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【摘要】就骨科手术部位感染的现状、危险因素和防控策略进行综述，为减少手术部位感染的发生，减轻病人的痛苦，提高手术质量提供参考。
【关键词】骨科 手术部位感染 相关因素 防控措施
临床骨科主要研究骨骼肌肉系统的生理、病理，并运用手术、药物、物理等方法保持和发展骨骼肌肉系统的正常形态和正常功能。骨科手术治疗骨科病的患者越来越多，骨科手术的成功与否与临床工作的各个环节有密切联系[1]。骨科患者多为手术患者，手术时间相对较长，术中多伴有辅助检查，故骨科患者手术切口感染在医院感染发病率中占有重要地位。骨科手术一般为开放性伤口，容易发生切口感染[2]。而且骨科患者术后卧床时间长，年老体弱及急诊手术患者较多，骨组织血液供给较差，一旦发生手术切口感染，轻者伤口愈合延迟，重者可形成骨髓炎等。
1 骨科手术部位感染的现状、定义及分类
1.1 骨科手术部位感染的现状 骨科手术部位感染占医院手术感染14%～16%，位于医院手术感染的前三位。
1.2 骨科手术部位感染的定义 手术+微生物繁殖+炎症反应。
1.3 骨科手术部位感染的分类
1.3.1 表浅切口感染 仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。
1.3.2 深部切口感染 无植入物手术后30天内，有植入物(如钢板螺钉、人工关节等)术后1年内，与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。
2 感染的相关因素
2.1 手术时间 一些手术难度大，手术时间长，加之手术本身的侵入性操作对患者组织造成损伤，致使患者抵抗力下降[3]。手术时间长，切口暴露时间越长，创面的细菌滋生率增加，导致切口感染率增加，这是引起切口感染的重要因素。
2.2 手术部位 有关文献报道，腰髋部手术切口深，侵袭性操作多，手术难度大，手术持续时间长，切口长时间暴露且牵拉操作多，损伤了人体免疫屏障。
2.3 患者年龄 老年患者往往由于各器官组织功能退化，机体免疫系统功能降低，抵抗力和自身恢复能力差，易发生切口感染。
2.4 卧床时间 长时间卧床可致使机体肌力降低，血液循环变慢，身体功能恢复慢。
2.5 营养状况 患者术前营养不良，低蛋白、贫血等除直接影响切口愈合外，还可使感染率增加[4]。营养不良可致体重下降、血清蛋白过低，总淋巴细胞计数下降从而导致手术部位感染，肥胖患者脂肪颗粒多，局部组织血供差，药物到达局部组织的浓度低，也易导致手术部位感染。
2.6 吸烟 吸烟对手术部位感染存在着间接或直接的作用，虽然发生率比较少，然而吸烟对伤口发生感染的危险性应引起注意，应改掉手术前吸烟的不良习惯[5]。最好让病人手术前30天开始戒烟，可有效降低病人术后感染。
3 防控措施
3.1 病区管理措施 骨科病区人员多且复杂，容易引起交叉感染。因此在护理过程中加强对病区的管理，规范合理的安排床位，将无菌手术患者与感染手术患者分开。严格控制探视人员，尽量避免查房时间、换药时间同家属探视时间重叠，换药前对空气进行紫外线消毒并保证换药包灭菌质量，避免换药时细菌沉降于伤口引起感染。
3.2 心理护理 骨科手术感染往往会给患者带来严重的心理负担，心理护理应始终贯彻治疗过程。护士应主动与患者进行沟通，安抚患者，向患者说明病情，及时消除患者焦虑、悲观、恐惧等心理，增加患者战胜病魔的信心使患者积极配合治疗和护理。
3.3营养支持 患者的全身状况与手术切口感染的发生率有着密切关系，手术后患者的全身状况将对手术切口的愈合起着不可估量的作用[6]。骨折患者卧床时间长，特别是年老体弱患者，常伴有骨质疏松，应及时并积极加强营养支持，多食含钙丰富的食物，如牛奶、鱼类等，同时多进食高蛋白、高维生素饮食及水果等，既保证营养，又能预防便秘，必要时可输血，输注白蛋白，甚至给予静脉营养支持，以纠正患者营养状况，增强机体抵抗力，促进手术切口的早日愈合。
