有统计学意义(P<0.05)。CEM匹配后，按病种付费组为73.23%，对照组为73.86%，差异无统计学意义(P>0.05)。
对医院感染类指标的影响：手术切口甲级愈合率PSM结果显示ATT为0.008，差异在0.1水平上显著统计学意义(P<0.10)。CEM匹配后，按病种付费组为98.53%，对照组为97.90%，差异无统计学意义(P>0.05)。
对医疗费用类指标的影响：总费用、西药费、抗菌药费PSM结果显示ATT分别为-95.561、-424.748、-83.602，总费用和抗菌药费差异无统计学意义(P>0.05)，西药费差异有统计学意义(P<0.05)。CEM匹配后，总费用、西药费、抗菌药费分别降低1198.59、527.58、162.76，差异均有统计学意义(P<0.05)。
对工作效率类指标的影响：平均住院日PSM结果显示ATT为-2.259，差异有统计学意义(P<0.05)。CEM匹配后，按病种付费组为3.44±0.03，对照组为5.68±0.06，差异无统计学意义(P>0.05)。
【结论】(1)按病种付费改革能在一定程度上起到规范医疗行为，提高医疗质量的作用，具体表现为其对术前术后诊断符合率、抗菌药物联合使用情况上产生的积极影响。(2)按病种付费改革能在合理利用医疗资源和减少医院感染上起到积极影响。具体表现为医疗费用和住院日得到控制以及手术切口甲级愈合率的显著提高。(3)但按病种付费改革仍对病种医疗质量产生了一定负面影响。从整体上看，抗菌药物使用疗程和住院患者基本药物使用情况有待改善，提示今后需重点监控合理用药类指标的变化。从不同病种看，大肠息肉病种在切口愈合程度上未得以改善，痔病种在西药费、治愈率和平均住院日上有待进一步改善。(4)基于以上研究结果，本研究提出以下建议：①纳入多种混杂因素设计可调整分组体系，制定动态支付标准；②向按“质量”支付理念转变，平衡成本控制与医疗质量矛盾点；③将绩效考核结果运用于支付方式改革，强化对医疗质量的监管；④进一步推动多元复合式支付方式改革，实现不同功能的互补。
【创新点与不足】本研究创新点在于：(1)研究内容上，以往研究集中于探索新农合按病种付费改革的控费及改革成效，本研究探讨武汉市基本医疗保险按病种付费实施后对病种医疗质量产生的影响，为进一步完善支付方式改革提供参考建议。(2)研究方法上，本研究为保证实验组和对照组更具可比性，在使用PSM控制混杂因素的基础上，结合CEM方法，进一步保证分析结果的稳健性。(3)研究结论上，本研究发现基本医疗保险按病种付费改革能在一定程度上起到规范医疗行为，提高医疗质量的作用，能在医疗资源合理利用和减少医院感染上起到积极影响，但改革仍对病种医疗质量产生了一定负面影响，尤其需重点监控合理用药类指标的变化情况。同时，该研究发现改革对不同病种医疗质量的影响存在差异。
本研究不足之处在于：(1)横截面研究设计的不足。横截面数据在分析因果关系时存在局限性，未来应设计前瞻性研究设计，利用面板数据进一步探索按病种付费与病种医疗质量的内在关系。(2)匹配指标和病种医疗质量评价指标不够全面。本研究所选匹配指标虽根据多个维度挑选，但受限数据可获得性等原因，仍存在未被纳入匹配中的潜在混杂因素，如合并症、并发症等重要因素，在一定程度上可能对研究结果造成影响。此外针对不同病种进行医疗质量评价，应根据其疾病特征和手术操作难度等确定灵敏度更高的评价指标；(3)样本范围有限。本研究仅选取一家医院中的改革组和对照组做同期横向对比研究，样本范围较小，在研究结论的代表性方面存在一定局限性。往后进一步研究时，可纳入未实施按病种付费改革的其他医院作为对照组深入比较分析。(4)本研究缺少对疑难杂症病例的考虑，可能会存在高估医疗质量的情况。