论文部分内容阅读
研究目的: 第一部分:测量重度脊柱畸形截骨端椎体和椎管的三维短缩距离并分析其临床重要性和神经风险。 第二部分:评估重度脊柱畸形截骨端错位及其对脊髓神经功能的影响。 第三部分:测量重度脊柱侧凸的影像学参数并观察其对外科医生截骨方案选择的影响。 第四部分:验证重度脊柱畸形中Ⅳ级截骨可以获得与Ⅴ级截骨相似的矫形效果但并发症率发生更低的假设。 第五部分:研究重度脊柱侧凸中将脊髓神经功能分型和畸形成角率相结合是否可进一步将矫形中的风险进行细化评估。 研究内容: 第一部分:对52例在2013年6月至2015年6月入院的重度僵硬脊柱侧凸患者的临床资料进行回顾性分析。术前脊髓神经功能分型A型31例，B型10例，C型11例。截骨类型包括9例扩大PSO和43例PVCR。术中均采用了多模式神经监测。术前、后的CT用以重建的全脊柱的三维模型。对截骨端凸侧和凹侧脊柱以及椎管短缩距离进行测量和分析。 第二部分:对2013年1月至2015年6月入院的重度僵硬脊柱侧凸并接受后路三柱截骨治疗患者的临床资料进行了回顾性分析。根据我们的脊髓功能分型系统，有41例A型、13例B型和15例C型的患者。患者的薄层CT数据用于三维重建全脊柱模型，并对截骨断端错位的情况进行三维评估和分析其对脊髓神经功能的影响。 第三部分:60例因重度僵硬脊柱畸形入院并在脊柱胸段接受三柱截骨治疗的患者根据截骨级别分为4组。对包括最大侧弯角、最大后凸角、畸形成角率（最大Cobb角除以组成其的椎体数）、顶椎旋转角、冠状面及矢状面平衡等参数进行了测量和对比。同时，对影像学参数与截骨级别之间的关联进行了分析，并分析围手术期和远期并发症。 第四部分:45例重度僵硬脊柱侧凸并接受了胸段的三椎截骨手术的患者根据接受的截骨手术级别分为两组（Ⅳ级截骨组和Ⅴ级截骨组），对临床和影像学参数进行收集、测量和分析。 第五部分:对2007年1月至2015年10月入院的重度僵硬脊柱侧凸并接受后路三柱截骨治疗患者的临床资料进行了回顾性分析。根据我们的脊髓神经功能分型系统(SCFC)，术前的脊髓神经功能分为A、B、C三型。对冠状面、矢状面和总的畸形成角率(DAR)进行了计算。对术中诱发电位变化的情况和术后神经功能进一步受损的情况以SCFC、DAR或二者的结合为分类依据进行分析。 研究结果: 第一部分:在三维模型上测得的脊柱短缩距离(SCSD)(27.8mm)显著小于术中对应测得值（32.8mm）(P＜0.05)，然而，二者在统计学上密切相关(r-0.82)。椎管中央短缩距离(CCSD)显著小于凸侧SCSD(P＜0.05)。采用前柱支撑的患者脊柱凸侧SCSD和椎管的CCSD均显著小于截骨后骨对骨闭合的患者(P＜0.05)。 第二部分:脊柱截骨断端总移位(GT)在所有患者中的发生率为62.3％。在放置前柱支撑和无前柱支撑的患者中GT发生率的差别无统计学意义。术中截骨和矫形阶段的诱发电位(EP)变化发生率显著高于相应的术后神经功能进一步转差的发生率。GT大于等于Ⅱ度的患者EP改变发生率是GT小于Ⅱ度的患者的两倍，GT为Ⅲ度的患者EP改变的发生率是GT小于Ⅲ度的患者的三倍。截骨断端错位程度与脊柱短缩距离和畸形矫正率之间无线性关系。 第三部分:总的侧弯Cobb角从术前的129.1°(90-174°)矫正至术后的56.4°(14-100°)，总的后凸Cobb角从术前的124.3°(64-180°)矫正至术后的54.3°(11-95°)。随着截骨级别的增加，术前的平均后凸角从104.5°增加至151.8°，平均矢状面DAR(S-DAR)从16.4°增加至24.9°。术前最大Cobb角(P=0.001)、S-DAR(P=0.045)和冠状面DAR(C-DAR)(P=0.033)的组间差异有统计学意义。术前的最大后凸角与截骨级别间呈正相关关系(r=0.454，P＜0.001)。S-DAR和截骨级别间呈正相关关系(r=0.322，P=0.012)。 第四部分:本组患者中14例接受了4级截骨，31例接受了5级截骨。两组的脊柱短缩距离相似。两组间术后和最近一次随访的影像学参数无显著统计学差异。术后随访结果表明，4级截骨组的局部后凸矫正率更高，但与5级截骨组相比差异无统计学意义。5级截骨组的手术时间和出血量似乎高于4级截骨组，但二者间差异无统计学意义。两组间围手术期并发症发生率相当。 第五部分:总计纳入研究84例患者，脊髓功能A型48例、B型11例、C型25例。新发神经功能受损(ND)率从A组到C组显著增加（P=0.000），同时随着S-DAR增加ND在B组和C组患者中呈指数级增加，但A组中无此现象。同时，ND在中和高S-DAR组随着SCFC的加重呈指数级增加，便低S-DAR组中无此现象。在A组患者中ND在3个内全部恢复，但在B组和C组中大多数患者在6个月内恢复。 研究结论: 第一部分:在重度脊柱畸形矫形中，凸侧椎体短缩距离不能代表椎管中央短缩距离。如果患者选择合适，因为椎管中央短缩距离明显小于椎体凸侧短缩距离，脊柱短缩截骨端对端闭合截骨端是一种可选的手术方案。 第二部分:重度脊柱侧凸截骨断端错位的增加将会增加术中神经风险的发生率，小于Ⅱ度的错位相对安全。后路三柱截骨端对端闭合截骨端不会增加截骨断端错位的发生率。术中精准地监测EP改变并及时调整可有效地减少术后新发神经功能受损(NF)的发生率。 第三部分:术前的最大后凸角和S-DAR可能会影响外科医生选择截骨级别。这一发现可能会丰富术前选择截骨级别的理论基础并对术前谈话有帮助。 第四部分:重度脊柱侧凸矫形4级截骨和5级截骨的临床效果相当。这将为治疗重度脊柱侧凸时降低截骨级别提供理论依据。 第五部分:在重度脊柱侧凸截骨手术中发生于A型SCFC患者的神经功能受损通常更容易恢复，甚至在S-DAR很高的患者中也是如此。B型SCFC合并有大于20°的S-DAR以及C型SCFC的患者术中和术后神经风险更高。将通过SCFC进行的脊髓功能评估和通过S-DAR进行的脊柱畸形形态学评估二者结合可以更好地对重度脊柱畸形矫形术中和术后的神经风险进行细化分析。