3.4 宣教措施 医务人员是葡萄球菌的主要微生物源[7]。因此医务人员本身应该增强自身的医院感染知识，加强感染学习教育，定期请专家讲解院内感染知识，强化无菌操作观念。同时医护人员还应加强对患者及其家属的教育，使患者尽量避免接触感染源。提高自我防范意识。
3.5 手术的护理
3.5.1 手术人员的准备（1）在手术前不能进行换药操作；（2）进入手术室前宜修剪指甲，除去各类手部饰品，女性工作人员不能化妆和涂指甲油；进入手术室应戴好口罩，将口、鼻完全盖住，必要时手术者应戴护目镜。戴好帽子或头罩，将头发或头面部完全罩住。换好手术室专用拖鞋或穿专用鞋套；（3）外科刷手、穿手术衣和戴无菌手套应严格执行无菌技术操作规程；（4）患有疖肿、湿疹等皮肤病，感冒等呼吸道疾病或肠道中有危险性细菌（如耐药的葡萄球菌、化脓性链球菌等）的工作人员，在未治愈前均不应进行手术操作。
3.5.2控制人员的流动 加强对术中人员和环境的管理、保证手术间的空气清洁度，防止因空气流动加快增加手术野的空气沉降率。严格控制手术间的人数，限制参观人员，术中尽量减少室内人员的数量和出入次数；医护人员密切配合，合理安排工作程序，减少无效的走动。决不允许从感染手术间走到洁净手术间。
3.5.3 手术中的预防控制措施(1)做好手术室环境、工作人员、药品和器械的管理。(2)手术时所用手术器械应严格灭菌，手术区域皮肤应严格消毒，可粘贴无菌薄膜防止细菌进入手术切口[8]。(3)操作精细，彻底清创，严密止血，不留死腔，尽量减少坏死组织和切口中异物；感染和污染伤口，术毕用盐水或抗生素溶液反复冲洗。(4)尽量缩短手术时间。手术时间越长，伤口感染的可能性越大。(5)手套出现破损时应立即更换；处理感染或污染部位后必须更换手套。
3.6 做好术后观察与护理 由于骨科手术的特殊性，骨折端髓腔内出血无法止血，术后易出现血肿，因此，术后充分引流，减少血肿是非常必要的，术后前3天应密切监测生命体征，观察伤口渗血、渗液情况，发现异常要及时通知医生，对伤口留有负压吸引管的患者，应注意保持引流管的通畅，避免造成深部积血，引起伤口感染，在护理过程中，应注意固定好引流管;保持床铺清洁干燥，用消毒的无折纱布垫于伤口下，伤口有渗血、渗液时，不待湿透及时更换，注意防止大小便污染伤口敷料;术后遵医嘱使用抗生素，是预防手术切口感染的重要措施。
综上所述，骨科无菌手术切口感染的原因是多方面的，既有患者因素又有医源性因素，因此必须在控制基础疾病、提高患者自身免疫力的前提下，加强手术室管理，提高医护人员对感染的重视程度，严格无菌操作，执行正确的消毒、灭菌措施，改善手术室空气质量，确保手术器械、敷料的灭菌效果，缩短待手术时间和手术时间。手术室各级护理人员必须有严格的慎独精神，踏实的工作态度，认真执行有关制度和操作流程，要有人人参与管理的意识，共同做好手术室各项手术配合工作。
【参考文献】
1 李巍.浅谈骨科手术切口的感染与预防[J].中外医疗,2011,31(4):183.
2谢张黄.骨科手术切口感染潜在因素及预防措施[J].中国消毒学杂志,2009,26(4):457-458.
3惠子怡.骨科无菌手术术后切口感染的护理[J].全科护理,2010,R(3):629.
4杨雪英，陈华，郑慧琼，等.148例腹部手术切口感染调查及对策.中华医院感染学杂志，2005,15(8):886-887.
5乎默，手术部位感染.(2009-11-10)，http://bbs.humtngdao.com/rchiver/?tid-74313.html
6余钦仙，黄丽萍，林碧霞.浅谈降低骨科手术切口感染护理对策.福建医药杂志,2001,23(5):188-189.
7刘元香.骨科手术切口感染的预防性护理[J].中国现代药物应用,2009,3(20):176-177.
