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目的:小梁切除术是目前最常用的抗青光眼手术方式之一,术后滤过泡的瘢痕化导致的滤过道闭锁是手术失败的最主要原因。因此为提高手术成功率,一些抗增殖药物逐渐应用到手术当中。实践证明丝裂霉素C(mitomycine-C,MMC)可明显提高难治性青光眼小梁切除术的成功率,目前将MMC作为金标准。但是MMC在发挥抗瘢痕作用的同时也产生诸多毒副作用。奥曲肽(octreotide,OCT)是一种生长抑素的类似物,研究发现其对多种细胞的增殖都有抑制作用,且毒副作用小。
本实验在兔小梁切除术中巩膜瓣下应用OCT和/或术前3天点眼,通过观察滤过泡的形态及维持时间,眼压的变化、手术区域组织的增殖情况、增殖细胞的标记指数等,评价其对术后滤过道瘢痕增殖有无抑制作用。并与术中巩膜瓣下应用。MMC作对比以确定其疗效。探讨术前点眼能否作为一种抑制术后瘢痕增殖的给药方式。通过术后眼前后节检查以及电生理仪器检查与术前比较测定OCT的安全性。
方法:
1.筛选健康无眼疾的新西兰大白兔40只,常规饲养一周。
2.术前常规测量并记录每只兔子的眼压。
3.术前常规测量并记录每只兔子的眼电生理。
3.1.做闪光视觉诱发电位(flash visual evoked potential,F-VEP)检查,记录P2波的潜伏期。
3.2.做全视野视网膜电流图(full-field electroretinogram,FERG)检查,记录暗视视杆反应(Rod-R)和暗视混合反应(Max-R)的b波振幅。
4.将40只兔子随机分成A、B、C、D、E5组各组均由同一术者行双眼标准小梁切除术。
4.1.A组作为空白对照组:仅行标准小梁切除术。
4.2.B组作为标准对照组:术中将0.2mg/ml MMC的棉片放于巩膜瓣下5分钟,然后用100ml生理盐水充分冲洗。
4.3.C组作为实验I组:术中将0.1mg/ml的OCT的棉片放于巩膜瓣下5分钟,然后用100ml生理盐水充分冲洗。
4.4.D组作为实验Ⅱ组:术前3天0.1mg/ml的OCT点眼,每日四次。同时术中将0.1mg/ml的OCT的棉片放于巩膜瓣下5分钟,然后用100ml生理盐水充分冲洗。
4.5.E组作为实验Ⅲ组:术前3天0.1mg/ml的OCT点眼,每日四次。
5.术后3、7、14、28天时分别观察每组兔子眼前节及眼底情况、电生理的变化。观察并记录各组眼压及滤过泡形态及维持时间。
6.术后3、7、14、28天每组随机处死两只兔,摘除眼球,取手术区全层眼球壁固定、石蜡包埋,制成切片。做HE染色,光镜下观察滤过道开放、炎症反应和细胞增殖情况;经Masson三色染色,观察滤过道新生胶原纤维生成情况;做增殖细胞核抗原(proliferative cell nucleus antigen PCNA)染色,光镜下计数滤过道内标记细胞与细胞总数的百分比,即标记指数,从而评价滤过道内细胞的增殖程度。
结果:
1.裂隙灯检查:A、B、C、D、E各组结膜均愈合良好;角膜荧光素染色大部分眼都有不均匀着色,但各组例数差异无统计学意义,均无角膜水肿;前房均无出血、渗出,无浅前房出现。无白内障的发生。后四组功能性滤过泡的维持时间明显比A组延长差异有统计学意义(P＜0.05)。
2.眼底镜检查;各组均无视网膜或脉络膜脱离出现。
3.眼电生理检查:视神经以及视网膜均未发现明显毒性反应。
4.眼压检查:各组术后眼压平均值均较术前降低,术后3天时明显降低,术后7-14天时略有升高,术后28天时再次降低。各组术前与术后各时间点眼压值差异有统计学意义(P＜0.05);术后3天与术后14天差异有统计学意义(P＜0.05),术后14与术后28天差异有统计学意义(P＜0.05)。其余各时间点之间差异无统计学意义(P＞0.05)。五组之间差异无统计学意义(P＞0.05)(见图1及表2)。
5.病理组织学改变
5.1.HE染色(Fig.2-21):
术后除第3天,各组增殖均不明显外,其余各时间点B、C、D、E四组术后瘢痕的增殖均较A组减轻。滤过泡和滤过道也更明显。术后7天时除B组外各组结膜下及滤过道内均出现纤维组织的大量增生,较疏松,内充满大量的成纤维细胞,滤过道内增殖程度:A＞E＞C＞D＞B组。术后14天时各组增生的纤维组织变得较致密,A组滤过道闭锁,滤过道内增殖程度:A＞E=B=C＞D组。术后28天时A组滤过泡及滤过道均以闭锁。其余各组滤过泡腔隙存在,滤过道残留多个小腔隙。滤过道内增殖程度:A＞E＞C=B＞D组。
5.2.Masson三色染色(Fig.22-31)
术后3天时各组胶原纤维增生均不明显。7天时除B组外各组胶原纤维增生均较明显,均较为纤细、疏松。成纤维细胞较多。于14天时B、E组有中量的胶原纤维生成,而其余各组滤过道区域均为粗大的胶原纤维,与滤过道周围原有胶原纤维融合。28天时各组滤过道区域均为粗大的胶原纤维,与滤过道周围原有胶原纤维融合。各组的增殖程度与HE染色结果一致。
5.3.PCNA染色(Fig.32-40)
术后各个时间点细胞的标记指数(见表6),术后7天时A组高于B、C、D、E三组,差异有统计学意义(P＜0.005),B、C、D、E四组之间差异无统计学意义(P＞0.005)。术后14天时A、B组高于C、D、E三组,差异有统计学意义(P＜0.005),A、B两组之间以及C、D、E三组之间差异无统计学意义(]P＞0.005)。术后28天时,A、B、C、D、E五组之间差异无统计学意义(P＞0.05)。
结论:
1.OCT巩膜瓣下应用或术前3天局部点眼,能有效抑制手术区域瘢痕的增殖。
2.OCT巩膜瓣下应用抗瘢痕增殖远期效果优于术前3天局部点眼用药。
3.巩膜瓣下应用联合术前3天局部点眼抗增殖作用明显增强。
4.浓度为0.1mg/ml的OCT与浓度为0.2mg/ml MMC抗增殖效果相近。
5.OCT局部点眼及巩膜瓣下应用无明显毒副作用。