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不同的卫生筹资模式对医疗成本和健康产出有着很大的影响。尽管缺乏严格的基础研究,但从国际经验中我们可以看到以政府为主体的卫生筹资模式产生的宏观效率最高。英国的国民卫生保健体系(NHS)以政府卫生筹资为主,与其他OECD国家相比,成本低而效率较高,在整体卫生投入和产出上要优于不是以政府筹资为主的其他国家;美国的军人医疗系统也以政府筹资为主,效率产出也要优于美国国内其他卫生筹资模式;发展中国家泰国、印度的政府卫生筹资有针对性的投入在基层卫生机构上,满足了弱势群体和贫困人群的基本卫生服务需求,得到了较高的社会满意度。 相比发达国家,我国在政府卫生投入上存在不足,卫生总费用的结构不尽合理;此外,政府卫生投入存在的“重医轻防”、农村卫生投入不足、地区间卫生投入差距明显、“利富弃贫”、公共卫生支出不足等结构上的问题也制约了有限的政府卫生投入所能发挥的作用;并且,政府间卫生事权与财权不一致,财政上收中央而事权下放地方,中央与地方政府的卫生筹资职责不明确,而在我国作为提供医疗服务主体的公立医院所能获得的财政补助收入长期处于低水平,也是政府职责缺位的表现。 我国政府卫生投入不足导致公立医院的公益性淡化,市场化发展致使医护人员的激励制度扭曲,供方诱导患者需求,费用出现不合理增长,人民群众“因病致贫、因病返贫”;投入结构的不合理导致有限的政府卫生资源无法投入到最需要的地方,资源配置难保公平,包括农民在内的穷人难以获得基本的卫生服务保障;分税制改革之后,财政权力逐层上收,政府层级越高,财政收入也越高,中央和省两级政府集中了绝大部分的财政收入,而财政能力不足的县和乡两级政府则肩负地方卫生支出的主要职责,财权与事权不一致也导致了部分地方政府加速卸掉卫生投入这块包袱,也进一步加剧了人民群众的看病难、看病贵问题。 借鉴外国经验和根据我国实际,尤其是广东省和广州市政府卫生投入的实际情况,笔者对我国政府卫生筹资存在的问题提出以下对策建议:首先是强化政府卫生筹资,扩充资金来源,具体包括增加政府的卫生预算、增加对垄断企业和有害产品的税收以及强化间接卫生投入机制;其次要优化投入结构,改进卫生投入的公平和效率,包括投入重点向公共卫生转移、强化农村卫生投入、缩小地区间政府卫生支出的差距、提高基层卫生机构中政府投入的比例以及增加卫生事业费的投入力度;再者是调整投入体制,合理划分政府间卫生支出事权,包括取消不适用于贫困地区的分级自筹机制、政府财力应与事权相对应、提高中央的卫生筹资比例以及将卫生事业发展指标引入政绩评价和官员问责体系;然后是改革、健全政府对公立医院的财政补助;最后是加强支出管理,确保政府资金投入的安全、有效,具体包括建立健全政府卫生支出监管机制和积极开展项目评价制度。