8吴在德，安洪，等.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008:7-11.
【关键词】骨科 手术部位感染 相关因素 防控措施
临床骨科主要研究骨骼肌肉系统的生理、病理，并运用手术、药物、物理等方法保持和发展骨骼肌肉系统的正常形态和正常功能。骨科手术治疗骨科病的患者越来越多，骨科手术的成功与否与临床工作的各个环节有密切联系[1]。骨科患者多为手术患者，手术时间相对较长，术中多伴有辅助检查，故骨科患者手术切口感染在医院感染发病率中占有重要地位。骨科手术一般为开放性伤口，容易发生切口感染[2]。而且骨科患者术后卧床时间长，年老体弱及急诊手术患者较多，骨组织血液供给较差，一旦发生手术切口感染，轻者伤口愈合延迟，重者可形成骨髓炎等。
1 骨科手术部位感染的现状、定义及分类
1.1 骨科手术部位感染的现状 骨科手术部位感染占医院手术感染14%～16%，位于医院手术感染的前三位。
1.2 骨科手术部位感染的定义 手术+微生物繁殖+炎症反应。
1.3 骨科手术部位感染的分类
1.3.1 表浅切口感染 仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。
1.3.2 深部切口感染 无植入物手术后30天内，有植入物(如钢板螺钉、人工关节等)术后1年内，与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。
2 感染的相关因素
2.1 手术时间 一些手术难度大，手术时间长，加之手术本身的侵入性操作对患者组织造成损伤，致使患者抵抗力下降[3]。手术时间长，切口暴露时间越长，创面的细菌滋生率增加，导致切口感染率增加，这是引起切口感染的重要因素。
2.2 手术部位 有关文献报道，腰髋部手术切口深，侵袭性操作多，手术难度大，手术持续时间长，切口长时间暴露且牵拉操作多，损伤了人体免疫屏障。
2.3 患者年龄 老年患者往往由于各器官组织功能退化，机体免疫系统功能降低，抵抗力和自身恢复能力差，易发生切口感染。
2.4 卧床时间 长时间卧床可致使机体肌力降低，血液循环变慢，身体功能恢复慢。
2.5 营养状况 患者术前营养不良，低蛋白、贫血等除直接影响切口愈合外，还可使感染率增加[4]。营养不良可致体重下降、血清蛋白过低，总淋巴细胞计数下降从而导致手术部位感染，肥胖患者脂肪颗粒多，局部组织血供差，药物到达局部组织的浓度低，也易导致手术部位感染。
2.6 吸烟 吸烟对手术部位感染存在着间接或直接的作用，虽然发生率比较少，然而吸烟对伤口发生感染的危险性应引起注意，应改掉手术前吸烟的不良习惯[5]。最好让病人手术前30天开始戒烟，可有效降低病人术后感染。
3 防控措施
3.1 病区管理措施 骨科病区人员多且复杂，容易引起交叉感染。因此在护理过程中加强对病区的管理，规范合理的安排床位，将无菌手术患者与感染手术患者分开。严格控制探视人员，尽量避免查房时间、换药时间同家属探视时间重叠，换药前对空气进行紫外线消毒并保证换药包灭菌质量，避免换药时细菌沉降于伤口引起感染。
3.2 心理护理 骨科手术感染往往会给患者带来严重的心理负担，心理护理应始终贯彻治疗过程。护士应主动与患者进行沟通，安抚患者，向患者说明病情，及时消除患者焦虑、悲观、恐惧等心理，增加患者战胜病魔的信心使患者积极配合治疗和护理。
3.3营养支持 患者的全身状况与手术切口感染的发生率有着密切关系，手术后患者的全身状况将对手术切口的愈合起着不可估量的作用[6]。骨折患者卧床时间长，特别是年老体弱患者，常伴有骨质疏松，应及时并积极加强营养支持，多食含钙丰富的食物，如牛奶、鱼类等，同时多进食高蛋白、高维生素饮食及水果等，既保证营养，又能预防便秘，必要时可输血，输注白蛋白，甚至给予静脉营养支持，以纠正患者营养状况，增强机体抵抗力，促进手术切口的早日愈合。
