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【目的】本研究旨在借助生态位相关理论，从系统的视角研究农村卫生系统中乡镇卫生院的医疗服务能力生态位，并对影响乡镇卫生院医疗服务能力生态位的因素进行分析，为提升农村基层卫生机构能力提供参考，促进分级诊疗制度的落实。
【方法】本研究基于多阶段分层不等概率抽样法，以六个省级行政单位的370个乡镇卫生院为研究对象。本研究在引入生态位理论与文献回顾的基础上，构建乡镇卫生院生态位理论刻画乡镇卫生院与其所处卫生体系中的县级医疗机构的相对能力，并借助生态位态势理论，构建乡镇卫生院医疗服务能力生态位测算指标体系和影响因素模型。本研究通过收集样本县卫生统计报表和基层卫生机构的调查问卷，采用态势理论的生态位计算公式测算2017年乡镇卫生院在县乡村三级体系中的医疗服务能力生态位；Pianka生态位重叠度公式用于测算乡镇卫生院与县级机构的重叠度。采用Lowess拟合探索生态位与重叠度之间的关系，并通过K-means聚类分析将不同生态位的乡镇卫生院进行分型；然后通过文献回顾与生态位理论相结合，选取影响乡镇卫生院医疗服务能力生态位的指标，借助无序多分类的Logistic回归的方法分析各因素对乡镇卫生院生态位型的影响程度与作用方向。
【结果】本研究调查的370家乡镇卫生院中有105家中心卫生院。各省样本乡镇卫生院与其县级医疗机构在医疗服务量、医疗资源、筹资与管理上均存在层级差异。在医疗服务量上，仅河南省乡级机构就诊人次数高于县级机构，各省住院服务以县级机构为主；在医疗资源上，山东省乡级机构相对于县级医疗机构比值最低，卫生技术人员数、床位数、万元以上设备价值数占比分别为23.45%、27.58%和10.74%；在筹资上，各省县级机构80%以上的收入来源于医疗服务，湖北省县级医疗机构的医疗收入占总收入的95%，乡镇卫生院则主要来源于财政补助。各省乡镇卫生院在医疗服务量、医疗资源、筹资与管理上均存在显著性差异(P<0.001)。所有乡镇卫生院平均生态位为0.129，最低为0.021，最高为0.366；各省乡镇卫生院平均生态位存在显著性差异(P<0.001)，其中最低的广东省仅0.089。各乡镇卫生院平均重叠度为0.384，其中最低为0.099，最高为0.766。对乡镇卫生院生态位与重叠度做Lowess拟合发现，随着生态位的升高，重叠度呈现先下降后上升的U型曲线。采用K-means聚类分析将所有样本乡镇卫生院分成高中低三类生态位型乡镇卫生院。乡镇卫生院处于平原地形、开展医联体建设、开展远程医疗服务和机构内设立独立中医科室对乡镇卫生院医疗服务能力生态位有正向影响，而采取全额预算拨款的收支管理则有负向影响(P<0.05)。
【结论】整体上县乡两级医疗机构医疗服务能力存在较大差距，乡镇卫生院整体医疗水平较低。我国不同区域乡镇卫生院间能力差距较大，且在各自所处的农村卫生体系之中所占据的生态位的高低也存在较大差异。处于体系中较高生态位与较低生态位的乡镇卫生院与县级机构间的重叠度都较高，这说明较大的层级竞争会导致系统的结构性摩擦从而导致体系效率下降。乡镇卫生院收支管理方式与所处地理位置通过影响机构内部积极性与层级间竞争来影响其医疗服务能力，适宜的竞争能够促进其医疗服务能力生态位提升。体系内县乡两级的医联体建设与开展远程医疗服务等纵向协作的方式是重新定位乡镇卫生院在体系内位置的重要举措，有助于提升能力较差卫生院、合理优化较强乡镇卫生院与县级机构的协作关系。乡镇卫生院内的中医科室建设，可以合理分配资源平衡中西医科室发展，有助于提升乡镇卫生院在体系的生态位。
【方法】本研究基于多阶段分层不等概率抽样法，以六个省级行政单位的370个乡镇卫生院为研究对象。本研究在引入生态位理论与文献回顾的基础上，构建乡镇卫生院生态位理论刻画乡镇卫生院与其所处卫生体系中的县级医疗机构的相对能力，并借助生态位态势理论，构建乡镇卫生院医疗服务能力生态位测算指标体系和影响因素模型。本研究通过收集样本县卫生统计报表和基层卫生机构的调查问卷，采用态势理论的生态位计算公式测算2017年乡镇卫生院在县乡村三级体系中的医疗服务能力生态位；Pianka生态位重叠度公式用于测算乡镇卫生院与县级机构的重叠度。采用Lowess拟合探索生态位与重叠度之间的关系，并通过K-means聚类分析将不同生态位的乡镇卫生院进行分型；然后通过文献回顾与生态位理论相结合，选取影响乡镇卫生院医疗服务能力生态位的指标，借助无序多分类的Logistic回归的方法分析各因素对乡镇卫生院生态位型的影响程度与作用方向。
【结果】本研究调查的370家乡镇卫生院中有105家中心卫生院。各省样本乡镇卫生院与其县级医疗机构在医疗服务量、医疗资源、筹资与管理上均存在层级差异。在医疗服务量上，仅河南省乡级机构就诊人次数高于县级机构，各省住院服务以县级机构为主；在医疗资源上，山东省乡级机构相对于县级医疗机构比值最低，卫生技术人员数、床位数、万元以上设备价值数占比分别为23.45%、27.58%和10.74%；在筹资上，各省县级机构80%以上的收入来源于医疗服务，湖北省县级医疗机构的医疗收入占总收入的95%，乡镇卫生院则主要来源于财政补助。各省乡镇卫生院在医疗服务量、医疗资源、筹资与管理上均存在显著性差异(P<0.001)。所有乡镇卫生院平均生态位为0.129，最低为0.021，最高为0.366；各省乡镇卫生院平均生态位存在显著性差异(P<0.001)，其中最低的广东省仅0.089。各乡镇卫生院平均重叠度为0.384，其中最低为0.099，最高为0.766。对乡镇卫生院生态位与重叠度做Lowess拟合发现，随着生态位的升高，重叠度呈现先下降后上升的U型曲线。采用K-means聚类分析将所有样本乡镇卫生院分成高中低三类生态位型乡镇卫生院。乡镇卫生院处于平原地形、开展医联体建设、开展远程医疗服务和机构内设立独立中医科室对乡镇卫生院医疗服务能力生态位有正向影响，而采取全额预算拨款的收支管理则有负向影响(P<0.05)。
【结论】整体上县乡两级医疗机构医疗服务能力存在较大差距，乡镇卫生院整体医疗水平较低。我国不同区域乡镇卫生院间能力差距较大，且在各自所处的农村卫生体系之中所占据的生态位的高低也存在较大差异。处于体系中较高生态位与较低生态位的乡镇卫生院与县级机构间的重叠度都较高，这说明较大的层级竞争会导致系统的结构性摩擦从而导致体系效率下降。乡镇卫生院收支管理方式与所处地理位置通过影响机构内部积极性与层级间竞争来影响其医疗服务能力，适宜的竞争能够促进其医疗服务能力生态位提升。体系内县乡两级的医联体建设与开展远程医疗服务等纵向协作的方式是重新定位乡镇卫生院在体系内位置的重要举措，有助于提升能力较差卫生院、合理优化较强乡镇卫生院与县级机构的协作关系。乡镇卫生院内的中医科室建设，可以合理分配资源平衡中西医科室发展，有助于提升乡镇卫生院在体系的生态位。