3.4 宣教措施 医务人员是葡萄球菌的主要微生物源[7]。因此医务人员本身应该增强自身的医院感染知识，加强感染学习教育，定期请专家讲解院内感染知识，强化无菌操作观念。同时医护人员还应加强对患者及其家属的教育，使患者尽量避免接触感染源。提高自我防范意识。
3.5 手术的护理
3.5.1 手术人员的准备（1）在手术前不能进行换药操作；（2）进入手术室前宜修剪指甲，除去各类手部饰品，女性工作人员不能化妆和涂指甲油；进入手术室应戴好口罩，将口、鼻完全盖住，必要时手术者应戴护目镜。戴好帽子或头罩，将头发或头面部完全罩住。换好手术室专用拖鞋或穿专用鞋套；（3）外科刷手、穿手术衣和戴无菌手套应严格执行无菌技术操作规程；（4）患有疖肿、湿疹等皮肤病，感冒等呼吸道疾病或肠道中有危险性细菌（如耐药的葡萄球菌、化脓性链球菌等）的工作人员，在未治愈前均不应进行手术操作。
3.5.2控制人员的流动 加强对术中人员和环境的管理、保证手术间的空气清洁度，防止因空气流动加快增加手术野的空气沉降率。严格控制手术间的人数，限制参观人员，术中尽量减少室内人员的数量和出入次数；医护人员密切配合，合理安排工作程序，减少无效的走动。决不允许从感染手术间走到洁净手术间。
3.5.3 手术中的预防控制措施(1)做好手术室环境、工作人员、药品和器械的管理。(2)手术时所用手术器械应严格灭菌，手术区域皮肤应严格消毒，可粘贴无菌薄膜防止细菌进入手术切口[8]。(3)操作精细，彻底清创，严密止血，不留死腔，尽量减少坏死组织和切口中异物；感染和污染伤口，术毕用盐水或抗生素溶液反复冲洗。(4)尽量缩短手术时间。手术时间越长，伤口感染的可能性越大。(5)手套出现破损时应立即更换；处理感染或污染部位后必须更换手套。
3.6 做好术后观察与护理 由于骨科手术的特殊性，骨折端髓腔内出血无法止血，术后易出现血肿，因此，术后充分引流，减少血肿是非常必要的，术后前3天应密切监测生命体征，观察伤口渗血、渗液情况，发现异常要及时通知医生，对伤口留有负压吸引管的患者，应注意保持引流管的通畅，避免造成深部积血，引起伤口感染，在护理过程中，应注意固定好引流管;保持床铺清洁干燥，用消毒的无折纱布垫于伤口下，伤口有渗血、渗液时，不待湿透及时更换，注意防止大小便污染伤口敷料;术后遵医嘱使用抗生素，是预防手术切口感染的重要措施。
综上所述，骨科无菌手术切口感染的原因是多方面的，既有患者因素又有医源性因素，因此必须在控制基础疾病、提高患者自身免疫力的前提下，加强手术室管理，提高医护人员对感染的重视程度，严格无菌操作，执行正确的消毒、灭菌措施，改善手术室空气质量，确保手术器械、敷料的灭菌效果，缩短待手术时间和手术时间。手术室各级护理人员必须有严格的慎独精神，踏实的工作态度，认真执行有关制度和操作流程，要有人人参与管理的意识，共同做好手术室各项手术配合工作。
【参考文献】
1 李巍.浅谈骨科手术切口的感染与预防[J].中外医疗,2011,31(4):183.
2谢张黄.骨科手术切口感染潜在因素及预防措施[J].中国消毒学杂志,2009,26(4):457-458.
3惠子怡.骨科无菌手术术后切口感染的护理[J].全科护理,2010,R(3):629.
4杨雪英，陈华，郑慧琼，等.148例腹部手术切口感染调查及对策.中华医院感染学杂志，2005,15(8):886-887.
5乎默，手术部位感染.(2009-11-10)，http://bbs.humtngdao.com/rchiver/?tid-74313.html
6余钦仙，黄丽萍，林碧霞.浅谈降低骨科手术切口感染护理对策.福建医药杂志,2001,23(5):188-189.
7刘元香.骨科手术切口感染的预防性护理[J].中国现代药物应用,2009,3(20):176-177.
8吴在德，安洪，等.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008:7-11.